解放军总医院泌尿外科课件.ppt

1、解放军总医院泌尿外科解放军总医院泌尿外科膀胱小细胞癌的膀胱小细胞癌的 诊治及预后诊治及预后 膀胱小细胞癌（膀胱小细胞癌（SCC）分化低，恶分化低，恶性高，进展快，预后差，我院共收治四性高，进展快，预后差，我院共收治四人，均为近五年收治。现报告如下：人，均为近五年收治。现报告如下：例例1:1:男，男，6161岁。因膀胱肿瘤（膀胱移行岁。因膀胱肿瘤（膀胱移行 细胞癌细胞癌IIII级）行膀胱部分切除术后级）行膀胱部分切除术后3 3个个月又出现血尿。月又出现血尿。B B超：膀胱右后壁超：膀胱右后壁3.13.12.02.0cmcm的肿物。的肿物。CTCT示：膀胱癌术后复发并盆腔淋巴转移。示：膀胱癌术后复

2、发并盆腔淋巴转移。膀胱全切双侧输尿管单口皮肤造瘘术，术中膀胱全切双侧输尿管单口皮肤造瘘术，术中检查膀胱右侧壁与右侧盆腔粘连固定，同侧检查膀胱右侧壁与右侧盆腔粘连固定，同侧髂淋巴结肿大，取活检，肿瘤已包绕闭孔神髂淋巴结肿大，取活检，肿瘤已包绕闭孔神经，电刀切下，残留肿瘤上银夹两枚。经，电刀切下，残留肿瘤上银夹两枚。术后放疗术后放疗46504650radrad。术后病理：膀胱术后病理：膀胱SCCSCC，病检淋巴结完全病检淋巴结完全为转移癌取代。临床分期为为转移癌取代。临床分期为T T4 4N N1 1M M0 0.术后术后6 6个个月死于肿瘤复发。月死于肿瘤复发。例例2 2，女，女，6666岁。因

3、间歇性无痛性肉眼血尿岁。因间歇性无痛性肉眼血尿7 7个月入院。行膀胱镜检查：膀胱右侧壁及个月入院。行膀胱镜检查：膀胱右侧壁及三角区巨大瘤块三角区巨大瘤块9 98 8cmcm，基底宽。基底宽。病理：膀胱移行细胞癌（病理：膀胱移行细胞癌（TCCTCC）可能性大可能性大 CTCT示：膀胱内后壁软组织占位病变，膀胱示：膀胱内后壁软组织占位病变，膀胱癌可能性大，右肾积水。胸部癌可能性大，右肾积水。胸部X X线，无异线，无异常。常。彩超：膀胱内巨大实性占位，伴输尿管下段彩超：膀胱内巨大实性占位，伴输尿管下段实性肿块，右肾重度积水。实性肿块，右肾重度积水。行膀胱部分切除及右输尿管切除。术中两侧行膀胱部分切除

4、及右输尿管切除。术中两侧髂淋巴结肿大，质硬。髂淋巴结肿大，质硬。病理：膀胱及输尿管神经内分泌癌（小细胞病理：膀胱及输尿管神经内分泌癌（小细胞癌）及移行上皮不典型增生，免疫组化染色癌）及移行上皮不典型增生，免疫组化染色NSENSE（+），），CgACgA（+-+-）。）。临床分期临床分期T T4 4N N1 1M M0 0。术后术后7 7个月死于肝转移。个月死于肝转移。例例3 3，男，男，7474岁，因间断无痛性肉眼血尿岁，因间断无痛性肉眼血尿7 7天，天，右腰部疼痛右腰部疼痛1 1天入院。天入院。B B超超:膀膀三角区实性占位伴钙化。膀膀三角区实性占位伴钙化。X X线线:右肺钙化灶。右肺钙化灶

5、。膀胱镜检：见膀胱三角区及颈部膀胱镜检：见膀胱三角区及颈部3 3点到点到1010点布点布满乳头状肿物，随机三点取活检，病理示：满乳头状肿物，随机三点取活检，病理示：膀胱三角区、颈部膀胱三角区、颈部SCCSCC，免疫组化：免疫组化：CKCK（+）、）、CgACgA（+）、）、SgnSgn（+）、）、LCA LCA（-）。）。行膀胱全切回肠膀胱术，术中探查盆腔行膀胱全切回肠膀胱术，术中探查盆腔淋巴结无肿大。术后给予盆腔放疗。淋巴结无肿大。术后给予盆腔放疗。病理：膀胱三角区溃疡型病理：膀胱三角区溃疡型SCCSCC侵入前列腺。侵入前列腺。膀胱移行上皮中膀胱移行上皮中-重度不典型增生。临床重度不典型增生

6、。临床分期分期T T4 4N N0 0M M0 0。已随访已随访6 6个月末见复发与转移。个月末见复发与转移。例例4 4，男，男，6565岁，因间断无痛性肉眼血尿岁，因间断无痛性肉眼血尿2 2年余，加重年余，加重2 2月入院。月入院。B B超：膀胱肿瘤伴双肾积水。超：膀胱肿瘤伴双肾积水。膀胱镜检查：基底部向右侧壁延续乳头状膀胱镜检查：基底部向右侧壁延续乳头状肿瘤，活检疑为腺癌行手术治疗。肿瘤，活检疑为腺癌行手术治疗。术中探查发现膀胱固定，前方浸润耻骨，术中探查发现膀胱固定，前方浸润耻骨，左侧淋巴结肿大融合成块状，大小约左侧淋巴结肿大融合成块状，大小约1414x8x5cmx8x5cm，包裹左侧髂

7、血管及闭孔神经，包裹左侧髂血管及闭孔神经，并浸润骨盆，左输尿管与转移之淋巴结并浸润骨盆，左输尿管与转移之淋巴结粘连粘连；右侧淋巴结亦肿大融合，大小约右侧淋巴结亦肿大融合，大小约5 5x4x3cmx4x3cm，考考虑患者为虑患者为“冰冻骨盆冰冻骨盆”，无法行膀胱全切。因，无法行膀胱全切。因患者左肾无功能，行左输尿管结扎，右输尿管患者左肾无功能，行左输尿管结扎，右输尿管皮肤造口术。切除部分转移之淋巴结送病理检皮肤造口术。切除部分转移之淋巴结送病理检查。并于左侧留置查。并于左侧留置2 2枚银夹。枚银夹。病理：（右髂窝淋巴结）转移性低分化神经内病理：（右髂窝淋巴结）转移性低分化神经内分泌癌（小细胞癌）

8、。免疫组化示：分泌癌（小细胞癌）。免疫组化示：CgACgA（+）、）、CK/CK7/CK20CK/CK7/CK20（）、）、CD3/CdanTCD3/CdanT（-）、）、HMB45HMB45（-）。）。临床分期临床分期T T4 4N N4 4M M1 13 3个月时随访已有肝转个月时随访已有肝转及腹水。及腹水。膀胱膀胱SCCSCC临床少见，自临床少见，自19811981年年CramerCramer等报告第等报告第1 1例后，至今国内外文例后，至今国内外文献报告不足献报告不足200200例。本组例。本组3 3男男1 1女病人，女病人，平均年龄平均年龄66.366.3岁，首发症状均为间断性岁，首

9、发症状均为间断性无痛性全程肉眼血尿，初次就诊时肿瘤无痛性全程肉眼血尿，初次就诊时肿瘤均已达均已达T4T4以上。与以上。与AbbasAbbas等统计文献报等统计文献报告告124124例患者相近。例患者相近。讨讨 论论 膀胱膀胱SCCSCC的确诊主要依靠的确诊主要依靠组织学检组织学检查，包括光镜、电镜及免疫组织化学查，包括光镜、电镜及免疫组织化学。光镜下表现为一致的小细胞，胞浆稀光镜下表现为一致的小细胞，胞浆稀少，细胞分界不清楚，核圆形、梭形少，细胞分界不清楚，核圆形、梭形或多形性，染色质丰富，核仁不明显，或多形性，染色质丰富，核仁不明显，核分裂像多见。核分裂像多见。膀胱膀胱SCCSCC需与以下几

10、种肿瘤相鉴别需与以下几种肿瘤相鉴别 1.1.尿路上皮性肿瘤尿路上皮性肿瘤 因膀胱因膀胱SCCSCC病理表现病理表现多伴有移行上皮非典型增生或原位癌并多伴有移行上皮非典型增生或原位癌并可同时发生乳头状可同时发生乳头状TCCTCC、鳞状细胞癌或腺鳞状细胞癌或腺癌等，因此临床中容易误诊。癌等，因此临床中容易误诊。本组四例中例本组四例中例1 1原为膀胱原为膀胱TCCTCC，半年后复半年后复发再次行手术治疗，证实膀胱发再次行手术治疗，证实膀胱SCCSCC。例例2 2术术前行二次膀胱镜下活检，提示膀胱移行细前行二次膀胱镜下活检，提示膀胱移行细胞上皮不典型增生及胞上皮不典型增生及TCCTCC。例例4 4术前

11、膀胱镜术前膀胱镜下活检示异型腺体疑为腺癌。只有例下活检示异型腺体疑为腺癌。只有例3 3术前术前明确诊断。明确诊断。2.2.恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 主要在粘膜下浸润，但主要在粘膜下浸润，但极少与移行上皮癌并发，却可同时见于极少与移行上皮癌并发，却可同时见于其它器官，胞浆内也无神经内分泌颗粒。其它器官，胞浆内也无神经内分泌颗粒。3.3.类癌类癌 易与膀胱易与膀胱SCCSCC相混淆，但其细相混淆，但其细胞形态较为一致，核膜薄，染色质均匀，胞形态较为一致，核膜薄，染色质均匀，核分裂像罕见，神经内分泌颗粒较多，核分裂像罕见，神经内分泌颗粒较多，少见转移。少见转移。4.4.原发于肺的膀胱原发于肺的膀胱SCC

12、 SCC 膀胱膀胱SCCSCC常常伴有移行上皮不典型增生及伴有移行上皮不典型增生及TCCTCC的特的特点，对有肺转移而不能确定原发癌点，对有肺转移而不能确定原发癌或者肺的原发或者肺的原发SCCSCC转移到膀胱者具有转移到膀胱者具有鉴别诊断意义。鉴别诊断意义。在治疗上与肺在治疗上与肺SCCSCC不同，一般认为肺不同，一般认为肺SCCSCC对化疗及放疗敏感，多主张非手术治对化疗及放疗敏感，多主张非手术治疗。膀胱疗。膀胱SCCSCC则将手术列为首选，采用膀则将手术列为首选，采用膀胱根治性切除、膀胱部分切除或经尿道胱根治性切除、膀胱部分切除或经尿道肿瘤电切术。有零星报道，膀胱肿瘤电切术。有零星报道，膀

13、胱SCCSCC病人病人行根治性手术后行根治性手术后2-62-6年无复发。年无复发。治治 疗疗 单纯放疗或化疗对膀胱单纯放疗或化疗对膀胱SCCSCC的疗效差，的疗效差，文献报告文献报告8 8例病人单纯放疗，平均生存例病人单纯放疗，平均生存4.54.5个月。然而当联合化疗或放疗，或手术后个月。然而当联合化疗或放疗，或手术后放疗或化疗时，可能会增进疗效。放疗或化疗时，可能会增进疗效。目前常用的化疗药物有顺铂、阿霉素、目前常用的化疗药物有顺铂、阿霉素、环磷酰胺及环磷酰胺及VP-16VP-16等，而且联合化疗优于等，而且联合化疗优于单一药物化疗。常用的联合化疗方案为单一药物化疗。常用的联合化疗方案为VA

14、CVAC或或M-M-VACVAC。AbbasAbbas等统计膀胱全切结合等统计膀胱全切结合联合化疗的平均生存时间为联合化疗的平均生存时间为2121个月。个月。HolmangHolmang等报告一组等报告一组2525例膀胱例膀胱SCCSCC，在在5 5例例长期生存者中，长期生存者中，3 3例为接受例为接受TURTURBtBt术和术和辅助放疗者。辅助放疗者。预预 后后 TriasTrias等研究等研究2323例并复习例并复习134134例膀胱例膀胱SCCSCC患者，统计出其发病率约占原发膀胱肿瘤患者，统计出其发病率约占原发膀胱肿瘤的的0.48-1%,0.48-1%,约约50%50%患者伴有移行细胞

15、上皮增患者伴有移行细胞上皮增生或生或TCCTCC，诊断明确以后诊断明确以后2 2年以内有年以内有56%56%的早的早期转移率及期转移率及68.7%68.7%的死亡率。本组病人因体的死亡率。本组病人因体质差均未行化疗，而行术后放疗。例质差均未行化疗，而行术后放疗。例1 1、例、例2 2分别生存分别生存6 6个月及个月及7 7个月，后两个病人目前个月，后两个病人目前正在随防中，例正在随防中，例3 3已存活半年，例已存活半年，例4 4已存活已存活三个月。三个月。膀胱膀胱SCCSCC临床少见，由于其有很强的临床少见，由于其有很强的浸润性及转移性，病情进展迅速，预后浸润性及转移性，病情进展迅速，预后极差，因此需引起病理及泌尿外科医师极差，因此需引起病理及泌尿外科医师对此病的重视。诊治上提倡膀胱镜下早对此病的重视。诊治上提倡膀胱镜下早期诊断，治疗上以膀胱全切加联合化疗期诊断，治疗上以膀胱全切加联合化疗及放疗为佳。及放疗为佳。结论结论