第22章抗心律失常药antiarrhythmicdrugs课件.ppt

1、Key points1.了解心律失常发生的心肌电生理学特点。了解心律失常发生的心肌电生理学特点。2.掌握抗心律失常药作用的心肌电生理学掌握抗心律失常药作用的心肌电生理学基础；掌握药物的分类、主要适应症和基础；掌握药物的分类、主要适应症和应用时注意的问题。应用时注意的问题。缓慢型心律失常缓慢型心律失常 窦性心动过缓窦性心动过缓 各种传导阻滞各种传导阻滞 治疗以治疗以M受体阻断药和受体阻断药和受体激动药受体激动药 快速型心律失常快速型心律失常 本章主要介绍的内容本章主要介绍的内容 窦性心动过速窦性心动过速 早搏早搏 阵发性心动过速阵发性心动过速 心房扑动和颤动心房扑动和颤动 Myocardial

2、electrophysiological basis心肌细胞膜电位心肌细胞膜电位：l静息电位：极化，膜内较膜外负90mvl动作电位：先除极后复极0相：除极，Na+快速内流1相：快速复极初期，K+短暂外流2相：平台期，缓慢复极，Ca2+及Na+（少量）内流，K+外流3相：快速复极末期，K+外流4相：静息期，Na+外流，K+内流恢复极化状态APD：0-3期合称为动作电位时程动作电位时程（action potential duration），主要受K+外流速度的影响心肌病变时，缺血缺氧，可使心肌病变时，缺血缺氧，可使快反应细胞快反应细胞变为变为慢反慢反应细胞应细胞。细胞细胞膜电位膜电位除极除极传导传

3、导离子变化离子变化快反应快反应电活动电活动心肌、心肌、传导系传导系统细胞统细胞大大快快快快Na+内流内流慢反应慢反应电活动电活动窦房结窦房结房室结房室结缺血缺血心心肌肌小小慢慢慢慢Ca2+内流内流l从开始除极至膜电位恢复到从开始除极至膜电位恢复到 6060到到-50-50mvmv的时间的时间l在在ERPERP中，细胞对刺激中，细胞对刺激不产生可扩布的动作电位不产生可扩布的动作电位l反映快钠通道在除极后恢复到能有效地开放所需反映快钠通道在除极后恢复到能有效地开放所需最短最短时间时间lEPREPR，心肌不起反应的时间，心肌不起反应的时间，产生快速型心律，产生快速型心律失常的机会失常的机会 冲动形成

4、障碍冲动形成障碍自律性增高自律性增高：自律细胞自律细胞4相自发除极速率加快、最大舒张相自发除极速率加快、最大舒张电位变小、自律电位变小、自律/非自律细胞膜电位减小到非自律细胞膜电位减小到-60mv或更小时或更小时后除极和触发活动后除极和触发活动 冲动传导障碍冲动传导障碍单纯性传导障碍单纯性传导障碍：传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞：传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞（与（与ERP长短不一或传导递减有关）长短不一或传导递减有关）折返激动（折返激动（reentry)l后除极后除极:继继0相除极后所发生的除极。相除极后所发生的除极。特点：频率快、振幅小、震颤性波动、不稳定，易引特点：频率快、振幅小、震

5、颤性波动、不稳定，易引起异常冲动发放，称为起异常冲动发放，称为“triggered activity”。早后除极早后除极:发生在发生在2或或3相，相，Ca2+内流增多内流增多引起引起迟后除极迟后除极:发生在发生在4相，胞内相，胞内Ca2+过多诱发短暂过多诱发短暂Na+内流内流引起引起。l指冲动经传导通道折回原处而反复运行的现象。指冲动经传导通道折回原处而反复运行的现象。l形成折返的条件：形成折返的条件：o必须有两条功能上或解剖上互相隔开的传导途径必须有两条功能上或解剖上互相隔开的传导途径o回路中的一部分必须具有单向阻滞的性质回路中的一部分必须具有单向阻滞的性质o从回路传递来的激动时程必须比原已

6、兴奋的心肌从回路传递来的激动时程必须比原已兴奋的心肌的的不应期为长不应期为长l折返激动折返激动可发生在心脏的任何部位，大部分可发生在心脏的任何部位，大部分心律失常都可能由于折返激动而引起。心律失常都可能由于折返激动而引起。单个单个折返折返早搏；早搏；连续折返连续折返心动过速、扑动；心动过速、扑动；多个微型折返多个微型折返颤动。颤动。l凡能消除凡能消除单向传导阻滞单向传导阻滞（改善传导）或使其（改善传导）或使其变为变为双向传导阻滞双向传导阻滞（加强传导抑制）以及延（加强传导抑制）以及延长长ERP的药物均可消除折返，具有的药物均可消除折返，具有抗心律失抗心律失常作用常作用Basic electro

7、physiological actions降低自律性降低自律性 快反应细胞快反应细胞4相相Na+内流或慢反应细胞内流或慢反应细胞4相相Ca2+内流；内流；促进促进K+外流而增大最大舒张电位外流而增大最大舒张电位提高阈电位提高阈电位减少后除极与触发活动减少后除极与触发活动：早后除极：早后除极：Ca2+拮抗药拮抗药 迟后除极迟后除极：Ca2+拮抗药拮抗药、Na+通道阻滞药通道阻滞药改变膜反应性和传导性改变膜反应性和传导性 膜反应性改善传导：膜反应性改善传导：K+外流外流 膜电位膜电位传导传导 消除单向阻滞（消除单向阻滞（苯妥因钠苯妥因钠等）；等）；膜反应性而膜反应性而 传导：传导：Na+内流内流

8、膜电位膜电位 传传导导 单向阻滞变双向阻滞（单向阻滞变双向阻滞（奎尼丁奎尼丁等）等）改变改变ERP及及APD而减少折返而减少折返 ERP绝对绝对/相对相对 ；使邻近细胞不均一的；使邻近细胞不均一的ERP趋向均趋向均一一lI类：类：Na+通道阻滞药通道阻滞药Ia：适度适度阻滞Na+通道，奎尼丁、普鲁卡因酰胺奎尼丁、普鲁卡因酰胺等Ib：轻度轻度阻滞Na+通道，利多卡因利多卡因、苯妥因钠、苯妥因钠Ic：重度重度阻滞Na+通道，普鲁帕酮、普鲁帕酮、氟尼卡氟尼卡lII类：类：-肾上腺素受体阻断药，普奈洛尔普奈洛尔等lIII类：类：选择性延长复极过程的药：胺碘酮胺碘酮lIV类：类：Ca2+拮抗药，维拉帕米

9、维拉帕米等l其他其他类：类：腺苷腺苷Quinidine(奎尼丁奎尼丁)Actions 降低自律性降低自律性：减少减少4相相Na+内流；对异位节律作内流；对异位节律作 用较强。用较强。减慢传导速度减慢传导速度：降低降低0相最大速率和膜反应性；相最大速率和膜反应性；使使P-R间期延长，间期延长，QRS波增宽。波增宽。延长不应期延长不应期：减少减少K+外流外流；延长；延长Q-T间期间期对植物神经的影响对植物神经的影响：阻断阻断 受体；抗胆碱作用受体；抗胆碱作用奎尼丁对心室肌动奎尼丁对心室肌动作电位、单极电图作电位、单极电图（中）及（中）及ERP、APD影响的模式图影响的模式图为正常情况为正常情况-为

10、给奎尼丁后为给奎尼丁后情况情况特点特点：广谱、作用迅速、疗效显著，但安全范围小、广谱、作用迅速、疗效显著，但安全范围小、不良反应多，限制了其应用。不良反应多，限制了其应用。Therapeutic applicability 心房颤动和扑动心房颤动和扑动(转复和预防转复和预防)室上性和室性心动过速室上性和室性心动过速(转复和预防转复和预防)频发室上性和室性早搏频发室上性和室性早搏(治疗治疗)胃肠道胃肠道:恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲恶心、呕吐、腹痛、腹泻、食欲 金鸡纳反应金鸡纳反应：胃肠道反应胃肠道反应+CNS症状症状(耳鸣、视听力耳鸣、视听力障碍、晕厥、谵妄等）障碍、晕厥、谵妄等）过敏反应过敏

11、反应：血管神经性水肿、血小板血管神经性水肿、血小板 等等心血管反应心血管反应：低血压、心衰、心律失常等低血压、心衰、心律失常等奎尼丁晕厥或猝死奎尼丁晕厥或猝死：偶见，严重；病人出现意识偶见，严重；病人出现意识 丧失、四肢抽搐、呼吸停止、严重心律失常甚至死亡丧失、四肢抽搐、呼吸停止、严重心律失常甚至死亡立即行心肺复苏：立即行心肺复苏：人工呼吸、胸外心脏按摩、人工呼吸、胸外心脏按摩、电除颤等。电除颤等。静滴静滴异丙肾上腺素异丙肾上腺素或注射或注射阿托品阿托品：使心率增使心率增快快110bpm补充补充碳酸氢钠碳酸氢钠或或乳酸钠乳酸钠，促进促进K+进入细胞进入细胞静脉静脉补钾及补镁补钾及补镁：使复极趋

12、于一致使复极趋于一致收缩压明显下降（收缩压明显下降（12kPa）、心率减慢）、心率减慢（60bpm）、）、QRS时限延长时限延长25%50%，均宜停，均宜停药观察。药观察。用本药复律时用本药复律时病人必须住院病人必须住院。心衰、血压过低、严重窦房结病变、高度房室结传心衰、血压过低、严重窦房结病变、高度房室结传导阻滞和妊娠患者禁用导阻滞和妊娠患者禁用药物相互作用：与药物相互作用：与药酶诱导剂药酶诱导剂合用时可加速其代谢；合用时可加速其代谢；与与地高辛地高辛合用时应减少合用时应减少地高辛地高辛的用量；与的用量；与普萘洛尔、普萘洛尔、维拉帕米、西米替丁维拉帕米、西米替丁合用时应减少本药的用量。合用时

13、应减少本药的用量。l轻度降低轻度降低0相相上升最大速率，略能减慢传导速度；上升最大速率，略能减慢传导速度；在在特定条件下特定条件下且能且能促进传导促进传导。l抑制抑制4相相Na+内流，降低自律性。内流，降低自律性。l促进促进K+外流外流，缩短复极过程，且以缩短，缩短复极过程，且以缩短APD更为更为显著显著。Actionso降低自律性降低自律性：蒲氏纤维蒲氏纤维o减慢或加速传导减慢或加速传导治疗量治疗量当胞外当胞外K+较高时较高时减减慢传导；慢传导；对血对血K+降低或受损而部分除极降低或受损而部分除极的心肌，的心肌，因促因促K+外流使蒲氏外流使蒲氏纤维超极化纤维超极化加速传导加速传导o相对延长相

14、对延长ERP：阻止阻止2相少量相少量Na+内流所内流所致。致。lClinical uses 窄谱，窄谱，用于用于室性心律失常室性心律失常，如急性心梗患者的室，如急性心梗患者的室早、室速及室颤，可作早、室速及室颤，可作为首选药为首选药；此外对各种器；此外对各种器质性心脏病引起的室性心律失常均可使用。质性心脏病引起的室性心律失常均可使用。lAdverse reactions 发生率为发生率为6%，多在静注时发生，主要有神经系统，多在静注时发生，主要有神经系统症状症状。lActions:与利多卡因相似，且可直接抑制洋地黄中毒所与利多卡因相似，且可直接抑制洋地黄中毒所致的触发活动，促进房室结传导，并与

15、洋地黄竞争致的触发活动，促进房室结传导，并与洋地黄竞争Na+-K+-ATP酶。酶。lUses:用于用于室性心律失常室性心律失常，尤其是，尤其是洋地黄中毒洋地黄中毒所致的更所致的更为有效（为有效（首选药首选药）；对其它原因引发的室性心律失常也有）；对其它原因引发的室性心律失常也有效。效。lAdverse reactions：静脉注射太快可致呼吸、心脏静脉注射太快可致呼吸、心脏抑制，以及室颤、低血压等。其他见第抑制，以及室颤、低血压等。其他见第15章章l重度阻滞重度阻滞Na+通道，能明显通道，能明显降低降低0相上升最大速率而相上升最大速率而减减慢传导速度。慢传导速度。l抑制抑制4相相Na+内流而内

16、流而降低自律性降低自律性l广谱广谱，对室上性和室性心律失常均有效，对室上性和室性心律失常均有效l有致心律失常作用，增加病死率，近年主张作为二线有致心律失常作用，增加病死率，近年主张作为二线抗心律失常药使用抗心律失常药使用。lActions（阻断阻断1受体受体、Na+通道通道）降低自律性：窦房结、房室结降低自律性：窦房结、房室结减慢传导速度：较大剂量有膜稳定作用，减慢减慢传导速度：较大剂量有膜稳定作用，减慢0相上升最相上升最大速率。大速率。对房室结对房室结ERP有明显延长作用有明显延长作用lUses室上性心律失常室上性心律失常：包括房颤、房扑及阵发性室上速（此时：包括房颤、房扑及阵发性室上速（此

17、时常与强心苷合用）；也用于由焦虑或甲亢等引发的窦速常与强心苷合用）；也用于由焦虑或甲亢等引发的窦速（首选）（首选）。室性心律失常室性心律失常：对运动或情绪激动引发的效果良好；预防：对运动或情绪激动引发的效果良好；预防心梗所致室性心律失常，死亡率心梗所致室性心律失常，死亡率25%l Actions：阻滞阻滞Na+、Ca 2+、K+通道，阻断通道，阻断 和和 受体作用。受体作用。降低自律性：降低自律性：窦房结、蒲氏纤维；阻滞窦房结、蒲氏纤维；阻滞Na+、Ca 2+通道，通道，阻断阻断 受体。受体。减慢传导速度减慢传导速度：蒲氏纤维、房室结；阻滞蒲氏纤维、房室结；阻滞Na+、Ca 2+通通道。道。显

18、著延长显著延长APD、ERP：心房肌、心室肌、蒲氏纤维；心房肌、心室肌、蒲氏纤维；阻滞阻滞K+及失活态及失活态Na+通道通道。l Uses 广谱广谱、作用强，可用于室上性及室性心律失常、作用强，可用于室上性及室性心律失常阵发性心房扑动、心房颤动、室上速：转复为窦阵发性心房扑动、心房颤动、室上速：转复为窦性心律性心律室性心律失常：早室性心律失常：早搏、室速搏、室速l Adverse reactions 甲状腺功能亢进或低下甲状腺功能亢进或低下 角膜黄色微粒沉淀角膜黄色微粒沉淀 肺间质纤维化：肺间质纤维化：0.5-1.5%,预后严重。预后严重。皮肤对光敏感皮肤对光敏感 心律失常：心律失常：窦性心动

19、过缓、房室传导阻滞窦性心动过缓、房室传导阻滞等。等。l Actions降低自律性、减少后除极及触发活动降低自律性、减少后除极及触发活动：窦房结、：窦房结、房室结房室结减慢传导减慢传导：窦房结、房室结：窦房结、房室结延长有效不应期延长有效不应期l Uses对阵发性室上速效好而快对阵发性室上速效好而快（首选药）（首选药）对房扑和房颤可减慢心室率对房扑和房颤可减慢心室率对大部分室性心律失常无效对大部分室性心律失常无效lActions降低自律性降低自律性：与其受体与其受体A结合后激活与结合后激活与G蛋白偶联的钾蛋白偶联的钾通道，促进钾外流，超极化通道，促进钾外流，超极化心房，窦房结，房室结心房，窦房结

20、，房室结减慢传导和延长减慢传导和延长ERP抑制早后和晚后除极抑制早后和晚后除极扩张血管，抑制缺血区钙内流及增加能量扩张血管，抑制缺血区钙内流及增加能量在脑内起抑制性调质作用并具有神经保护作用在脑内起抑制性调质作用并具有神经保护作用l Uses 阵发性室上速，包括阵发性室上速，包括WPW综合征综合征l Adverse reactions 极短暂，常见头晕、恶心、呼吸困难、胸部不极短暂，常见头晕、恶心、呼吸困难、胸部不 适、颜面潮红等。吸入给药可诱发支气管收缩，适、颜面潮红等。吸入给药可诱发支气管收缩，有时可引起心动过缓、停搏及传导阻滞等心律有时可引起心动过缓、停搏及传导阻滞等心律 失常失常选用抗心律失常药物应该考虑的因素：选用抗心律失常药物应该考虑的因素：心律失常的类别心律失常的类别病情的紧迫性病情的紧迫性患者的心功能患者的心功能医师对各个药物的了解及用药经验医师对各个药物的了解及用药经验药物治疗心律失常的目的：药物治疗心律失常的目的：恢复并维持窦性节律恢复并维持窦性节律减少或取消异位节律减少或取消异位节律控制心室频率，维持一定的循环功能控制心室频率，维持一定的循环功能