白细胞检验临床应用课件.ppt

1、 章 白细胞检验的基本理论 正常血细胞分化正常血细胞分化 造血干细胞 多向祖细胞 淋巴系干细胞 BFU-E、CFU-E CFU-GM CFU-G CFU-M 原幼红 原幼粒 原幼单 网红、RBC 成熟粒细胞 单核细胞 CFU-Meg 原幼巨核 成熟巨核 血小板 原幼B淋巴细胞 前B细胞 前胸腺细胞 B细胞 原幼T淋巴细胞 T细胞 造血干细胞 造血祖细胞 原始及幼稚细胞 成熟细胞 第一节第一节 粒细胞（粒细胞（Granulocyte）一中性粒细胞的三种颗粒：1.嗜天青颗粒：嗜苯胺蓝颗粒（aniline blue）?初级颗粒?非特异性颗粒 2.特异性颗粒：次级颗粒 3.白明胶酶颗粒：1.嗜天青颗粒

2、（azurophil granule）（1）初现于原粒细胞晚期，早幼粒细胞最多，量随着细胞的成熟而渐减少，晚幼粒细胞消失 （2）含有的酶类：?杀菌物质：髓过氧化物酶（MPO）?溶菌酶?吞噬素等?水解酶：酸性磷酸酶（ACP）?-葡萄糖醛酸酶等?其他：肝素结合蛋白?酸性粘多糖 （3）功能：与中性粒细胞的依氧和非氧杀菌功能密切相关 2.特异性颗粒（specific granule）（1）中幼粒细胞开始产生 （2）含有的酶类：?中性粒细胞：乳铁蛋白?碱性磷酸酶?溶菌酶等?嗜酸粒细胞：溶血磷脂酶?组胺酶?芳香基硫酸酯酶等?嗜碱粒细胞：组胺?酸性粘多糖(肝素)?嗜酸粒细胞趋化因子等 （3）功能：与中性粒细

3、胞的趋化、调理、黏附和吞噬功能有关 外周血各类白细胞外周血各类白细胞 3.白明胶酶颗粒白明胶酶颗粒（2）含有的酶类：?白明胶酶?细胞色素b?乙酰转移酶?2-微球蛋白?溶菌酶（3）功能：参与粒细胞杀菌功能 二、中性粒细胞质膜功能蛋白二、中性粒细胞质膜功能蛋白?受体（调理素受体、趋化因子受体、细胞因子受体）?黏附性蛋白CD11/CD18复合体?G蛋白 三.粒细胞的动力学 1.增生池（proliferation pool）或称分裂池（mitotic pool）2.成熟池(maturation pool)3.贮存池(storage pool)4.循环粒细胞池(circulating granulocy

4、te pool,CGP)与边缘血液池(marginated blood pool,MBP)（1 1）粒细胞的生成）粒细胞的生成（每日1.6109个kg）?造血干细胞池：种子?增生池：原粒细胞 早幼粒 中幼粒细胞 分裂 1?成熟池：晚幼粒 16?贮存池：杆状核 分叶核 待释放?功能池：包括循环池和边缘池（贴于血管壁内表面）（2）粒细胞的释放?有序释放?骨髓、血液和组织之间?边缘池和循环池之间 动态平衡?离开血循环进入组织，如肺、肝、脾和胃肠道等，不再返回血液中，逐渐衰亡?贮存池中粒细胞为循环池的 1550倍 第二节 淋巴细胞-浆细胞（lymphocyte）?包括T细胞、B细胞、浆细胞?功能：包括

5、参与体液免疫、细胞免疫和分泌细胞因子?T淋巴细胞细胞免疫?B淋巴细胞体液免疫?NK细胞（自然杀伤细胞）抗病毒、抗肿瘤 第11章 白细胞检验的临床应用 一一白血病概述白血病概述?概念：概念：?白血病（Leukemia）是造血干细胞克隆性疾病，是一组高度异质性的恶性血液病。其特点为白血病细胞异常增生、分化成熟障碍，并伴有凋亡减少。低倍镜下 油倍镜下 临床表现临床表现?起病急，多数1月之内?正常造血功能受抑表现?贫血?感染 部位（口腔、咽峡、肺、肛周），致病菌（G+orG-，继发真菌）?出血 PLT减少，DIC，白细胞淤滞等引起；主要的死亡原因之一。?白血病细胞增殖浸润的表现 淋巴结和肝脾肿大 骨关

6、节疼痛：胸骨中下段压痛 牙龈增生（尤其M4及M5），皮肤结节 粒细胞肉瘤、绿色瘤 中枢神经系统白血病 CNSL 睾丸白血病 临床表现临床表现 发病情况发病情况?年发病率2.76/10万,占癌总发病数的5%。?男多于女(1.181)?成人以ANLL多见，儿童以ALL多见。?CML年龄中位数为45岁。?恶性肿瘤死亡率中，男性第 6位，女性第8位，儿童及35岁以下成人为第一位。病因及发病机制病因及发病机制?病毒：HTLV-、EB、HIV?电离辐射：?化学因素：苯、乙双吗啉、烷化剂?遗传因素：白血病分类白血病分类?根据白血病细胞分化成熟障碍阻滞阶段的不同分为?急性白血病（AL）中未成熟的白血病细胞占优

7、势，发展迅猛；?慢性白血病（CL）中趋于成熟的白血病细胞占优势，发展慢，但有些慢性白血病也可以表现出快速的临床病程。?根据白血病细胞的形态学特征及化学染色分为?急性淋巴细胞白血病（acute lymphocytic leukemia，ALL）?急性非淋巴细胞白血病（acute non-lymphocytic leukemia，ANLL）或髓系细胞性白血病（acute myeloblastic leukemia，AML）?根据白血病细胞的类型分为?淋巴细胞性白血病、粒细胞性白血病、单核细胞性白血病 第一节 急性白血病分型与诊断 分类方法?FAB分类 形态学?MIC分类 形态学 morpholog

8、y 免疫学 immunology 细胞遗传学 cytogenetics?MICM分类 MIC+分子生物学 molecular biology?WHO分型 FAB分类ANLL(M0M7）?M0(急性髓细胞白血病微分化型)骨髓原始细胞30%，无嗜天青颗粒及Auer小体，髓过氧化酶(MPO)及苏丹黑B阳性细胞3；电镜下，MPO(+)；CD33或CDl3等髓系标志可呈(+)，淋巴系抗原通常为(-)，血小板抗原(-)。?Ml(急粒未分化型)原粒细胞(I型+型)占骨髓非红系有核细胞（NEC）的90%以上，其中至少3%细胞为MPO(+)。?M2(急粒部分分化型)原粒细胞占骨髓NEC的30一89，单核细胞20

9、，其他粒系细胞10。?M3(急性早幼粒细胞白血病)骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，占NEC中30。?M4(急性粒单核细胞白血病)骨髓中原始细胞占 NEC的30以上，各阶段粒细胞占 3080，各阶段单核细胞20。M4Eo 除M4型各持点外，Eo在NEC中5。?M5(急性单核细胞白血病)骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞80。如果原单核细胞80 为M5a，80为M5b。FAB分类ANLL(M0M7）?M6(急性红白血病)骨髓中幼红细胞 50，NEC中原始细胞(型+型)30。?M7(急性巨核细胞白血病)骨髓中原始巨核细胞30。血小板抗原阳性，血小板过氧化物酶阳性。FAB分类ANLL(M0M7）?L

10、1 原始和幼淋巴细胞以小细胞为主?L2 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主?L3（Burkitt）：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱染色深。FAB分类分类ALL 1.形态学为主的FAB分型?1976年法(F)、美(A)、英(B)三国协作组提出一个急性白血病FAB的形态学分类方案。?以原始细胞30%为急性白血病的诊断标准。?根据原始细胞形态学特征分为两大类：?急性淋巴细胞白血病(acute lymphocytic leukemia，ALL)?急性髓细胞白血病(acute myeloblastic leukemia，AML)或称急性非淋巴细胞白血病(acute non

11、lymphocytic leukemia，ANLL)?以后进行了多次修改，补充了 CL和MDS?1980年，制定了我国急性白血病的分类标准?提出亚急性粒细胞白血病 列为急性髓细胞白血病部分成熟型（M2a）1.形态学为主的FAB分型 细胞化学染色细胞化学染色 2.2.免疫学分型免疫学分型?借助免疫学技术，利用细胞表面(或细胞浆)某些特异性的成分来判断细胞的系别、类型和阶段性，从而对白血病做出正确的分析和诊断。?受体?特异性功能结构 可作为标记 蛋白（1）以）以T淋巴细胞为主表达的标志淋巴细胞为主表达的标志 表型 标志主要表达细胞 分型作用 CD1 胸腺细胞（强）、树突状细胞、LHC T-ALL

12、CD2 胸腺细胞、T细胞、NK细胞 T-ALL、T-淋巴瘤 CD3 部分胸腺细胞、T细胞 T-ALL、T-CLL、ATL、T-淋巴瘤 CD4 胸腺细胞、TH/I、部分单核细胞 T-ALL、ATL、T-CLL、T-淋巴瘤 CD5 胸腺细胞、T细胞（强）、部分B（弱）T-ALL、B-CLL、T-淋巴瘤 CD7 胸腺细胞、T、NK、造血干细胞 T-ALL、T-CLL，AUL、T-淋巴瘤 CD8 胸腺细胞、TS/C、NK T-ALL、T-淋巴瘤（2）以）以B淋巴细胞为主表达的标志淋巴细胞为主表达的标志 表型 标志主要表达细胞 分型作用 CD9 Pre-B、血小板、单核细胞、少数粒细胞、内皮细胞 B-A

13、LL CD10 淋巴样祖细胞、不成熟 B、成熟中性粒细胞 C-ALL，B-ALL、B淋巴瘤 CD19 全B(包括B祖)细胞、树突状细胞、但浆细胞阴性 B-ALL、B-CLL、B淋巴瘤 CD20 全B（B祖之后）细胞、浆细胞阴性 B-ALL、B-CLL、B淋巴瘤 CD22 细胞浆：全 B细胞，细胞膜：成熟 B细胞 B-ALL、B淋巴瘤 CD23 B细胞 B-CLL CD24 全B（B祖之后）细胞、粒细胞、但浆细胞阴性 B-ALL CD25 激活的T细胞、B细胞、NK细胞 HCL CD79a B细胞 B-ALL、B-CLL、B淋巴瘤 Cy 未完全成熟 B B-ALL、B-CLL SmIg 成熟B

14、B-ALL、B-CLL 淋系细胞 1、T细胞?CD7为出现早、且贯穿表达整个T细胞分化发育过程中的抗原?CD25为激活的T、B细胞的标记 2、B细胞?细胞膜表面免疫球蛋白（SmIg）是成熟B细胞特征性的标记?小鼠红细胞受体（Em）为早期成熟B细胞标志?CD19是鉴别全B系（从早前B细胞至前浆细胞）的敏感而又特异的标记?CD22为诊断Common-ALL的必需标记 各系细胞的主要免疫标记特征各系细胞的主要免疫标记特征（3）以髓系细胞为主表达的标志）以髓系细胞为主表达的标志 表型 标志主要表达细胞 分型作用 CD13 单核细胞、粒细胞、内皮细胞、上皮细胞 AML CD14 单核细胞（强）、粒细胞（

15、弱）M4、M5 CD15 偏成熟阶段粒细胞(强)、单核细胞(弱)、RS、内皮细胞 AML CD33 粒系祖细胞、单核细胞、部分粒细胞 AML CD36 幼红细胞、单核细胞、巨噬细胞、树突状细胞、内皮细胞 M6 CD41 巨核细胞、血小板 M7 CD42 巨核细胞、血小板 M7 CD61 巨核细胞、血小板、单核细胞、内皮细胞、破骨细胞 M7 CD64 单核细胞、巨噬细胞、树突状细胞 M4、M5、恶组 CD65 粒细胞（大部分）、单核细胞（部分）CD68 单核细胞、巨噬细胞、树突状细胞 M4、M5、恶组 CD117 髓系祖细胞、肥大细胞、内皮细胞、少部分T-ALL 细胞 AML GP-A 幼红细胞

16、 M6 抗-MPO 极早期粒细胞 M0，AML 髓系细胞髓系细胞?粒-单细胞有些共有的标记如CD11b、CD31-36、CD64、CD68等。?CD13、CD33反应谱系较广，亦可表达在细胞质中，十分稳定，用于AML诊断。?CD14是单核细胞特异的。?胞质中CD13、CD14、CD15表达早于膜表面表达，且特异性更强。?抗髓过氧化物酶（MPO）为髓系所特有。各系细胞的主要免疫标记特征各系细胞的主要免疫标记特征?巨核细胞系：CD41a（b/a）、CD41b（b）、CD61（a）、血小板过氧化物酶（PPO）?红细胞系：血型糖蛋白A、H和CD71 各系细胞的主要免疫标记特征各系细胞的主要免疫标记特征

17、 （4）非系性标志 表型 标志主要分布 分型作用 CD34 造血干细胞、祖细胞、毛细血管内皮细胞 AUL，反映细胞阶段性 CD38 祖细胞、胸腺细胞、浆细胞、激活的T细胞、单核细胞 反映细胞阶段性，PCL CD45 白细胞、胸腺细胞、幼红细胞和浆细胞阴性 用于设门 HLA-DR 幼稚阶段细胞 反映细胞阶段性，M3 TdT 早期淋巴细胞 反映淋巴细胞阶段性 造血干、祖细胞?CD34是造血干细胞标记，无系特异性?CD38是造血祖细胞标记?CD90（Thy-1）是比CD34更早的干、祖细胞标志?HLA-DR属非特异性抗原，可表达于干细胞、祖细胞、各分化阶段的B细胞及激活的T细胞。?例如：?CD34+

18、CD33+细胞群为多能干细胞向髓系定向的标志?CD34+CD19+细胞群为多能干细胞向B系定向的标志?CD34+TdT+CD10+CD7+细胞群为多能干细胞向T系定向的标志 各系细胞的主要免疫标记特征各系细胞的主要免疫标记特征 3.细胞遗传学(cytogenetic)分型?某些白血病伴有特异的染色体异常 ANLL-M2b：t（8;21）（q22;q22）ANLL-M3：t（15;17）（q22;q12）?AML核型异常检出率达 93?ALL 90以上可检出克隆性核型异常?遗传学分型粗略的揭示白血病的发病机制?细胞遗传学异常是对诊断、判断预后和监测病情复发的重要指标 4.分子生物学(molecu

19、lar biology)分型?AML-M3 t(15；17)(q22；q12)PML-RAR融合基因 特异性基因标志?AML-M2b t(8；21)(q22；q22)AMLl-MTG8融合基因 常见的基因标志?更准确、精细的揭示白血病的发病机制?异常基因的出现导致错误的调控信号产生 染色体及基因改变染色体及基因改变 染色体异常 基因重排 白血病类型 t(15;17)(q22;q21)PML-RAR M3 T(8;21)(q22;q22)AML1-ETO M2 Inv(16)(p13;q22)CBF-MYH11 M4Eo T(9;22)(q34;q11)BCR-ABL ALL，CML 5.WHO

20、分型方案的特点分型方案的特点?近百位血液肿瘤病理专家和临床专家费时数年成果?FAB AML分型中，将骨髓原始细胞30%降低到外周血或骨髓原始细胞20%?将ALL与慢淋、淋巴瘤、浆细胞肿瘤等并入淋巴肿瘤中，但仍可保留白血病名称，将ALL分为前B-ALL、前T-ALL、Burkitt细胞白血病三类?更加强调客观指标 细胞免疫学表型 染色体改变 基因改变?强调临床指标与疾病的动态变化?归类新发现的疾病和以往难归类的疾病?髓系恶性疾病髓系恶性疾病?慢性骨髓增殖性疾病（CMPD）?骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病（MDS/MPD）?骨髓增生异常综合征（MDS）?急性髓系白血病（AML）?1.伴重现性遗传学异

21、常的AML?2.伴多系异常的AML?3.治疗相关性AML和MDS?4.不能按上述分类的AML WHO造血组织和淋巴组织肿瘤分型方案（2001）?淋巴系细胞恶性疾病淋巴系细胞恶性疾病?2.1 急性淋巴细胞白血病（L1L2）?2.2 Burkitt淋巴瘤Burkitt淋巴细胞白血病（L3）?2.3 幼（前）淋巴细胞白血病（pre-ALL）?2.4 慢性淋巴细胞白血病小细胞淋巴瘤(CLL/SLL)?2.5 毛细胞白血病(HCL)?2.6 浆细胞骨髓瘤（多发性骨髓瘤浆细胞瘤 MM)?2.7 大颗粒淋巴细胞白血病(GLL)?2.8 霍奇金淋巴瘤(HL)骨髓浸润?2.9 非霍奇金淋巴瘤(NHL)骨髓浸润?

22、2.10 淋巴瘤细胞白血病 WHO造血组织和淋巴组织肿瘤分型方案（2001）急性白血病的诊断急性白血病的诊断?临床表现?血象?骨髓象?细胞化学染色?免疫学检验?遗传及分子生物学检验?骨髓细胞培养?其他 急性白血病的诊断急性白血病的诊断?白血性白血病（leukemic leukemia）白细胞数增多，甚至可高达100109/L，可见较多原始及幼稚细胞的白血病类型。?非白血性白血病（aleukemic leukemia）白细胞数正常或减少，未发现幼稚细胞的白血病类型。?“白血病裂孔”现象白血病时可出现血片中仅见原始和成熟的白细胞，而中间阶段细胞缺如的现象。提示部分骨髓尚保留正常造血。急性白血病的诊

23、断急性白血病的诊断?微量残留白血病微量残留白血病（minimal residual disease leukemia，MRD）是指白血病患者经化疗或骨髓移植后，达到临床和血液学的完全缓解，而体内残存微量白血病细胞的状态。?一般说来，出现症状时约有白血病细胞10121013，完全缓解后有106108个白血病细胞存在。?用常规显微镜无法检出，需要用流式细胞术、PCR等更敏感的方法才能检测。鉴别诊断鉴别诊断?骨髓增生异常综合征?类白血病反应?巨幼细胞性贫血?急性粒细胞缺乏症恢复期 一、概述?急性淋巴细胞白血病(acute lymphocytic leukemia，ALL，急淋)?原始或幼稚淋巴细胞在

24、造血组织(特别是骨髓、脾脏、淋巴结)异常增殖并浸润全身各组织脏器的一种造血系统恶性克隆性疾病。第二节 急性淋巴细胞白血病中的应用 二、临床表现二、临床表现?任何年龄均可发病，小儿时期最常见的白血病类型?起病多急骤、发热、贫血、出血?浸润：全身淋巴结无痛性肿大；肝脾肿大，多于其它白血病；骨关节疼痛及胸骨压痛明显?并发症：中枢神经系统白血病（CNSL）、睾丸白血病 三、血象特征三、血象特征?红细胞、血红蛋白低于正常?白细胞计数增高，可达 100109L，1/3成人患者可正常或减少。分类：原始、幼稚淋巴细胞易见，退化细胞(涂沫细胞、篮细胞)增多。?血小板低，晚期明显减少。急淋白血病血象：急淋白血病血

25、象：原、幼淋巴细胞与退化细胞原、幼淋巴细胞与退化细胞 四、骨髓象四、骨髓象?骨髓增生度：极度或明显活跃，少数活跃?白血病细胞：原始和幼稚淋巴细胞为主（30），伴有形态异常，如：核形不规则，凹陷、切迹及裂痕，核仁大，胞质内有空泡。成熟淋巴细胞少见。?粒、红、巨核系增生受抑?退化细胞多见，这是急淋的特征之一。五、分型?急性淋巴细胞白血病的 FAB 分型 细胞学特征 L1 L2 L3 细胞大小 小细胞为主，大小较一致 大细胞为主，大小不一 大细胞为主，大小较一致 核染色质 较粗，每例结构较一致 较疏松，每例结构较不一致 呈细点状均匀 核形 规则，偶有凹陷或折叠 不规则，凹陷或折叠常见 较规则 核仁

26、小而不清楚，少或不见 清楚，1个或多个 明显，1个或多个，泡沫状 胞质量 少 不定，常较多 较多 胞质嗜碱性 轻或中度 不定，有些细胞深染 深蓝 胞质空泡 不定 不定 常明显，呈蜂窝状 注：小细胞：12m 大细胞12m 1.ALL的FAB分型 2.免疫学分型免疫学分型?以末端脱氧核苷酸转移酶（TdT）及单克隆抗体诊断 T或B细胞系急淋，根据T-ALL 与非T-ALL 单克隆抗体分亚型。六、细胞化学染色六、细胞化学染色?POX与SB：阴性?PAS染色：阳性（2080）呈红色颗粒状、块状或呈环状排列?NAE（NSE）：阴性?NAP积分：明显升高 ALL 七、染色体及分子生物学检验七、染色体及分子生

27、物学检验?约90的ALL有克隆性核型异常，其中 66为特异性染色体重排。T细胞：TCR基因重排 B细胞：IgH基因重排导致myc基因高表达?染色体数目异常可有超二倍体、亚二倍体、假二倍体及正常二倍体?t(9；22)(q34；q11)Ph染色体?有中枢神经系统症状和体征（尤其是颅内压增高的症状和体征）?有脑脊液的改变：压力增高，1.96kPa（200mmH2O），或60滴/分；白细胞数0.01109/L；涂片见到白血病细胞；蛋白450mg/L，潘氏试验阳性。?排除其他原因的中枢神经系统或脑脊液有相似改变的疾病 中枢神经系统白血病（CNSL）的诊断标准 一.概述?是一种髓系造血组织异常增生性疾病?

28、见于各种年龄组?临床表现（1）起病急、病程短，常因严重出血或感染而死亡 （2）有胸骨压痛，但肝、脾、淋巴结肿大较急淋少见或程度较轻 第三节 急性髓细胞白血病中的应用?原粒型：典型原粒细胞，浆中无颗粒，核染色质疏松，核中位，核仁明显。?原粒型：核浆比例稍低，有少量细小颗粒，染色质仍疏松，核中位，核仁可见或稍不清晰。二、原始细胞的定义二、原始细胞的定义 型原粒细胞与早幼粒细胞的区别型原粒细胞与早幼粒细胞的区别?有下列特征之一的应为早幼粒细胞?核明显偏心?核周可见高尔基区?核染色质更浓集或成块?核浆比偏低?浆内出现粗大颗粒 三、白血病细胞的非红系比值三、白血病细胞的非红系比值?NEC比值（non-e

29、rythrocyte cell，非红系比值）：某系某阶段细胞比值（100红系比值和）?白血病亚型诊断时，为使标准统一，消除数量不一的红系对白血病细胞比值的干扰，常采取除去红系比值和后再计算百分比的方法。?如：ANC比值：原粒细胞76.0%，红系比值和17.5%?NEC后：原粒细胞 76.0（10017.5）100%=91.7%M1 四、血象和髓象特征四、血象和髓象特征?血象特征血象特征?白细胞总数增高多见，但也有部分不增多或呈非白血性。?血红蛋白和血小板数明显减少。?可见原始、幼稚细胞或白血病细胞，但非白血性病例则较难发现。髓象特征髓象特征?有核细胞增生极度活跃或明显活跃，个别呈增生活跃或增生

30、低下。?FAB分型相应白血病细胞 30%（NEC），WHO分型20%（NEC），与白血病无关的细胞造血受抑制。?细胞分布可见裂孔、断尾现象。?粒系和单核细胞白血病可见 Auer小体。Auer小体（小体（Auers BodyAuers Body）?髓性白血病细胞胞质中可含有一条或多条Auer小体，呈短粗棒状，是白血病细胞形态的标志。分型分型?AML微分化型（M0）?AML未成熟型（M1）?AML部分成熟型（M2）?急性早幼粒细胞白血病（M3）?急性粒-单核细胞白血病（M4）?急性单核细胞白血病（M5）?急性红白血病（M6）?急性巨核细胞白血病（M7）?骨髓中原粒细胞 90（NEC），早幼粒细胞很

31、少，中幼粒细胞以下阶段不见或罕见。五、五、AML的的FAB分型诊断标准分型诊断标准 1.急性髓细胞白血病未分化型（M1）（AML,without maturation）?临床特点：?除了急性白血病的共同表现外，还有绿色瘤（chloroma）多见于儿童及青年人。M1 (下左POX 下右SB)2.急性粒细胞白血病部分分化型（M2）（AML with maturation）?分两个亚型：?M2a：骨髓中30原粒细胞 90（NEC），单核细胞20，早幼粒及以下细胞 10。?M2b：又称亚急粒，骨髓中原粒及早幼粒细胞明显增多，以异常中性中幼粒细胞为主 30（NEC）M2a M2b?异常中性中幼粒细胞形态

32、特点：异常中性中幼粒细胞形态特点：核浆发育明显失衡，核仁明显，胞质丰富，含多量细小粉红色中性颗粒，常见空泡和双层胞质 M1、M2a细胞化学染色?(1)POX与SB染色：原粒、早幼粒呈阳性反应，极早期原粒可阴性。?(2)PAS染色：多数原粒呈阴性，早幼粒细胞可弱阳性：弥散粉红色。?(3)NAP：活性降低，积分常为 0。合并感染时，积分可一时性增高。?(4)特异性酯酶：呈阳性反应。?(5)非特异性酯酶：阴性、弱阳性，不被氟化钠抑制。M1、M2a染色体和分子生物学检验?未发现特异的染色或基因改变未发现特异的染色或基因改变。?(1)Ph1染色体t(9；22)（q34;q11），3的AML?(2)inv

33、(3)(q21；q26)，1AML?(3)t(6；9)产生融合基因(DEK-CAN)。约见于1的AML，主要为M2a型 M2b的细胞化学与分子生物学改变的细胞化学与分子生物学改变?细胞化学染色 (1)POX阳性在异常中幼粒细胞核弯曲处呈堆积状阳性 (2)SB染色呈阳性。?染色体和分子生物学 t(8；21)(q22；q22)形成AMLl-MTG8(ETO)融合基因：是M2b的特异性遗传标志（检出率高达90）3.急性早幼粒细胞白血病（M3型）（acute promyelocytic leukemia,APL）?骨髓中异常早幼粒细胞 30（NEC），细胞核不规则，有内外浆现象，细胞浆内充满大小不均、

34、排列零乱的紫红色颗粒，根据颗粒粗细分为两个亚型：?M3a：粗颗粒型，颗粒粗大，聚集融合，可盖在核上。?M3b：细颗粒型，颗粒细小而密集。?粗细颗粒同时存在时，仍定位 M3a。M3 M3特别之处?体征：广泛而严重的出血，易并发 弥散性血管内凝血(DIC)?血象：多数WBC偏低?骨髓象:异常早幼粒细胞；“柴捆细胞”M3的细胞化学?POX、SB、特异性酯酶（CE）均呈强阳性反应。?非特异性酯酶（NAE）可呈阳性反应，不被氟化钠抑制，可与急单作鉴别。M3的分子生物学?90具有t(15；17)（q22;q12）?17号染色体上的维甲酸受体(RAR)基因发生断裂，与15号染色体上的早幼粒细胞白血病基因(P

35、ML)发生融合，产生PML-RAR和RAR-PML融合蛋白抑制RAR及RAR-RXR二聚体，使早幼粒细胞分化成熟障碍。?全反式维甲酸（ATRA）可解除这种作用，恢复早幼粒细胞分化成熟进入程序化死亡（appoptosis）。4.急性粒-单核细胞白血病（M4型）（acute myelomonocytic leukemia,AMML）?分为四个亚型：?M4a：原粒、早幼粒细胞为主，原始、幼稚、成熟单核细胞之和20（NEC）。?M4b：原单、幼单细胞为主，原粒、早幼粒细胞之和20（NEC）。?M4c：原始细胞同时具有粒、单细胞两系特征，此类细胞30（NEC）。?M4Eo：上述三个M4亚型中符合任一个，

36、同时嗜酸细胞增多（530），形态上，胞浆中有粗大而圆的嗜酸颗粒及着色较深的嗜碱颗粒。M4a M4b M4c M4Eo M4的细胞化学染色的细胞化学染色?POX、SB染色：原幼单细胞呈阴性或弱阳性反应，而幼粒细胞呈阳性或强阳性反应。?NAE染色：呈阳性反应，其中粒细胞不被 NaF抑制，而单核细胞可被 NaF抑制。?酯酶双重染色：可呈现NAE阳性细胞、CE阳性细胞或双酯酶阳性细胞。M4的分子生物学?染色体易位常见t(9；11)（p21;q23）?M4Eo常有16号染色体异常?inv(16)、del(16)和t(16；16)三种类型?inv(16)导致CBF-MYH11融合基因 5.急性单核细胞白血

37、病（M5）（acute monocytic leukemia，AMOL）?分两个亚型：?M5a：骨髓中原始单核细胞 80（NEC）。?M5b：骨髓中原始单核 幼稚单核细胞30（NEC），但原单细胞5，骨髓中原粒细胞（或原幼单核细胞）20（NEC）。M6 上左血象，下左红血病 典型的红白血病典型的红白血病?可依次经过以下的三个连续阶段：?红血病期：红细胞系异常增生，骨髓中以原红、早红细胞增生为主并有形态异常；?红白血病期：红细胞系和白细胞系同时异常增生；?白血病期：红白血病转变为急粒，极少数转变为急单或急粒-单。M6的细胞化学与染色体的细胞化学与染色体?细胞化学染色 幼红细胞PAS呈阳性反应，多

38、呈粗大颗粒、块状、环状或弥漫状分布。?染色体 非特异染色体改变：5q-5、7q-7、-3、dup(1)、+8。7.急性巨核细胞白血病（M7型）（acute megakaryocytic leukemia,AMKL)?诊断标准条件较高，必须满足下列条件：外周血有原始巨核细胞（小巨核）骨髓中原始巨核细胞30（NEC）原始巨核细胞有电镜或单克隆抗体证实 骨髓造血细胞少时往往“干抽”，活检有原始巨核细胞增多，网状纤维增加。M7 上左血象，下右PAS 小巨核细胞小巨核细胞?体积小，多数直径约 10um，少数达20um。?胞体圆形或椭圆形，边缘不整齐，呈云雾状或毛刺状，胞浆蓝色不透明，周围可有伪足样突起或

39、血小板样物质。?核染色质较粗，偶见蓝色小核仁。?体积较小的小巨核细胞又称为淋巴样小巨核。M7的细胞化学染色?（1）小巨核细胞PAS为阳性，呈大小、粗细不等的阳性颗粒。?（2）MPO及SB染色阴性。?（3）电镜血小板过氧化物酶(PPO)阳性反应，髓过氧化物酶(MPO)呈阴性反应。M7的免疫学分型和染色体?免疫学分型 CD41、CD42可呈阳性表达。?染色体 染色体有inv(3)或del(3)、+8、+21异常。8.急性髓细胞白血病微分化型（M0型）（minimally dfferentiated acute myeloid leukemia）?形态学不能分型原始细胞易误诊为ALL的L1或L2型?

40、细胞化学染色（-）?免疫表型：淋巴细胞标志()，可表达无系列特异性未成熟标志CD34、TdT、HLA-DR;电镜MPO()?多见于老年人，治疗效果差，生存期短?原始细胞30%，无T、B淋巴系标记，至少表达一种髓系抗原，免疫细胞化学或电镜 MPO阳性 急急性髓髓性性白血血病病微分分化化型M0 M0 CD117:92.0%,CD34:82.0%,HLA-DR:89.0%,CD13:15.5%CD117:92.0%,CD34:82.0%,HLA-DR:89.0%,CD13:15.5%9.AUL：急性未分化细胞白血病：急性未分化细胞白血病?原始细胞缺乏任何系列细胞的特异性标志 证实证实为未分化细胞细胞

41、白血病 AUL AUL CD7:78.1%,CD34:43.5%CD7:78.1%,CD34:43.5%六、AML的诊断程序 急性白血病疗效判断标准急性白血病疗效判断标准?缓解（1）完全缓解（complete remission,CR）（2）部分缓解(partial remission,PR)（3）未缓解（non-remission,NR）?复发（relapse）?持续完全缓解（continual complete remission,CCR）?临床治愈 完全缓解完全缓解?骨髓象:?M1与M2a型：原粒细胞型+型（原单+幼单或原淋+幼淋）5%，红细胞及巨核细胞系正常?M2b型：原粒型+型5%，

42、中性中幼粒细胞比例在正常范围；?M3型：原粒+早幼粒5%；?M4型：原粒型+型、原单+幼单核5%；?M6型：原粒型+型5%，原红+幼红以及红系细胞比例基本正常；?M7型：粒红两系比例正常，原巨及幼巨核细胞基本消失；?血象:男性血红蛋白100g/L，女性及儿童90g/L，中性粒细胞绝对值1.5109/L，血小板100109/L，外周血分型中无白血病细胞?临床:无白血病浸润所致的症状和体征，生活正常或接近正常 部分缓解?骨髓原粒细胞型+型（原单+幼单或原淋+幼淋）5%且20%；或临床、血象两项中有一项未达完全缓解标准者 未缓解?骨髓象、血象及临床三项均未达上述标准者 持续完全缓解?从治疗后完全缓解之日起计算，无白血病复发达35年者 复发标准 有以下三者之一：骨髓原粒细胞型+型（原单+幼单或原淋+幼淋）5%且20%，经过有效抗白血病治疗一个疗程仍未达骨髓完全缓解者 骨髓原粒细胞型+型（原单+幼单或原淋+幼淋）20%者 骨髓外白血病细胞浸润者 长期存活?白血病确诊之日起，存活时间（包括无病或带病生存）达5年或5年以上者 临床治愈?指停止化疗5年或无病生存（disease free survived,DFS）达10年者