中国消化不良－FD指南.ppt

1、中国消化不良的诊治指南 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组,定 义,消化不良（dyspepsia）指一组表现为上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感的征候群，可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等 消化不良症状的产生与胃肠疾病有关，也可由胰、胆、肝脏疾病等引起 根据病因分为器质性消化不良和功能性消化不良 FD患者的症状源于上腹部，生化学及内镜等检查无异常发现，其临床表现难以用器质性疾病解释,胃肠动力学组 . 中华消化杂志，2007；27（12）：832,消化不良的流行病学,广东城镇居民患病率为18.9% 美国社区居民的患病率为25% 女性患病率高于男性 经检查后多为功能性消化不良 消化不良为主诉的

2、患者占普通内科门诊的11.05%、占消化专科门诊的52.85%,消化不良的病因与病理生理,器质性消化不良（OD） 消化系统的良恶性疾病 消化系统以外的疾病 某些药物 功能性消化不良（FD）,胃肠动力学组 . 中华消化杂志，2007；27（12）：832,FD的发病机制,运动功能障碍 内脏高敏感性 胃酸分泌 幽门螺杆菌感染 精神心理因素,消化不良的诊断,对消化不良及相关症状的评估 相关检查 胃功能检查 FD的罗马III标准,对消化不良及相关症状的评估,餐后饱胀：食物长时间存留于胃内引起的不适感 早饱感：指进食少许食物即感胃部饱满，不能继续进餐 上腹痛：位于胸骨剑突下与脐水平以上、两侧锁骨中线之间

3、区域的疼痛 上腹烧灼感：局部的灼热感，与烧心不同，烧心是指胸骨后的烧灼样疼痛或不适,罗马标准确认了FD特异性症状,对胃十二指肠区域特异性更高,Drossman et al. Degnon Assoc. 2000 Drossman et al. Degnon Assoc. 2006,早饱,上腹痛,餐后饱胀感,上腹部烧灼感,恶心,嗳气,腹胀,呕吐,腹胀,肠易激综合征/功能性腹胀,呕吐 / 胃轻瘫,罗马标准： 消化不良症状,罗马标准： 4项特异性消化不良症状， 4项非特异性消化不良症状,早饱,上腹痛,餐后饱胀感,上腹部烧灼感,恶心,嗳气,腹胀,呕吐,对消化不良及相关症状的评估,消化不良症状及其程度和

4、频度 症状与进餐、体位、排便的关系，有无夜间出现症状 症状与进食量有无改变，有无体重下降及营养状况 患者的进食行为、心理状态以及是否影响生活质量 有无重叠症状，如烧心、反酸、腹泻或便秘等 引起消化不良的可能病因，注意有无警报征象,相关检查,建议将胃镜检查作为消化不良诊断的主要手段 其他检查：肝肾功能、血糖、腹部超声、肿瘤标志物 必要时行腹部CT扫描 对经验性治疗或常规治疗无效的FD患者可进行Hp检查 对怀疑胃肠外疾病引起的消化不良者选择相应的检查,胃功能检查,对症状严重或对常规治疗效果不明显的FD患者 对其动力与感知功能进行评估，指导调整治疗方案 胃电图、胃排空、胃容纳功能及感知功能检查,FD

5、的罗马诊断标准,病程至少6个月，近3个月满足诊断标准 下列至少1项 餐后饱胀不适 早饱 上腹痛 上腹烧灼感 同时无器质性原因可查（包括内镜检查）,Tack J, et al. Gastroenterology 2006;130:1466-79,FD餐后不适综合征,正常饮食下出现餐后饱胀不适 由于早饱而不能进常规量饮食 患者可具备： 上腹胀气或餐后恶心或大量嗳气 上腹疼痛综合征,每周发作数次,Tack J, et al. Gastroenterology 2006;130:1466-79,FD上腹痛综合征,同时具备： 每周至少1次中度上腹痛或烧灼感 疼痛间歇发作 不向胸部或腹部其他部位放射 排气

6、或排便后不能缓解 不符合胆囊及肝胰壶腹扩约肌功能障碍标准 患者可具备： 疼痛为烧灼样，但不是胸骨后 疼痛可在餐后诱发或减轻，但空腹时亦可发生 可同时具备餐后不适综合征,Tack J, et al. Gastroenterology 2006;130:1466-79,消化不良的治疗,消化不良目的：迅速缓解症状，提高患者生活质量，去除诱因，恢复正常生理功能，预防复发 OD的治疗主要是针对原发病 FD的治疗策略依据可能存在的病理生理学异常进行整体调节，选择个体化的治疗方案,胃肠动力学组 . 中华消化杂志，2007；27（12）：832,一般处理,帮助患者认识、理解病情 指导其改善生活方式、调整饮食结

7、构和习惯 去除与症状相关的因素 提高患者应对症状的能力,胃肠动力学组 . 中华消化杂志，2007；27（12）：832,经验性治疗,40岁以下、无警报征象、无明显精神心理障碍的患者 与进餐相关的消化不良可首选促动力剂或合用抑酸剂 与进餐非相关的消化不良选用抑酸剂或合用促动力剂 经验治疗时间一般为2-4周,胃肠动力学组 . 中华消化杂志，2007；27（12）：832,抗酸剂,抗酸剂可减轻症状 疗效不及抑酸剂 铝碳酸镁能吸附胆汁，对伴有胆汁反流患者可选用,胃肠动力学组 . 中华消化杂志，2007；27（12）：832,抑酸剂,用于非进餐相关消化不良中以上腹痛、烧灼感为主要症状者 2受体拮抗剂(H

8、2RA)和质子泵抑制剂（PPI） H2RA可有效治疗FD，小剂量PPI能有效治疗FD,胃肠动力学组 . 中华消化杂志，2007；27（12）：832,促动力剂,明显改善与进餐相关的上腹部症状 如上腹饱胀、早饱 多巴胺受体拮抗剂 甲氧氯普胺、多潘立酮、依托必利 5-HT4受体激动剂 莫沙必利 红霉素,胃肠动力学组 . 中华消化杂志，2007；27（12）：832,助消化药,消化酶和微生态制剂可作为治疗消化不良的辅助用药 复方消化酶、益生菌制剂可改善与进餐相关的腹胀、食欲不振,胃肠动力学组 . 中华消化杂志，2007；27（12）：832,根除Hp治疗,根除Hp可使部分FD患者的症状得到长期改善

9、Hp感染的FD患者应用抑酸、促动力剂无效时给予根除治疗 向患者充分解释根除治疗的利弊、征得患者同意后,胃肠动力学组 . 中华消化杂志，2007；27（12）：832,精神心理治疗,荟萃分析表明抗焦虑、抑郁药对FD有一定疗效 抑酸和促动力治疗无效、有明显精神心理障碍的患者可选择抗抑郁药 行为治疗、认知治疗及心理干预等可能对这类患者也有益 精神心理治疗可以缓解症状，提高患者的生活质量,胃肠动力学组 . 中华消化杂志，2007；27（12）：832,FD药物疗效的荟萃分析,Saad RJ, Chey WD Aliment Pharmacol Ther 2006,RCT 随机对照研究 TCA 三环抗抑

10、郁药,促动力药物的作用机制,中枢神经,消化道神经丛, 鸦片受体 鸦片受体,曲美布丁 （舒立启能）, 鸦片受体刺激作用 鸦片受体拮抗作用,乙酰胆碱,乙酰胆碱受体,血清素5-HT4 受体,莫沙比利,血清素5-HT4 受体刺激,多巴胺D2受体,胃复安 吗叮啉,多巴胺D2受体拮抗 胆碱脂酶抑制,胃肠道平滑肌,胆碱脂酶,伊托比利,多巴胺D2受体拮抗剂,阻断多巴胺D2受体作用,125,给予清醒犬十二指肠内灌注多巴胺及1、 3、10 mg/kg 盐酸伊托必利后 胃动力指数的改变。可见给予伊托必利3、10 mg/kg后MI明显增高,：vs 多巴胺前, p0.01; * : vs 单用多巴胺， p0.05,抑制

11、胆碱酯酶作用,给予盐酸依托比利后乙酰胆碱对豚鼠离体胃肌束的收缩作用增强,* 、* ：vs 单用乙酰胆碱 p0.01 和 p0.05,促进胃排空作用,随机、双盲、交叉试验 FD病人口服伊托必利 50 mg 或安慰剂，30分钟后给予含对乙酰氨基酚的试验餐并测定血浆对乙酰氨基酚浓度 对乙酰氨基酚不被胃吸收，而在十二指肠迅速吸收，血浆对乙酰氨基酚的水平可以反映胃排空速度 安慰剂治疗组中11/15个病人有排空延迟 在服用盐酸伊托必利后血浆平均对乙酰氨基酚浓度迅速升高，尤以在安慰剂治疗有排空延迟的病人为明显 可见胃排空功能显著改善,血浆对乙酰氨基酚浓度,ug/ml,* ：vs 安慰剂 p0.05,增强结肠

12、收缩作用,伊托必利/西沙比利/莫沙比利对豚鼠游离结肠收缩作用的影响： 伊托必利具有增强近端和远端结肠的收缩作用，而西沙比利和莫沙比利则对收缩具有抑制作用,Tsubouchi T et al. J Pharmacol & Experiment Theraputics 2003,肠腔内压力,加速结肠转运作用,Tsubouchi T et al. J Pharmacol & Experiment Theraputics 2003,伊托必利/西沙比利/莫沙比利对兔结肠转运时间的影响： 伊托必利具有加速结肠转运作用，而西沙比利则无该作用，莫沙比利反而有延迟结肠转运作用,*：vs 安慰剂 p0.05 *：

13、vs 安慰剂 p0.01,镇吐作用,动物试验表明，口服为力苏可以 降低呕吐发作频率减少 延长呕吐间隔时间 作用呈剂量依赖性 西沙比利在治疗剂量时无镇吐作用,理想的FGIDs治疗药物的药理学特性,作用部位的高选择性减少副作用 病理生理环节的复合受体作用由于FGIDs的多因素性，作用于不同病理生理环节的药物较单一受体药物具有更好的疗效和安全性 药代动力学优势 不透过血脑屏障 更少的食物/药物相互作用，尤其是肝脏药物代谢酶CYP2D6/CYP3A4/CYP2C19 安全性,Camiller M et al . Gastroenterology 2006,为力苏 不经CYP450代谢,FMO （黄素单

14、加氧酶）,CYP 2D6,CYP 3A4,甲氧氯普胺,多潘立酮,西沙比利,莫沙必利,伊托必利,CYP450,CYP 3A4,CYP 3A4,药物,代谢酶,Desta Z et al. Drug Metabolism and Disposition. 2000 Desta Z et al. Drug Metabolism and Disposition. 2002,药物间相互作用小,为力苏 vs 其他促动力药物,作用,甲氧氯普胺,多潘立酮,西沙比利,莫沙必利,为力苏,作用模式,多巴胺D2受体拮抗剂,非选择性5- HT4受体激动剂,外周多巴胺受体拮抗剂,5-HT4受体 激动剂,多巴胺D2受体和胆碱

15、酯酶的双重拮抗作用,安全性,CNS副作用,泌乳素作用,心脏副作用,心脏副作用,安全性、耐受性好,适用范围,中枢或GI疾病引起的各种恶心呕吐,恶心、上消化道疾病-GERD, FD,下消化道疾病, IBS, 便秘,GERD, NUD,FD, GERD, 糖尿病性胃轻瘫,镇吐作用,O,O,P,P,P,消化不良,报警症状 心理因素,与进餐关系,餐前有症状 餐后加重,动力/酸相关,促动力+抑酸,检查 进一步检查,进餐减轻,与进餐无关,进餐出现,酸相关,动力相关,促动力,抑酸,相应 治疗,有,无,OD,FD,无效,如经验治疗效果不佳,经验性治疗 24周,胃肠动力学组 . 中华消化杂志，2007；27（12）：832,谢谢,