医科大学精品课件：胃癌.ppt

1、胃 癌 (Gastric Cancer),中山大学肿瘤防治中心 胃胰科,2020/4/6,XXX,01,流行病学,02,03,解剖学,病因学,04,05,病理学,临床表现,06,07,诊断与分期,治 疗,08,预 后,目 录,Incidence: 5th,Worldwide Statistics,GLOBOCAN2014. http:/globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx,流行病学,Worldwide Statistics,GLOBOCAN2014. http:/globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets

2、_population.aspx,流行病学,Mortality: 3rd,流行病学,Chinese population,Incidence 2nd Mortality 3rd,One half of the global total new cases are from East-Asia(42% from China),Chinese Statistics,流行病学,“三低一高”的状况，即早期诊断率低、根治性切除率低、术后5年生存率低、死亡率高。,流行病学,1,地区分布Regional,2,人群分布-Population,3,时间趋势-Temporal,流行病学地区分布,胃癌发病: 显著的

3、全球地区分布差异性,GLOBOCAN 2002.,粗死亡率（/10万人）（所有年龄）,男性,女性,流行病学地区分布,(GLOBOCAN2002, 2004),流行病学地区分布,中国每年新发胃癌病例约40万例，约占世界新发胃癌的42%。,流行病学人群分布,人群分布,流行病学人群分布,夏威夷不同种族居民的胃癌发病率（1/10万）,流行病学人群分布,日本人移居夏威夷后胃癌发病情况,代1日本人 代2 代3白种人,移民流行病学研究,胃癌发病，环境因素较遗传因素更为重要 环境因素中饮食因素最为主要，故是可预防的肿瘤,流行病学时间趋势,50年代以后，胃癌的发病率和死亡率在大多数国家均有略有下降。,死亡率下降

4、： 芬兰 73.4%，美国 66.7%， 日本 43.8%。 发病率下降： 我国（上海）20%。,流行病学时间趋势,亚洲胃癌死亡率的时间变化趋势（ 粗死亡率 1950-2004）,Resource: WHOSIS (WHO Statistical Information System) , WHO mortality database, 2007,01,流行病学,02,03,解剖学,病因学,04,05,病理学,临床表现,06,07,诊断与分期,治 疗,08,预 后,目 录,解剖学,1,胃的形态和分区,2,胃的血管,3,胃的淋巴系统与分组,解剖学胃的形态和分区,胃为一袋状器官； 前后壁，大小弯；

5、 分为C、M、A 三个区 。,U,M,L,解剖学胃的血管,胃血供极为丰富，主要来自 腹腔动脉的分支。,解剖学胃的淋巴结,01,流行病学,02,03,解剖学,病因学,04,05,病理学,临床表现,06,07,诊断与分期,治 疗,08,预 后,目 录,病因学,1,幽门螺杆菌,2,饮食因素,3,吸烟,4,胃癌与癌前疾病,5,遗传因素,病因学幽门螺杆菌(HP)与胃癌关系,WHO已将HP列为 胃癌的I类致癌因子,1,2,1,3,1,1,HP感染者患胃癌的危险性为无感染者的6倍，约半数胃癌患者HP阳性,HP感染率： 45%68%,病因学饮食因素,食物中含有直接致癌物质多环芳烃类化合物如3、4-苯胼芘；黄曲

6、霉素，杂色曲霉素,1,2,1,3,1,1,食物中含有促癌物质 高盐等,营养失衡或缺乏 蛋白质，Vit C, Vit A等,1,4,食物中含有间接致癌物质，现认为亚硝基类化合物（如二级胺、亚硝酸盐等）可能是引起胃癌的主要化学致癌物,病因学胃癌与癌前疾病,癌前疾病（临床概念） 指某些引起胃癌发生的危险性明显增加的临床情况或疾病。 癌前病变（病理概念）是经过病理检查诊断的特定组织学改变，在此基础上可逐渐演变成胃癌。,病因学胃癌与癌前疾病,病因学遗传因素,胃癌在少数家族中显示有聚集性； 胃癌病人中A型血的比例高于一般人群。,病因学其他,免疫监视机制失调，原癌基因（如ras基因）和抑癌基因（如p53基因

7、）突变、重排、缺失等。,病因学胃癌的预防,1、一级预防 病因预防 2、二级预防：筛查“三早” 筛查对象： 大规模普查 高危人群筛查 筛查方式：序贯模式 问卷实验室检查内镜,01,流行病学,02,03,解剖学,病因学,04,05,病理学,临床表现,06,07,诊断与分期,治 疗,08,预 后,目 录,病理学,1,大体类型,2,组织学分型,3,扩散与转移,4,临床病理分期,病理学大体类型(Gross Type),早期胃癌(EGC)： 定义：是指癌细胞局限于粘膜层或粘膜下层而不管肿瘤大小和有无淋巴结转移。 分型： I型(隆起型) 型(浅表型) 型(凹陷型),病理学大体类型(Gross Type),早

8、 期 胃 癌,病理学大体类型(Gross Type),早 期 胃 癌,病理学大体类型(Gross Type),进展期胃癌(AGC)： 定义：癌细胞已侵入胃壁肌层、浆膜层，不论病灶大小或有无转移。,分型：Borrmann分类法 型(结节蕈伞型)：约占3%5%。 型(局部溃疡型)：约占3040%。 型(浸润溃疡型)：约占50%。 型(弥漫浸润型)：约占10%。,病理学大体类型(Gross Type),Borrmann I 型,病理学大体类型(Gross Type),Borrmann II 型,病理学大体类型(Gross Type),Borrmann III 型,病理学大体类型(Gross Type

9、),Borrmann IV 型,病理学大体类型(Gross Type),Borrmann IV 型,病理学胃癌的组织学分型(WHO分类法),腺癌（绝大多数，90） 乳头状腺癌 管状腺癌 黏液腺癌 印戒细胞癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 小细胞癌 未分化癌 其他,病理学浸润与转移(Infiltration & Metastasis),1胃癌的浸润 在胃壁各层的垂直浸润和沿胃壁纵轴的水平浸润，即T分期,病理学浸润与转移(Infiltration & Metastasis),胃癌的转移 1) 直接蔓延：即浸润 2) 淋巴道转移：早期胃癌 10%，进展期胃癌 70%。 3) 血道转移：经门脉至肝，体循环至肺、

10、骨、脑，脐V 至脐。 4) 种植转移：胃癌一旦浸出浆膜，癌细胞可脱落种植于盆、腹腔及肠系膜。 5) Krukenbergs瘤：易误诊为原发性卵巢癌。 6) 微转移,Lymphatic system Systemic circulation,Portal system - Liver,Peritoneal seeding,病理学胃癌腹腔种植(Peritoneal Transplantation),病理学胃癌腹腔种植(Peritoneal Transplantation),病理学卵巢Krukenbergs 瘤,病理学卵巢Krukenbergs 瘤,Break,01,流行病学,02,03,解剖学,病

11、因学,04,05,病理学,临床表现,06,07,诊断与分期,治 疗,08,预 后,目 录,临床表现,1,胃癌的症状,2,胃癌的体征,临床表现胃癌的症状,早期胃癌常常无特异性症状,1. 肿瘤局部症状 出血呕血、黑便、贫血等 梗阻呕吐、吞咽困难等 功能异常 食欲减退、嗳气、返酸、胃部疼痛等 压迫侵犯周围脏器黄疸、肠梗阻等 . 全身表现发热、体重减轻、贫血、乏力等 . 转移症状腹胀、骨痛、头痛等 . 其他症状：异位内分泌的表现等,临床表现胃癌的体征,1. 局部肿瘤体征 上腹部深压痛、上腹部肿物、振水音等 2. 全身体征 贫血貌、黄疸、消瘦等 3. 转移灶的体征 腹水征、锁骨上淋巴结肿大、直肠前窝肿物

12、、 脐 部肿块、下腹部肿物（Krukenberg瘤）等 4. 异位内分泌体征：皮肤异常、骨关节异常等,01,流行病学,02,03,解剖学,病因学,04,05,病理学,临床表现,06,07,诊断与分期,治 疗,08,预 后,目 录,诊断与鉴别诊断,(一) 诊断 定性诊断：是不是胃癌？ 分期诊断：严重程度？ (二) 鉴别诊断,分期浸润深度（T分期）,T1： 肿瘤侵及粘膜和（或）粘膜肌（M）或粘膜下层（SM）； T2： 肿瘤侵及肌层（MIP）； T3： 浆膜下（SS） T4a：肿瘤侵透浆膜（SE）； T4b：肿瘤侵犯临近结构 Tx： 肿瘤侵及深度不明确。,分期淋巴结转移（N分期）,N0：无淋巴结转移

13、； 根据肿瘤的所在部位，区域淋巴结分为三站，即N1,N2,N3。超出上述范围的淋巴结归为远隔转移。与此相应的淋巴结清除术分为D0、D1、D2。,UICC的TNM分期则强调转移的淋巴结数目而非解剖部位： pN1期 转移的淋巴结数为12个 pN2期 转移的淋巴结数为36个 pN3a期 转移的淋巴结数为715个 pN3b期 转移的淋巴结数为16个以上,分期远处转移（M分期）,M0表示无远处转移 M1表示有远处转移,胃癌的定性诊断是否胃癌,1. 电子胃镜检查 病变位置、大小、形态、肿瘤合并症等 2. 病理活检及组织学检查 组织分化、Lauren分型 3. 病理免疫组织化学检测及FISH检测 Her-2

14、表达状态与胃癌预后与靶向治疗的关系 Her-2阳性：免疫组化（+）或免疫组化（+）及FISH（+）,胃癌的定性诊断电子胃镜,胃镜： 直视下观察胃腔及病灶 病理组织活检,对于活检阴性、但高度怀疑为癌的病例应重复胃镜病理活检！,胃粘膜下肿物,胃癌的定性诊断病理活检及组织学检查,胃癌的定性诊断病理活检及组织学检查,Lauren分型：肠型,Lauren分型：弥漫型,胃癌的定性诊断病理学免疫组织化学及基因检测,HER-2阴性,HER-2阳性,胃癌的定性诊断病理学免疫组织化学及基因检测,胃癌的分期诊断疾病严重程度,1.内镜超声检查 浸润深度（周围脏器侵犯）、周围淋巴结情况、腹水、部分远处转移 2. CT/

15、MRI检查 病灶大小浸润深度（周围脏器侵犯）、淋巴结、远处转移 3. 钡餐检查 病灶大小及食管累及范围 4.PET-CT 原发灶及转移灶范围及代谢情况，敏感度60% 5.肿瘤标记物 CEA、CA19-9、CA7-24,胃癌的分期诊断内镜超声,内镜超声： 集合了内镜和超声的优点 显示胃壁5层结构和周围组织器官 了解胃癌壁内浸润深度、毗邻脏 器的受累程度、胃周淋巴结,浸润型胃癌，T4伴胃周淋巴转移,LNM,胃各层结构消失、紊乱,胃癌的分期诊断CT,CT/MRI 毗邻脏器的受累程度、胃周淋巴结 了解远隔器官的转移 制定胃癌治疗前TNM分期的重要手段,T,M,N,胃癌的分期诊断X线钡餐,X线钡餐：宏观

16、了解病灶及毗邻关系，有助于判断胃的切除范围,胃体小弯侧溃疡型肿瘤,胃窦溃疡型肿瘤,贲门部肿物侵犯食管,胃癌的分期诊断PET-CT,平扫时胃体部肿物,胃体部肿物放射性摄取异常增高,诊断与鉴别诊断胃癌的诊断程序,诊断与鉴别诊断鉴别诊断,01,02,03,基于症状的鉴别,胃良性溃疡,胃良性肿瘤,胃的其他恶性肿瘤： 1.胃恶性淋巴瘤 2.胃神经内分泌肿瘤 3.胃间质瘤(GIST),01,流行病学,02,03,解剖学,病因学,04,05,病理学,临床表现,06,07,诊断与分期,治 疗,08,预 后,目 录,胃癌的治疗,胃癌的治疗原则,1.分期治疗 2.手术为主的多学科综合治疗 3.注重生存，兼顾功能

17、4.重视随访,胃癌的治疗早期胃癌,1,标准治疗D2根治术,2,内镜下粘膜切除术(EMR) 内镜下粘膜下剥脱术（ESD）,3,腹腔镜手术及缩小手术,胃癌的治疗进展期胃癌,1,胃癌根治术D2是核心,2,化学治疗 围手术期化疗 术后辅助化疗,3,放射治疗 术后放化疗 术前放化疗,胃癌的治疗进展期胃癌,根治性切除手术（Radical Resection)：是指原发肿瘤连同转移淋巴结及受累的组织一并切除，无肿瘤残留，从而有可能治愈的切除术。,胃切除范围：全胃切除、胃大部切除（远端、近端）、大小网膜（横结肠系膜前叶）、胰腺被膜 淋巴清扫范围：D0、D1、D2、D2+ 标准胃癌根治术(D2术)：胃大部分或全

18、胃切除加清除胃周第二站淋巴结。,扩大胃癌根治术与联合脏器切除术：包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部切除术或全胃切除术。联合脏器切除是指联合肝或者横结肠等脏器的切除术。,D2,Regional node metastasis,胃癌的治疗胃癌根治术淋巴结清扫范围,D1 & D2,3,4d,4d,4d,6,5,8a,7,9,9,9,11p,12a,1,胃癌的治疗进展期胃癌,扩大胃癌根治术与联合脏器切除术：包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部切除术或全胃切除术。联合脏器切除是指联合肝或者横结肠等脏器的切除术。,姑息手术： 目的：减轻癌负荷；解除病人的症状； 术式：姑息性切除旁路手术营养造口。,胃癌的治疗

19、晚期胃癌,1,化疗为主的多学科治疗,2,姑息性手术 姑息性切除 短路手术 其他减状手术及治疗方法,3,靶向治疗,胃癌的治疗化疗与靶向治疗,化学治疗 （Chemotherapy) 1.可以显著改善晚期胃癌的生存时间及生活质量 2.近年来取得长足的进展。 5-FU、顺铂、阿霉素、卡培他滨、奥沙利铂、替吉奥、紫杉类、伊立替康等 3.化疗方案的多样性 靶向治疗 (Targeted Therapy) 1.Her-2为靶点曲妥珠单抗（胃癌靶向治疗的里程碑） 2.多靶点药物阿帕替尼,胃癌的治疗姑息性手术,目的： 减轻肿瘤负荷 解除病人的症状 术式： 姑息性切除 旁路手术 营养造口,胃癌的治疗其他治疗办法,生

20、物治疗 非特异性免疫增强剂； 过继性免疫制剂； 基因治疗。 中医中药治疗 通过“扶正”和“驱邪”来实现；多用于预防和治疗胃癌化疗中的副作用和术后的辅助治疗。,01,流行病学,02,03,解剖学,病因学,04,05,病理学,临床表现,06,07,诊断与分期,治 疗,08,预 后,目 录,胃癌的预后,影响胃癌预后的因素众多，主要如下：,1胃癌的病期 浸润深度 淋巴结转移 远处转移 2治疗模式 手术方式 综合治疗,小结,1、胃癌的流行病学特点。 2、病因学研究提示胃癌是可以预防的疾病。 3、胃癌大多数为腺癌，转移途径多样，常发生淋巴道转移。 4、胃癌新TNM分期的特点。 5、早期胃癌与进展期胃癌的概念。 6、胃癌的诊断分析。 7、现代胃癌外科治疗的基本原则。 8、手术切除是治疗胃癌的基本手段，强调胃癌 的综合治疗。 9、近年来胃癌的化疗取得了长足进展。 10、病期早晚和治疗是否得当是影响胃癌预后的最主要因素。,THANK YOU,中山大学肿瘤防治中心 胃胰科,