上消化道出血诊治进展与共识-姒健敏.ppt

1、浙江大学医学院邵逸夫医院 姒健敏,上消化道出血诊治进展与共识,发病情况,发病率：5015010万人群（英国） 102人10万人群（美国） 发病年龄高峰：3090岁 男性女性21 死亡率：4.7%,Palmar KR. Guideline Gut 2002. Rollhauser DE. 1997,病 因 （80%的病人可找到出血的病因）,Palmar KR. Guideline Gut 2002,急性上消化道出血的原因,非静脉曲张性上消化道出血的治疗,药物治疗 内镜 介入治疗 外科治疗,非静脉曲张出血处理流程,呕血、黑粪,小量出血,大量出血,普通病房中观察 择期性内镜检查 早期出院,在监护条件

2、下复苏,内镜检查,最近出血主要指标,静脉曲张,无最近出血指标,内镜下治疗,见其他指导原则,在普通病房内观察,失败,失败,手术治疗,止血成功,稳定,考虑H.pylori根除治疗,再出血,重复内镜治疗,成功,常规血液检查配血,Palmar KR. Guideline Gut 2002,非静脉曲张出血药物治疗,抑酸药物降低再出血率，降低输血量，降低住院天数，降低死亡率 生长抑素减少输血量,降低手术几率 抗纤溶药物不能降低再出血率，可 减少手术趋势，降低死亡趋势,Palmar KR. Guideline Gut 2002,NIH小组内镜治疗推荐,最有前途的方法: 多极电凝和热探头 可选择的方法: ND

3、:YAD激光和注射疗法 不被推荐的方法: 表面的局部治疗 氩激光和 单极电凝,非静脉曲张内镜止血指征,有近期出血迹像的溃疡患者 喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点,内镜止血治疗,不需内镜治疗,Palmar KR. Guideline Gut 2002,注射止血治疗,首选110000肾上腺溶液 初次止血率96% 再出血发生率15.2% 局部注射无水乙醇：注射量难控制，且有穿孔的危险性 局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便,Palmar KR. Guideline Gut 2002,喷洒止血,止血夹治疗,热治疗热探头

4、及多极电凝（Bicap）,止血迅速,在出血率低,方便安全 激光治疗不再应用,Palmar KR. Guideline Gut 2002,Mallory-Weiss撕裂,自行性止血 偶尔需内镜止血治疗 热治疗、110000肾上腺注射有效,Palmar KR. Guideline Gut 2002,血管畸形 毛细血管扩张、胃窦部血管扩张,热治疗热探头及多极电凝 APC止血 纤维蛋白胶止血,APC止血,Dieulafoy病变,常难以诊断与治疗 皮圈结扎 注射治疗 热治疗 止血夹,Palmar KR. Guideline Gut 2002,非静脉曲张手术治疗指征,主要适应征： 大量输液并输全血3U，循

5、环仍不稳定 内镜找不到静止的出血部位 稳定后再出血（二次内镜未能控制） 主动脉肠管瘘出血 相对适应征： 入院时休克 年龄大或合并多种内科疾病 慢性消化性溃疡（尤其胃溃疡）出血,食管胃静脉曲张出血发病情况,1/3 EV、GV 合并出血 年出血率10-30% 急性出血住院死亡率30-50%,EV内镜诊断标准 （2000.3 消化内镜学会试行方案）,分级 EV形态（F） EV红色征,轻度（GI） EV 直线或略迂曲（F1） 无 中度（GII） EV 呈F1 有 EV蛇形迂曲（F2） 无 重度（GIII） EV呈F2 有 串珠结节或瘤状（F3） 无或有,EV内镜诊断标准 （2000英国肝硬化静脉曲张治

6、疗指南）,轻度（G1） 气囊EV膨胀显露 中度（G2） 介于G1和G3之间 重度（G3） EV巨大，闭塞食管腔,GV内镜诊断标准,2000.3 消化内镜学会试行方案 胃贲门部的静脉曲张和离开胃贲门部的孤立的静脉曲张 2000年英国肝硬化静脉曲张治疗指南 胃食管静脉曲张（GOV）：GOV1和GOV2 孤立胃静脉曲张（IGV）： IGV1和IGV2,静脉曲张出血的治疗,药物治疗 三腔二囊管 内镜 TIPS 介入治疗 外科治疗,曲张静脉出血处理的流程图,2000英国肝硬化静脉曲张治疗指南,静脉曲张药物治疗,血管升压素硝酸甘油：减少不能控制的曲张静脉出血，对死亡率无明显影响 三甘氨酰血管加压素：效用优

7、于血管加压素 生长抑素和奥曲肽：有效地控制出血且副作用少 制酸治疗PPIs：基础用药,内镜治疗适应症,急性破裂出血 曾接受分流术或脾切除术 重度，有出血史，不耐受手术 药物控制出血后预防再出血 全身情况差.严重出血倾向禁忌,GV内镜治疗适应证,原则上手术治疗为主 急诊GV出血首选黏合剂治疗 硬化剂为手术创造条件 无手术条件，可选用硬化剂,EV硬 化 剂 疗 效,作者 硬化剂 随访年 止血% 再出血% 死亡% 并发% 姒健敏 5%SM 90 26.92 吴云林 AS 94.3 25 权启镇 1%AS 1-12 94.6 11.2 10.5 Iwase 2%STS 1-11 96.4 5.48 6

8、.6 Imam 1%STS 1-13 18.2 14 12 Krige 5%EO 1-8 46.6 70 43.3 Yoshiyukim5%EO 2 14.3 SM鱼肝油酸钠 AS乙氧硬化醇 STS十四烷基磺酸钠EO乙醇胺油酸盐,GV硬化剂治疗疗效,GV硬化剂急诊止血率70%-80% 11 年随访， 死亡率24% GOV1、GOV2和IGV1曲张静脉消失率94.4%、70.4%和41% 再出血率5.5%、19%和53% Sarin SK. Gastroentest Endosc 1997;46:8-14,套扎术,适应症同硬化剂 禁忌症伴明显胃静脉曲张 伴严重肝功能衰竭，大量腹水，黄疸 最近多次

9、硬化剂治疗 曲张静脉细小不适合套扎 连环套扎较推崇,组织黏合剂治疗静脉曲张出血,金钟焕 急诊止血率100% 再出血率33.3% 吴云林 D-TH胶急诊止血率100% Mstafa D-TH胶急诊止血率100% 再出血率12.5%,联用组织粘合剂VS硬化剂,组织粘合剂硬化剂 硬化剂 即时止血率 100% 96% 曲张静脉消除率 56.5% 21.4% 死亡率 3.5% 8.8% Endoscopy 1995;27:358-64,组织粘合剂VS套扎术,2年随访治疗GV 组织粘合剂 套扎术 即时止血率 87% 45% 再出血率 48% 54% 并发症 29% 31% Holo Hepatology

10、2001;33(5):1060-64,套扎术联合硬化剂,指征 重度粗大的EV 食管胃静脉曲张（GOV1或GOV2） 方法 粗大EV套扎治疗； 残留细小EV或GV 硬化剂治疗,套扎术联合硬化剂疗效,作者 随访 例数 EV消失 再出血 并发症 死亡 Yoshiyuki 1046138d 14 14.3% 7.2% 7.2% Argonz 38640.1d 39 74.4% 23.1% 30.8% 30.8% Traif 3Y 31 81% 23% Umehara 3y 25 61.9% Carg 2-40m 34 80% 3% 22.2% 3%,联合治疗VS硬化剂,套扎续贯小剂量硬化 (35例)

11、联合组 (34例)硬化剂 EV根除率 85% 80% 再出血率 3% 16% 并发症 3% 20% 减少硬化剂用量，降低再出血和并发症，疗效增高，减少PHGD 适应于粗大EV Gastrointest Endosc 1999;50(5):67-73,联合治疗VS套扎术,随访3年 联合组 套扎术 EV复发率 6% 21% 再出血率 17% 23% 控制出血、消除静脉曲张和治疗次数无差异 降低再出血和复发 Traif Gastrointestest Endosc 1999;50:1-6,静脉曲张手术治疗指征,年青，初次出血，EV程度重，部位广泛 伴胃静脉曲张 伴明显脾大和脾亢 多次内镜治疗仍有活动性出血 肝功能A或B级,静脉曲张出血诊治规范,EVS、EVL和联合治疗控制急性出血疗效相近，根据具体情况选择 对有重度粗大的EV或食管胃静脉曲张（GOV1或GOV2）考虑联用套扎+硬化或组织黏合剂+硬化治疗 孤立性胃曲张静脉起始治疗：注射硬化治疗，如不能控制出血，作气囊填塞 。长期控制曲张静脉出血：TIPSS或分流手术。 有手术指征首选手术治疗 内镜复查。曲张静脉消失后，1月复查，隔3月复查2、3次，6月后第4次，以后每隔1年复查一次,谢 谢！,