腰椎管狭窄围手术期护理查房课件.ppt
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- 腰椎 狭窄 手术 护理 查房 课件
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1、主要内容主要内容病史介绍病史介绍护理要点护理要点相关知识回顾相关知识回顾护理诊断措施护理诊断措施治疗进展治疗进展病例选择病例选择姓名:姓名:年龄:年龄:67岁岁性别:男性别:男床号:床号:21床床诊断:腰椎管狭窄诊断:腰椎管狭窄病史介绍病史介绍 患者因腰痛、活动受限伴左下肢放射痛,左足小腿麻患者因腰痛、活动受限伴左下肢放射痛,左足小腿麻木感木感20天入院,于天入院,于2013年年8月月31日拟日拟“腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症”收收住,住,18住年前曾因腰椎间盘突出症行腰后路椎板开窗髓核住年前曾因腰椎间盘突出症行腰后路椎板开窗髓核摘除术,有高血压病史,无药物过敏史摘除术,有高血压病史,无药物过敏史
2、 护理体检:护理体检:T36.5T36.5,P74P74次次/分,分,R19R19次次/分,分,Bp177/97Bp177/97 mmHgmmHg,步入病房,自由体位。腰椎步入病房,自由体位。腰椎4、5棘突压痛(棘突压痛(+),),腰椎活动受限。左大腿周径较健侧减小,双下肢肌力正常,腰椎活动受限。左大腿周径较健侧减小,双下肢肌力正常,左足及小腿外侧浅感觉减弱,左侧直腿抬高试验左足及小腿外侧浅感觉减弱,左侧直腿抬高试验60,左,左侧加强试验(侧加强试验(+),右侧直腿抬高试验),右侧直腿抬高试验70,右侧加强试验,右侧加强试验(-),左跟腱反射减弱),左跟腱反射减弱病史介绍病史介绍 入院后医嘱予
3、以完善术前检查,于入院后医嘱予以完善术前检查,于20132013年年9 9月月3 3日在气管日在气管插管全麻下行插管全麻下行“腰椎管狭窄腰后路椎板切除减压腰椎管狭窄腰后路椎板切除减压+钉棒内钉棒内固定术固定术”,手术过程顺利,硬膜囊撕裂予以修补。术后安,手术过程顺利,硬膜囊撕裂予以修补。术后安返病房,切口留置引流管一根,术中予以保留导尿。遵医返病房,切口留置引流管一根,术中予以保留导尿。遵医嘱予心电监护,吸氧,抗炎消肿补液治疗。嘱予心电监护,吸氧,抗炎消肿补液治疗。9 9月月4 4日尿管拔日尿管拔除,小便自解,术后患者切口引流量较多,考虑脑脊液漏,除,小便自解,术后患者切口引流量较多,考虑脑脊
4、液漏,指导其头低脚高位,指导其头低脚高位,9 9月月6 6日拔除切口引流管,伤口敷料有日拔除切口引流管,伤口敷料有较多渗液。嘱其俯卧位,切口处盐袋压迫。现患者伤口外较多渗液。嘱其俯卧位,切口处盐袋压迫。现患者伤口外敷料干燥。饮食、睡眠、排泄均正常,心理状态稳定。敷料干燥。饮食、睡眠、排泄均正常,心理状态稳定。病情观察要点病情观察要点1、生命体征及神志的观察;、生命体征及神志的观察;2、观察切口引流及尿液的量、颜色、性状;、观察切口引流及尿液的量、颜色、性状;3、观察双下肢感觉、活动情况;、观察双下肢感觉、活动情况;4、观察下肢有无肿胀、末梢血运情况;、观察下肢有无肿胀、末梢血运情况;5、皮肤情
5、况;、皮肤情况;6、疼痛的观察;、疼痛的观察;7、心理状态及合作程度。、心理状态及合作程度。相关知识回顾相关知识回顾1、腰椎管狭窄定义、腰椎管狭窄定义2、病因、病因3、临床表现、临床表现4、治疗护理、治疗护理5、脑脊液漏临床表现、脑脊液漏临床表现6、脑脊液漏诊断护理、脑脊液漏诊断护理腰椎管狭窄定义腰椎管狭窄定义 腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症是指各种原因是指各种原因引起的骨质增生或纤维组织引起的骨质增生或纤维组织增生肥厚,导致椎管或神经增生肥厚,导致椎管或神经管的内径较正常狭窄,刺激管的内径较正常狭窄,刺激或压迫由此通过的脊神经根或压迫由此通过的脊神经根或马尾神经而引起的一系列或马尾神经而引起的一系
6、列临床症状。临床上以腰临床症状。临床上以腰4、腰腰5发病率最高,多见于发病率最高,多见于40岁以上的人群。岁以上的人群。腰椎管狭窄病因腰椎管狭窄病因腰椎管狭窄的常见病因有以下几类:腰椎管狭窄的常见病因有以下几类:发育性腰椎管狭窄发育性腰椎管狭窄:这种椎管狭窄是由先天性发育异常所致。:这种椎管狭窄是由先天性发育异常所致。退变性腰椎管狭窄退变性腰椎管狭窄:主要是由于脊柱发生退行性病变所引起。:主要是由于脊柱发生退行性病变所引起。脊柱滑脱性腰椎管狭窄脊柱滑脱性腰椎管狭窄:由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎:由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎滑脱时,因上下椎管前后移位,使椎管进一步变窄,同时脊椎滑脱,滑脱
7、时,因上下椎管前后移位,使椎管进一步变窄,同时脊椎滑脱,可促进退行性变,更加重椎管狭窄。可促进退行性变,更加重椎管狭窄。外伤性椎管狭窄外伤性椎管狭窄:脊柱受外伤时,特别是外伤较重引起脊柱骨:脊柱受外伤时,特别是外伤较重引起脊柱骨折或脱位时常引起椎管狭窄。折或脱位时常引起椎管狭窄。医源性椎管狭窄医源性椎管狭窄:除因为手术操作失误外,多由于脊柱融合术:除因为手术操作失误外,多由于脊柱融合术后引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部椎板增厚,尤其是后路椎板减后引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部椎板增厚,尤其是后路椎板减压后再于局部行植骨融合术,其结果使椎管变窄压迫马尾或神经根,压后再于局部行植骨融合术,其结果
8、使椎管变窄压迫马尾或神经根,引起腰椎管狭窄症。引起腰椎管狭窄症。腰椎部的各种炎症腰椎部的各种炎症:包括特异性或非特异性炎症,椎管内或管:包括特异性或非特异性炎症,椎管内或管壁上的新生物等均可引起椎管狭窄。各种畸形如老年性驼背、脊柱侧壁上的新生物等均可引起椎管狭窄。各种畸形如老年性驼背、脊柱侧弯、强直性脊柱炎、均可引起椎管狭窄症。弯、强直性脊柱炎、均可引起椎管狭窄症。临床表现腰背痛腰背痛 60%以上的患者伴有腰背痛,以上的患者伴有腰背痛,可有腰可有腰背痛、腰骶部痛和下肢痛,下肢痛为单侧背痛、腰骶部痛和下肢痛,下肢痛为单侧或双侧,多在站立、过伸或行走时加重或双侧,多在站立、过伸或行走时加重临床表现
9、间歇性跛行间歇性跛行 这是最具有特点的症状,行走数十这是最具有特点的症状,行走数十米或百米即出现下肢酸胀、乏力、疼痛甚米或百米即出现下肢酸胀、乏力、疼痛甚至麻木、步态失稳,难以继续行走。坐或至麻木、步态失稳,难以继续行走。坐或下蹲休息后症状可缓解或消失,但继续行下蹲休息后症状可缓解或消失,但继续行走后又可重复上述表现。走后又可重复上述表现。临床表现临床表现马尾神经综合征马尾神经综合征 当狭窄严重压迫马尾当狭窄严重压迫马尾神经时,表现为会阴部神经时,表现为会阴部麻木、刺痛,大小便功麻木、刺痛,大小便功能和性功能障碍等,严能和性功能障碍等,严重影响生活质量,需要重影响生活质量,需要及早手术治疗。及
10、早手术治疗。体征体征:体征轻于症状:体征轻于症状 1、腰部后伸受限及压痛:病人常取腰部前、腰部后伸受限及压痛:病人常取腰部前屈位。腰椎生理前凸减少或消失,下腰椎屈位。腰椎生理前凸减少或消失,下腰椎棘突旁有压痛。棘突旁有压痛。2、感觉、运动和反射改变:常为多条神经、感觉、运动和反射改变:常为多条神经根轻微受压引起,故体征不典型,常轻于根轻微受压引起,故体征不典型,常轻于症状,少数病人无明显体征。症状,少数病人无明显体征。辅助检查辅助检查 1、X线片检查线片检查 腰部腰部X线摄片可显示椎体后缘增生、增大线摄片可显示椎体后缘增生、增大且向椎管中线偏移的关节突关节、下关节突间距变小及椎且向椎管中线偏移
11、的关节突关节、下关节突间距变小及椎板间隙狭窄等骨性结构退变后的表现。但板间隙狭窄等骨性结构退变后的表现。但X线不易定位。线不易定位。2、CT检查检查 可显示中央椎管、侧隐窝狭窄可显示中央椎管、侧隐窝狭窄,黄韧带肥厚黄韧带肥厚和腰椎间盘突出等征象。和腰椎间盘突出等征象。3、椎管造影有较高的诊断价值,当脊柱前后径小于或、椎管造影有较高的诊断价值,当脊柱前后径小于或等于等于8毫米时即可诊断为腰椎椎管狭窄症,但有一定的不毫米时即可诊断为腰椎椎管狭窄症,但有一定的不良反应。良反应。4.MRI检查检查 用以判断腰椎病变。其影像显示的组织结构用以判断腰椎病变。其影像显示的组织结构清晰度和组织结构间的关系比清
12、晰度和组织结构间的关系比CT扫描和椎管造影效果好,扫描和椎管造影效果好,且对人体无害,已有代替椎管造影的趋势,是目前常用的且对人体无害,已有代替椎管造影的趋势,是目前常用的诊断方法。诊断方法。诊断 1、三大症状:间歇性跛行,主观症状重而客观体征相对、三大症状:间歇性跛行,主观症状重而客观体征相对少,腰背部疼痛活动受限;少,腰背部疼痛活动受限;2、影像显示骨性或纤维结构的相对狭小,压迫硬膜囊和、影像显示骨性或纤维结构的相对狭小,压迫硬膜囊和神经根神经根 做出诊断。做出诊断。治疗治疗手术治疗手术治疗保守治疗保守治疗保守治疗保守治疗 用于早期狭窄尚未形成持续压迫者用于早期狭窄尚未形成持续压迫者 卧床
13、休息卧床休息 骨盆牵引骨盆牵引 理疗理疗 按摩按摩 腰围保护腰围保护 适当的抗炎药物等适当的抗炎药物等手术治疗手术治疗 如果保守治疗如果保守治疗3个月无效,自觉症状明个月无效,自觉症状明显且持续性加重,影响正常生活和工作;显且持续性加重,影响正常生活和工作;或出现明显的神经根痛和明确的神经功能或出现明显的神经根痛和明确的神经功能损害,尤其是严重的马尾神经损害;以及损害,尤其是严重的马尾神经损害;以及进行性加重的腰椎滑脱、侧弯伴随相应的进行性加重的腰椎滑脱、侧弯伴随相应的临床症状出现,则需要进行手术治疗。临床症状出现,则需要进行手术治疗。并发症并发症 术后感染术后感染 脑脑脊脊液漏液漏 神神经损
14、伤经损伤 其他其他:下肢深静脉血栓、坠积性肺下肢深静脉血栓、坠积性肺 炎、炎、压压疮、泌尿系感染等并发症疮、泌尿系感染等并发症34121术前护理2术后护理3康复锻炼计划4健康教育围手术期护理围手术期护理术前护理术前护理1.心理护理心理护理 根据患者不同社会背景、心理状态,讲明手术目根据患者不同社会背景、心理状态,讲明手术目的及术前术后注意事项。注重给予情感支持和心理安慰,的及术前术后注意事项。注重给予情感支持和心理安慰,以减轻患者心理负担,消除其紧张情绪。以减轻患者心理负担,消除其紧张情绪。2.术前适应性训术前适应性训 训练病人床上大小便,建立床上排便的习惯。训练病人床上大小便,建立床上排便的
15、习惯。教会病人直腿抬高及腰背肌锻炼的方法,做好辅助检查及教会病人直腿抬高及腰背肌锻炼的方法,做好辅助检查及备皮皮试等。备皮皮试等。3.呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼 因手术需要采用俯卧位,对患者正常呼吸产因手术需要采用俯卧位,对患者正常呼吸产生较大影响,故患者入院后应进行呼吸训练,常见的方法生较大影响,故患者入院后应进行呼吸训练,常见的方法有吹气球以及扩胸运动等。有吹气球以及扩胸运动等。4.其他准备其他准备 患者准备除做好骨科术前常规准备外,还需控制患者准备除做好骨科术前常规准备外,还需控制原有的其他内科疾病,把疾患控制在可耐受手术范围。原有的其他内科疾病,把疾患控制在可耐受手术范围。术后护理术后护
16、理1.生命体征的监测生命体征的监测 术后须加强生命体征观察,持续监测心率、术后须加强生命体征观察,持续监测心率、血压、血氧饱和度及呼吸变化。密切观察患者的意识、尿血压、血氧饱和度及呼吸变化。密切观察患者的意识、尿量情况等。量情况等。2.脊髓神经功能的观察脊髓神经功能的观察 密切观察双下肢的肌力,感觉及活动密切观察双下肢的肌力,感觉及活动功能、括约肌功能。功能、括约肌功能。3.切口引流管的护理切口引流管的护理 保持负压球处于负压状态。翻身时避免保持负压球处于负压状态。翻身时避免牵拉使引流管滑出、扭曲或成角。观察记录引流液的量、牵拉使引流管滑出、扭曲或成角。观察记录引流液的量、颜色、性状。颜色、性
17、状。4.体位护理体位护理 术后将患者平移至病床,先头转向一侧平卧术后将患者平移至病床,先头转向一侧平卧6小小时,以减轻麻醉反应及达到压迫止血的目的。每时,以减轻麻醉反应及达到压迫止血的目的。每2小时更小时更换体位换体位1次,可以左右侧卧位。次,可以左右侧卧位。5.疼痛护理疼痛护理 观察疼痛情况,按时给止痛剂,按需加量,并予观察疼痛情况,按时给止痛剂,按需加量,并予以心理护理,分散其注意力以心理护理,分散其注意力6.功能锻炼功能锻炼康复锻炼计划康复锻炼计划一):术后麻醉过后开始一):术后麻醉过后开始足踝泵运动足踝泵运动:方法:患者平卧,先让足部尽量的跖屈,保持方法:患者平卧,先让足部尽量的跖屈,
18、保持510秒后慢慢放松,再逐步背伸,每日秒后慢慢放松,再逐步背伸,每日3次,每次,每次次10-20次,之后逐步增加。以患者耐受为宜。次,之后逐步增加。以患者耐受为宜。股四头肌静力收缩股四头肌静力收缩:方法:膝下压,大腿前侧肌肉绷紧隆起,方法:膝下压,大腿前侧肌肉绷紧隆起,持续五秒,放松,每日持续五秒,放松,每日3次次/日,日,10-15下下/次,次,以患者能耐受为宜。以患者能耐受为宜。直腿抬高运动 方法:患者取仰卧位,膝关节伸直,足背方法:患者取仰卧位,膝关节伸直,足背背伸,直腿上举,先单腿后双腿,抬腿幅度适背伸,直腿上举,先单腿后双腿,抬腿幅度适当并保持当并保持5s,将腿缓慢放下。可从,将腿
19、缓慢放下。可从40开始,开始,逐渐增大,直到抬高逐渐增大,直到抬高70为止,每日练习为止,每日练习2-3次,每次次,每次510回。以后循序渐进增加。开始训回。以后循序渐进增加。开始训练时,抬腿次数不能太多,以免因神经根水肿练时,抬腿次数不能太多,以免因神经根水肿而加重疼痛而加重疼痛。循序渐进进行。循序渐进进行。(二)、术后第一天(二)、术后第一天(三)、术后(三)、术后12周周1、五点支撑法练习五点支撑法练习:患者平卧于硬板床上仰卧,用头部,双肘及患者平卧于硬板床上仰卧,用头部,双肘及双足撑起全身,使背部尽力腾空后伸。尽量保持双足撑起全身,使背部尽力腾空后伸。尽量保持510s后慢慢躺平。每日后
20、慢慢躺平。每日3次,每次次,每次10到到20回回。四、四、术后术后34周周2、三点支撑法练习三点支撑法练习 双臂至于胸前,双臂至于胸前,用头与双足底三点支撑,用用头与双足底三点支撑,用力收缩背伸肌,每日至少进行力收缩背伸肌,每日至少进行30次。次。五、五、术后术后56周周3、飞燕式练习法飞燕式练习法 俯卧床上。双臂放于身体两侧,双腿伸直俯卧床上。双臂放于身体两侧,双腿伸直然后将头、上肢和下肢用力向上抬起,肘和膝然后将头、上肢和下肢用力向上抬起,肘和膝关节伸直,如飞燕状。关节伸直,如飞燕状。这种运动的幅度及次这种运动的幅度及次数应逐渐增加,以无疲劳和疼痛感为度。要循数应逐渐增加,以无疲劳和疼痛感
21、为度。要循序渐进,不过度负重及不适当的反复用力,以序渐进,不过度负重及不适当的反复用力,以免造成螺钉疲劳断裂免造成螺钉疲劳断裂(六六)、术后术后78周周视恢复情况可视恢复情况可下地活动下地活动。下地前先佩戴腰围或支下地前先佩戴腰围或支具,扶患者缓慢具,扶患者缓慢坐坐起起510min,无不适后再站,无不适后再站起练习站立及步,行走时起练习站立及步,行走时应挺胸,时间不宜过长。应挺胸,时间不宜过长。避免重体力劳避免重体力劳动动,如出现,如出现持续性胸腰背痛、神经症持续性胸腰背痛、神经症状等异常情况,应及时来状等异常情况,应及时来医院复诊医院复诊。健康教育 1、平时要多注意合理的劳动姿势与良好的生活
22、习惯。、平时要多注意合理的劳动姿势与良好的生活习惯。搬抬重物时,髋膝弯曲下蹲,腰背伸直,重物紧压身体后,搬抬重物时,髋膝弯曲下蹲,腰背伸直,重物紧压身体后,方能用力起立和迈步。当在背或扛重物时,胸稍前弯,髋方能用力起立和迈步。当在背或扛重物时,胸稍前弯,髋膝稍屈,迈步稳,步子不宜大。睡觉时时,头颈部要自然膝稍屈,迈步稳,步子不宜大。睡觉时时,头颈部要自然中立位,双髋双膝稍屈,并避免机体受风着凉受潮。中立位,双髋双膝稍屈,并避免机体受风着凉受潮。2、坐立、或伏案工作不要太久,应该避免因长期保、坐立、或伏案工作不要太久,应该避免因长期保持一种姿势所带来的软组织疲劳,剧烈运动前,注意准备持一种姿势所
23、带来的软组织疲劳,剧烈运动前,注意准备活动及保护。活动及保护。3、对于使用腰部劳动强度大的职业,要配戴有保护、对于使用腰部劳动强度大的职业,要配戴有保护作用的宽腰带。预防椎管狭窄首先要有良好的生活习惯,作用的宽腰带。预防椎管狭窄首先要有良好的生活习惯,比如不宜坐位或低头过久等等。要从日常的生活习惯开始,比如不宜坐位或低头过久等等。要从日常的生活习惯开始,养成良好的姿势。养成良好的姿势。4、避免体重过重。、避免体重过重。合适的起床方式 起床时,先取侧卧位,双下肢屈曲双下肢缓慢放起床时,先取侧卧位,双下肢屈曲双下肢缓慢放离床面,双上肢交叉支撑起上半身,直至坐位离床面,双上肢交叉支撑起上半身,直至坐
24、位。搬抬重物时,应先下蹲,将身体向前靠,搬抬重物时,应先下蹲,将身体向前靠,使重力分担在腿部肌肉上使重力分担在腿部肌肉上 脊柱术后发生脑脊液漏的原因脊柱术后发生脑脊液漏的原因 脊柱再次手术者,由于初次手术破坏了局部正常解剖结脊柱再次手术者,由于初次手术破坏了局部正常解剖结构,硬膜周围形成较多瘢痕组织并与之粘连,造成组织界构,硬膜周围形成较多瘢痕组织并与之粘连,造成组织界限不清。限不清。术者经验不足,手术操作不熟练、粗暴;手术器械使用术者经验不足,手术操作不熟练、粗暴;手术器械使用方法不当;手术视野不清情况下盲目操作,对术中困难估方法不当;手术视野不清情况下盲目操作,对术中困难估计不足等。计不足
25、等。过分强调分离瘢痕组织、在粘连严重的硬脊膜区钝性分过分强调分离瘢痕组织、在粘连严重的硬脊膜区钝性分离,损伤硬脊膜。文献报道离,损伤硬脊膜。文献报道,腰椎腰椎2次手术脑脊液漏发生率次手术脑脊液漏发生率达达11.76%以上。以上。脑脊液漏诊断具备以下具备以下6 个条件之一即可诊断个条件之一即可诊断:(1)(1)脊柱手术后头痛脊柱手术后头痛(脑脊液漏造成的脑脊液容量不足所致脑脊液漏造成的脑脊液容量不足所致)、头晕、呕吐头晕、呕吐,腰背部伤口有淡红色血性液或清亮液体渗出腰背部伤口有淡红色血性液或清亮液体渗出;(2)(2)手术记录中明确记载有硬脊膜损伤、脑脊液漏、神经根手术记录中明确记载有硬脊膜损伤、
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