医科大学精品课件:乳腺癌.ppt
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- 医科大学 精品 课件 乳腺癌
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1、乳腺癌 Breast cancer,肖祥胜 中山大学肿瘤防治中心乳腺科 电话13660859269,关爱女性、呵护乳房、拯救生命、留住美丽、,主要内容,流行病学 病因 解剖与生理 临床表现 病理 诊断与鉴别诊断 分期 治疗 预后,流行病学(了解),乳腺癌是妇女最常见恶性肿瘤之一,在许多国家的发病率高居女性癌瘤的首位,也是女性癌死亡的主要原因,严重威胁着妇女的健康和生命。西方国家,大约每10名妇女中就有一人在其一生中会发生乳腺癌,且发病率呈逐年上升趋势。 地区差异 北欧、北美洲为乳腺癌高发区,南欧、南美洲为中发区,亚洲、非洲为低发区。 我国虽属低发区,但大、中城市(特别是沿海城市53/10万)的
2、发病率比农村40/10万及内陆地区高且逐年递升。,流行病学,年龄差异 以中年者居多, 30岁内少见,20岁以内者则罕见,2005-2009美国乳腺癌发病率30-34岁女性26.5/10万,45-49上升到188.4/10万,70-74岁为419/10万。 在我国, 据中山大学肿瘤医院6263例资料分析,患者年龄为17-90岁,中位年龄47岁。按5岁年龄段计算,45-49岁的患者最多(25.2),次为40-44岁(15.8)和59-54岁(15.6)。,流行病学,性别差异 本病患者主要为女性,男性乳腺癌仅占乳腺癌的0.6%-1%左右。,流行病学,流行病学 病因 解剖与生理 临床表现 病理 诊断与
3、鉴别诊断 分期 治疗 预后,病因,家族史与乳腺癌相关基因 1.家族史:一级亲属患乳腺癌的妇女发生乳腺癌的概率较无家族史的高2-3倍。 2.乳腺癌相关基因 57 BRCA1,染色体17,常染色体显性遗传 BRCA2, 染色体13 发生这两个基因突变者,发生乳腺癌的 概率超过80%。,病因,生殖方面 月经初潮年龄小(小于12岁)、绝经晚(大于50岁)和月经周期短是患乳腺癌的高危因素,另认为终身不婚或未育者、首次生育年龄大于30岁和生育后未行哺乳者发病率较高。 乳腺本身疾患 乳腺重度不典型增生,导管内乳头状瘤,发生乳腺癌风险较大。如果一侧乳腺已患癌,对侧乳腺发生乳腺癌的危险性增加3-4倍。 既往用药
4、方面 绝经后联合应用雌激素及孕激素治疗,小幅增加乳腺癌风险。有报道长期服用利血平、甲基多巴、三环类止疼药等会导致催乳素水平升高,对乳腺有致癌的危险。,病因,电离辐射 乳腺为对电离辐射较敏感的组织,过多地暴露于射线者患癌机会较大。 营养饮食 许多病例对照研究认为脂肪和高能量饮食与乳腺癌的发生呈正相关,且有资料表明50岁以后肥胖者患乳癌的机会增大。有报道,饮酒可引起体内雌激素升高,每日饮酒3次以上的妇女乳腺癌的危险性增加50-70。另有研究认为高纤维素、鱼类蛋白、维生素D、维生素A和高黄豆蛋白饮食可降低乳腺癌的发生。,主要内容,流行病学 病因 解剖与生理 临床表现 病理 诊断与鉴别诊断 分期 治疗
5、 预后,应用解剖(熟悉),外形与范围 上界位于第23、下界位于67肋,内界为胸骨旁线,外界为腋前线,偶达腋中线。有时乳腺外上极可延伸至腋窝,形成腋尾部,又称“腋突”。,应用解剖,乳腺结构 乳腺中心为乳头,周围环形的乳晕。乳晕有多个突起的乳晕腺。乳腺由1520个乳腺小叶构成,每一个小叶为一个乳管系统。每个乳管系统都从乳头开始呈放射状排列。乳管系统分为乳窦、乳管壶腹、大导管、中导管、小导管、末端导管和腺泡等部分。,应用解剖,与乳腺有关的筋膜 乳腺组织位于皮下浅筋膜的浅层与深层之间,(浅筋膜是位于真皮和深筋膜之间的脂肪膜性结构,含脂肪组织及纤维组织)浅筋膜的纤维组织伸向乳腺组织内形成条索状的小叶间隙
6、,与胸肌筋膜和皮肤相连,将乳腺固定在胸部的皮下组织中。这些结缔组织,称为乳腺悬韧带Coopers ligament。 当乳腺癌侵犯乳腺悬韧带时,会使该韧带收缩,相应皮肤出现凹陷,临床上称为“酒窝征” 。,应用解剖,与乳腺有关的筋膜 乳腺的后方为皮下浅筋膜的深层,在胸大肌筋膜前方呈疏松结构,称为乳腺后间隙,故乳腺可在胸大肌表面自由推动。如果肿瘤侵犯了胸大肌筋膜或胸大肌,其活动就会减弱或与之固定。,应用解剖,血液供应 乳腺的血液供应主要来自腋动脉的分支、内乳动脉的第1-4肋间穿支和第3-7肋间动脉穿支。腋动脉分支中从内到外有胸最上动脉、胸肩峰动脉和胸外侧动脉。在胸外侧动脉稍外有一稍大的肩胛下动脉。
7、,应用解剖,血液供应 静脉回流可分为浅、深两组。浅静脉位于皮下,血液注入内乳静脉或颈浅静脉。深静脉与上述同名动脉伴行,分别注入腋静脉、内乳静脉和肋间静脉再到奇静脉或半奇静脉。 肋间静脉与椎静脉丛相交通。椎静脉丛无静脉瓣且压力低,是沟通上下腔静脉的重要途径。乳腺癌细胞可经肋间静脉注入椎静脉系,并可在注入腔静脉前流入股骨上段、盆骨、椎骨、肩胛骨、颅骨等处且可能形成转移灶。临床称其肋间-椎静脉系转移。,应用解剖,淋巴回流 乳腺实质的淋巴管起自乳腺小叶周围毛细淋巴管网,沿输乳管向乳头聚集,注入乳晕下淋巴管丛。并在此与乳腺皮肤乳头乳晕下的淋巴管相交通。若其回流受阻,则可注入对侧的乳腺、腋窝、腹壁及膈下淋
8、巴管等处。 乳晕下淋巴管丛进一步形成集合淋巴管,汇合成较粗的输入淋巴管进入区域淋巴结。外侧及中央注入 腋窝淋巴结75% 。内侧部分注入内乳淋巴结20%-25% 。,应用解剖,淋巴结 与乳腺相关的淋巴结主要包括腋窝淋巴结、胸肌间淋巴结(Rotter淋巴结)、胸骨旁淋巴结(内乳淋巴结)、锁骨上淋巴结。 在解剖学上腋窝淋巴结分为5群:前群、外侧群、后群、中央群、尖群。 为决定病理解剖与转移程度,1955年Berg分为3组(3水平),腋下组、腋中组、腋上组。,应用解剖,有关神经 乳腺由2-6肋间神经及颈丛3-4支支配。 与乳腺癌手术有关的神经: 胸外侧神经约在胸小肌内侧缘处跨腋静脉前方下行进入胸大肌深
9、面。 胸内侧神经约在胸外侧神经外1cm处,不跨腋静脉进入胸小肌和胸大肌。 胸长神经紧贴胸壁下行,支配前据肌。 胸背神经与肩胛下血管伴行,支配肩胛下肌、大圆肌。,生理功能,乳腺的基本生理功能是分泌乳汁,哺乳婴儿。另一为女性重要的第二性征之一,是重要的性征器官。乳腺为多激素的靶器官,其发育、泌乳等功能只接受内分泌系统和大脑皮质的间接控制。 乳腺小管的发育和增生主要依赖促性腺激素和雌激素,而腺小叶则赖于适当比例的孕激素、雌激素和催乳素的共同作用下才能充分发育。,主要内容,流行病学 病因 解剖与生理 临床表现 病理 诊断与鉴别诊断 分期 治疗 预后,临床表现(掌握),肿块 皮肤改变 乳头改变 区域淋巴
10、结肿大 远处转移的症状,临床表现,1.肿块 乳腺无痛性肿块是乳腺癌最常见的首发症状,。肿块位于外上象限者居多(约50%,),一般为单个病灶,质较硬,边界不清,表面不光滑,无压痛,活动度差(晚期尚可完全固定在胸壁上)。肿块有逐渐增大倾向,在数月内常有较明显的增大。,临床表现,2.皮肤改变 1)酒窝征:当肿瘤侵及乳腺悬韧带时,该韧带缩短导致皮肤内陷而呈“酒窝征”。 2)橘皮样改变:当皮下淋巴管被癌细胞阻塞时,因淋巴回流障碍导致皮肤水肿、但毛囊处的皮肤和皮下组织紧密相连,离毛囊远的皮肤浮肿较高,毛囊处的皮肤浮肿较低,毛囊形成小凹陷,乳腺皮肤出现像橘子皮样的外观,临床上称为“橘皮征。 。,临床表现,3
11、)皮肤结节:当进入皮下淋巴管内的癌细胞独自形成转移结节时,在原发灶周围可见分散的多个结节,临床称其“卫星征”。 4)皮肤受侵、溃烂:肿瘤侵犯皮肤时,可呈红色或暗红色样变。当肿瘤继续增大时,局部可缺血、溃烂成菜花样改变,这时被称为“菜花征”。,临床表现,5) 炎症样改变: 当癌细胞播撒到皮下淋巴管网时,导致癌性淋巴管炎,表现为整个乳腺皮肤充血、红肿,局部皮温高,酷似炎症,但疼痛发热症状不明显。临床称为“炎性乳腺癌”,我们可称其为“炎症征”。此类型常见于妊娠 、哺乳期的乳腺癌。,3.乳头改变 1)乳头回缩、偏歪:多为肿瘤侵犯乳头下方组织所致。 2)乳头溢液(多为溢血):常为大导管内乳头状癌或肿瘤侵
12、及大导管所至。 3)湿疹样变:为表现特殊的湿疹样癌(Pagets病)的特有表现。临床可见乳晕、乳头糜烂、结痂、渗液、脱屑,酷似湿疹。,临床表现,4.区域淋巴结肿大 同侧腋窝淋巴结肿大可为单个或多个,早期活动,其后可相互融合或与周围组织粘连。随着病情发展,同侧锁骨上淋巴结也会相继肿大。 值得注意的是,有极少数乳腺癌患者仅表现为腋窝淋巴结肿大而摸不到乳腺肿块,我们称之为隐匿性乳腺癌。,临床表现,5.远处转移的症状 晚期乳腺癌可扩散至全身组织或器官,常见转移的部位为骨、肺、胸膜、肝、脑。,转移途径,局部浸润 乳腺癌大部分起源于腺管上皮细胞。肿瘤首先在管内蔓延,其后浸润管壁并向四周浸润生长,前方可侵犯
13、皮肤,后方可侵及胸肌乃至胸壁。 区域淋巴结转移 腋窝淋巴结是乳腺癌最常转移的部位。我国资料显示:近60%的乳腺癌患者在初诊时有腋窝淋巴结转移。病期越晚,癌细胞分化越差,转移率越高。肿瘤位于内侧且腋窝淋巴结阳性内乳淋巴结转移率为50%,腋阴性内转移率15%, 进一步转移到锁骨上淋巴结。 血道转移 癌细胞可经淋巴道最后进入血道,也可直接侵入血管(经腔静脉或肋间-椎静脉系)而出现血行播散。尸检资料表明,最常转移的部位为骨、肺、胸膜、肝、脑和肾上腺等。,主要内容,流行病学 病因 解剖与生理 临床表现 病理 诊断与鉴别诊断 分期 治疗 预后,病理(熟悉),2003年世界卫生组织颁布的乳腺癌分类标准 1.
14、非浸润性癌( Noninvasive Carcinoma ) 1)导管内癌、2)小叶原位癌,3)导管内乳头状癌,4)囊内乳头状癌。 2.微小浸润性癌(Microinvasive) 浸润基底膜1 mm 3.浸润性癌(Invasive Carcinoma ) 浸润性小叶癌、浸润性导管癌、小管癌,浸润性筛状癌、髓样癌,粘液癌、神经内分泌癌、浸润性乳头状癌、浸润性微乳头状癌、大汗腺癌、伴化生的癌、皮脂癌、炎性乳癌4.乳头Paget病 导管内癌累及终末导管,乳头出现湿疹样改变,生物学特征 ER:雌激素受体 PR:孕激素受体 HER-2:人类表皮生长因子受体 Ki-67,乳腺癌的分子分型 1.ER +和或
15、PR +,her-2 -,Ki-67小于14% LuminaA 2.ER +和或PR +,her-2 -,Ki-67 大于14% LuminaB ER +和或PR +,her-2 +, LuminaB 3. ER -和或PR -,her-2 +, Her-2过表达 4.ER -PR -,her-2 -, 三阴型,主要内容,流行病学 病因 解剖与生理 临床表现 病理 诊断与鉴别诊断 分期 治疗 预后,诊断(掌握),1.询问病史 2.体格检查 3.辅助检查,诊断,1.询问病史: 月经情况、 婚育、 哺乳情况、 既往乳腺疾患、 癌瘤家族史、 甲状腺功能情况及妇科疾病等。 现病史中尤其要注意肿块发生时
16、间、生长速度、与月经的关系等。,2.体格检查 全身体格检查和乳腺检查 乳腺视诊 观察双侧乳腺大小、对称性,注意是否有肿物隆起或皮肤的病理改变(如皮肤凹陷、潮红、水肿、溃烂、卫星结节等)。注意双侧乳头是否对称,是否有回缩、偏歪、糜烂等病理变化。 乳腺触诊 一般采用卧位,也可坐卧相结合。检查时将四指并拢,用指尖和指腹按逆时针或顺时针方向轻柔触诊,禁忌抓捏乳腺。然后轻轻挤压乳晕、乳头处,看是否有乳头溢液。,如果发现有肿块,必须详细检查并记录其具体位置、肿块大小、硬度、边界情况、表面情况、活动度、压痛等。检查肿块与胸壁是否有粘连时,应令患者患侧上肢叉腰,使胸大肌收缩。如果肿块与皮肤或胸壁有粘连、活动受
17、限制者,癌的可能性甚大。 如果有乳头溢液,要描述溢液的颜色,并涂片做细胞学检查。 取坐位检查区域淋巴结,检查右腋窝时,用右手托起患者的右肘部,用左指尖对腋窝循序全面触诊。左侧反之。最后检查锁骨上淋巴结。,诊断,3.辅助检查: 1)乳腺照片检查:(钼靶照片)乳腺照片的优点是能将临床上难以摸及或虽能摸及但不甚典型的肿物成像,又能发现无肿块而仅有微小钙化点的乳腺病变,既可供诊断分析又可作为随诊依据。诊断符合率约80%。,诊断,2)超声检查:高频探头和彩色多普勒检查不仅能很好地判断肿块为囊性或实性,同时又能了解其血液供应和周围组织的情况,能为诊断提供很好的依据。,诊断,3)乳腺磁共振成像(MRI)检查
18、 : 由于乳腺肿瘤存在异常的微血管密度(micro vascular density ,MVD), 应用造影剂的乳腺MRI在早期乳腺癌的诊断方面具更高的敏感性和特异性。但该项检查价格昂贵,难于普及而仅为对微小肿块鉴别诊断时的一种选择。,诊断,4)乳管内视镜: 诊断乳管内微小病变,诊断,5)细针抽吸细胞学检查:此法简便、安全,准确率达90%以上。大宗资料表明,针吸穿刺不影响乳腺癌的治疗效果。 6)空芯针穿刺组织学检查:本项检查既有细针抽吸细胞学诊断法的简便和安全的优点,又具有切除活检、组织学诊断的准确性及可作相关免疫组化检查。本项检查在临床广泛应用,尤对作新辅助化疗者最为适用。 7)真空辅助穿刺
19、旋切活检,诊断,8)活体组织检查: 活检方式可为切除活检或切取活检,但一般都作切除活检。有条件的医院可作术中快速冰冻切片检查。无此条件者对可手术乳腺癌不宜做肿物切取活检术,以免肿瘤医源性扩散。对晚期有溃破的病例作钳取活检即可。 9)实验室检查: 目前尚无乳腺癌特异性标记物。 癌胚抗原(CEA)的阳性率为20%-70%不等; 单克隆抗体CA15-3的阳性率为33%-60%,均可供临床诊断和随诊参考。,鉴别诊断(掌握),1.乳腺纤维瘤 2.乳腺囊性增生病 3.大导管内乳腺状瘤 4.积乳囊肿 5.乳腺结核,1.乳腺纤维腺瘤: 好发于青年妇女,18-25岁最为常见。本病病史长,发展慢。肿块为圆形、椭圆
20、形,质中,表面光滑,活动良好。 2.乳腺囊性增生病: 多见于中年妇女且常与月经有关。月经前数天开始有肿痛感,来潮后胀痛消失且肿物缩小。检查见腺体粗厚或呈条索状或砂粒状,有些可摸及有囊性感的肿块(腺管内分泌物致腺管扩张所致)。,3.大导管内乳头状肿瘤:中年妇女多见。主要表现为乳头溢液(以暗红色最常见),此乃为肿瘤合并炎性感染渗血所致。细心轻按乳晕区或稍为外围,有时可摸及肿物,但大多数肿物并不具体。当按压病变时可见相应的乳管开口溢液。 4)积乳囊肿:常见哺乳后期或断奶后多年的妇女。目前认为乳管梗塞为起病的基础。梗塞原因可为炎症也可为先天性乳腺结构不良。临床表现为乳腺圆形肿块,质中。针吸可见乳汁样液
21、。 5)乳腺结核病:中年妇女多见。肿块增大缓慢,似慢性炎症表现。部分病人可同时有腋窝淋巴结和肺部结核。确诊有赖于病理。,主要内容,流行病学 病因 解剖与生理 临床表现 病理 诊断与鉴别诊断 分期 治疗 预后,分期(熟悉),目前应用国际抗癌联盟的TNM分期法(2010年版)。 临床cTNM分类 1.T原发肿瘤 TX原发肿瘤无法评估(如已切除) T0无原发肿瘤的证据 Tis原位癌。包括导管内癌,小叶原位癌,无肿块的乳头Pagets病(伴有肿块的Pagets病根据肿瘤大小分类),分期,T1肿瘤最大径2cm T1mic:微小浸润0.1cm T1a:最大径0.1cm,但0.5cm T1b:最大径0.5c
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