生物性危害物质之医疗处置课件.ppt

1、中華民國災難醫學會什麼時候會接觸到生物性危害物質？v瞭解生物性危害物質的特性v瞭解執行任務時的一般防護v瞭解生物性危害物質污染的外在指標v瞭解生物性危害物質的特性與處理v1979，蘇聯的一個小鎮，有些居民開始發生 發燒，畏寒等症狀v數天之後，更多的人罹患相同的症狀。並有一些居民死亡。v政府宣稱這是個因為居民誤食污染的肉類食品所引起的炭疽病流行？v潛伏期v經由皮膚傷口、腸道或是呼吸道進入人體v會經由空氣、食物、以及飲用水傳播v不會蒸發v比化學物質更有破壞力v容易被忽略v在現場很難被確認v各種生物物質的特性不盡相同v在自然界就可以存在v可被環境因子破壞v有些是接觸傳染v出現不正常的疾病:吸入性的炭

2、殂病、天花v突發性的地區大流行v附近的工廠、實驗室有特殊的生物性危害物質外洩時v有其他的證據顯示v大量公共衛生危害的作用大量傷患會癱瘓醫療系統造成很多病人的罹病或是死亡具傳染力v需要廣泛的公共衛生準備計畫治療物質的儲備需要有高度的監測與診斷的計畫緊急應變計畫v高度的公眾認知v天花 Variola major(Smallpox)v炭疽病 Bacillus anthracis(Anthrax)v鼠疫 Yersinia pestis(Plague)v兔熱病 Francisella tularensis(Tularemia)v肉毒桿菌 Botulinum toxin(Botulism)v病毒性出血熱

3、Filoviruses and Arenaviruses(Viral hemorrhagic fevers)對於所有的疑似病例或是確定的生物戰病例，應立即通報相關衛生的單位v能夠經由飛沫散佈v經由飛沫散佈時相當的穩定v容易傳染給居民大眾v高罹病率與高死亡率 v有些會經由人與人之間互相傳染(譬如，天花,鼠疫,病毒性出血熱)v不易診斷與或是治療v先前已經被廣泛的運用在生物戰之中預 防 勝 於 治 療v眼睛：護目鏡v呼吸道保護一般口罩或是特殊防護面罩如N95或是HEPAv介質（Barrier)的防護手套：在一般皮手套內套入橡膠手套v制服：長袖工作服，多層次的穿著時常清潔（尤其是在勤務輪替的時候）v安

4、全針頭的注射系統v保護傷口vA級防護衣vB級防護衣vC級防護衣vD級防護衣v洗手用肥皂及大量的清水清潔用酒精或水溶性消毒液消毒0.5%Hypochorite v工作服的更換v傷口的清潔與消毒v大量的清水沖洗v液態肥皂沖洗v5%Hypochorite Soak的沖洗v防止蚊蟲叮咬DEET，Permethrinv食物的處理熟食處理預先無菌包裝的食物v飲用水的安全煮沸的開水瓶裝水v破傷風疫苗注射（10年一次）v腮腺炎、麻疹、德國麻疹疫苗vH.influenza type b疫苗vB型肝炎疫苗v小兒麻痺疫苗v流行性感冒疫苗vA型肝炎的免疫球蛋白注射v瘧疾疫苗v狂犬病疫苗v肺炎球菌疫苗v黃熱病疫苗v傷寒

5、疫苗v天花疫苗一般的生物性危害物質VS常用的生物作戰武器1 細菌 (Bacteria)2 病毒 (Virus)3 毒素 (Toxin)v細菌類：金黃色葡萄球菌腦膜炎球菌破傷風細菌性腦炎結核菌v病毒類：A型肝炎B型肝炎C型肝炎HIVv傷口與血液接觸，被針頭或是尖銳物品刺傷v人咬傷v身體的黏膜與患者的一般體液接觸 危險性較低v身體的黏膜與患者的含血的體液接觸 危險性較高v執勤的預防措施：一般性的防護措施對於沒有抗體者施打疫苗v接觸後的處理：病患的評估測HBsAg&HBsAb對於沒有免疫力者施打免疫球蛋白v傷口與血液接觸，被針頭或是尖銳物品刺傷v人咬傷v其他的傳染途徑並不清楚v執勤的預防措施：一般性

6、的防護措施沒有疫苗可以施打v接觸後的處理：無特效藥物可供治療定期追蹤有肝功能異常時，可考慮使用 interferon/ribavirinv危險評估：帶血的針頭或是尖銳物品刺傷皮膚傷口與病患的血液接觸與含有血液的體液接觸身體的黏膜與病人的一般體液接觸病患的HIV評估（HIV：陽性?，Titer)v執勤的預防措施：一般性的防護措施v接觸後的預防措施：主要是根據危險評估一般處方：Zidovudine+Iamivudine廣效處方：一般處方+Inidividir 或nelfinavir接觸後兩個小時接種最有效36個小時內接種仍然有效v飛沫傳染：anthrax,plague,tularemia,Q fe

7、ver,brucella variola major,VHF,viral encephalitidesv皮膚傳染Trichothecene mycotoxins v呼吸飛沫、食物以及飲水感染Botulinum toxin,ricin,staph enterotoxin B,clostridium epsilon toxin salmonella,shigella,E.coli O157,cholera v原發在一些草食性的動物v自然發生的炭疽病例可能可以經由遭污染的動物食品或是已經感染的動物，與人類的接觸而感染v可以在土壤之中保存v檢選羊毛者的疾病（吸入性炭疽病）Woolsorters dis

8、ease(inhalation anthrax)v吸入性的炭疽病不會經由人與人之間相互傳染CDC:Gram stain of B.anthracisv最常見的形式(95%)v孢子在皮膚之中萌發v培養期:數小時到7天v小丘疹 伴隨著水泡的潰瘍(24-28h)v無痛性的痂皮合併有水腫Painless eschar with edemav死亡率：為治療者約20，有治療者很少有死亡病例v食入遭受污染的肉類食品v培養期:數小時到7天v病徵：發燒，急性腸胃炎，嘔吐，血便v腸子內部會有像表皮一樣的結痂（eschar）可能會有出血 v會導致全身性的菌血症v死亡率：即使有接受治療約有 50-100%v吸入炭疽病

9、的孢子v培養期:1 to 43 天 v起始的病徵(2-5 d)發燒、咳嗽、肌肉酸痛全身不適v最終的病徵(1-2d)高燒、呼吸困難，發黚出血性中縱膈腔炎/肋膜腔積液快速變壞，導致休克或是死亡v死亡率約 100%，即使接受了積極治療v院外接觸性傳染肺炎Community acquired pneumonia(CAP)如果肺部的浸潤（infiltration）很少或是有肋膜腔機液 v肺炎型兔熱病或是鼠疫v漢他病毒的肺部症狀Hantavirus pulmonary syndrome(HPS)v細菌性/真菌性/節核菌性 中縱膈腔發炎sv惡性中縱膈腔腫瘤v主動脈剝離;通常不會發燒v抗生素盤尼西林或是(FD

10、A approved),or Ciprofloxacin(animal and in vitro studies)v支持性療法v治療的時間：根據炭疽病的形式/是否使用疫苗，而有不同的療程v早期 治療可以改進存活率v抗生素的敏感度試驗可以作為治療計畫的方針v在”可能”接觸炭疽病之後盡早開始治療Ciprofloxacin or Doxycycline or Amoxicillin/Penicillin(如果 PCN sensitive)v單用抗生素治療需長達60天 v用抗生素治療並且用3劑疫苗的接種(animal studies)v可能需要長期的抗生素治療 因為孢子可以長期存留在肺部或是淋巴結之中

11、v現在在美國有炭疽病疫苗(FDA Licensed)FDA approved for persons 18-65 year of age主要的成分是從非活菌的減毒性Protective Antigen(PA)可以保護皮膚型炭疽病(人類研究)，以及可能可以保護吸入型的炭疽病(動物實驗研究)FDA 建議在18個月中接重6劑3劑的疫苗接種(0,2,and 4 星期)可能可以作為與炭疽病接觸後的治療(animal studies)疫苗的產量與來源有限v潛伏期：1至7天v死亡率：80%到90%v接觸傳染力：很低。v其他：可形成孢子，對於環境有很好的抵抗力v人畜共通菌v格蘭氏陽性菌，桿菌v臨床表現：12天

12、：非特異症狀，發燒，全身不適，胸痛35天：發紺，呼吸窘迫，心跳快，血壓下降v皮膚性炭疽病：癢 皮膚病變，腫大v亦可侵犯肺部或腸道v治療方式：可用口服的doxycycline,penicillin,或是ciprofloxacinv1980 全球消除v人類是唯一的宿主v人與人之間會相互傳染(飛沫傳染/接觸傳染)v如果沒有接種疫苗可能有高達30的死亡率v前驅期Prodrome(incubation 7-17 天)即性發作的發燒、全身不適、頭痛、背痛、嘔吐 暫時性的皮膚紅疹（Transient erythematous rash）v皮膚疹的特徵(Rash)開始時發生在臉部、手掌、前臂，之後擴散到四肢、

13、然後到軀幹部 7 days 丘疹 macules 水泡疹vesicles 膿丘疹pustules 結痂scabs主要在手掌/腳掌v腦炎Encephalitis1 in 2,000 cases Variola minor1 in 500 cases Variola majorv結膜炎或角膜潰爛導致1%眼盲v懷孕時的感染高妊娠死亡率先天性感染潛伏期7-17 天 14-21 天前驅期2-4 天 輕微/沒有 皮疹分佈 離心性centrifugal 向心性centripetal病程的演變同時synchronous 非同時asynchronous結痂 皮疹 10-14 天後 皮疹 4-7 天之後結痂脫落皮

14、疹 14-28 天候皮疹出現後 14天之內天花天花水痘水痘v從活的天花病毒製備而來的v用分叉針頭（bifurcated needle）皮下接種(scarification)接種後68天後會在接種的中心旁，出現膿皰/腫塊，之後會結痂/潰瘍的皮膚反應台灣俗稱“種牛痘”接種後會有輕微發燒，腋下淋巴結腫大的現象永久性的結疤表示成功的接種疫苗免疫力並非終生有效v最常見的：最常見的：輕微的起疹(皮膚,眼睛)v比較不常見的全身性的天花(242人/百萬人)接種後的腦炎(Post-vaccination encephalitis)(2.9人/百萬人)v較不常見的致死性的天花 Eczema vaccinatum(

15、38/million)Vaccinia necrosum(0.9/million)v首次接種的死亡率 1人/百萬人v再度接種的死亡率-0.1人/百萬人v用於治療天花疫苗接種後的一些不良反應（adverse reactions，簡寫成AR）大概 25ARs/100,000 接種人*AR 的比例在現代社會可能會更高，因為有更多的免疫機能不全的人*Strm J.,Zetterberg B.,ed.(1966)Smallpox outbreak and vaccination problems in Stockholm,Sweden,1963.Acta Medica Scandinavica,supp

16、lementum,464:1-171v接觸後的預防懷孕的病人 (VIG+Vaccinia vaccine)濕疹 Eczema(VIG+Vaccina vaccine)免疫機能不全的病人，目前的治療尚無定論(VIG alone vs.VIG+Vaccinia vaccine?)v現在的天花疫苗有限Strm J.,Zetterberg B.,ed.(1966)Smallpox outbreak and vaccination problems in Stockholm,Sweden,1963 .Acta Medica Scandinavica,supplementum,464:1-171v嚴格的呼

17、吸與接觸隔離病人的傳染力一直維持到所有的痂皮都脫落為止v只要有懷疑的病例立即通報衛生主管機關 自然界之中，無天花病人了v確認病人發病17天內所有接觸的人，是否有被感染v對與所有與病人接觸的人與醫療人員，應立即接種疫苗（或 boosting)在接觸後的4天之內接種疫苗，有助於預防或是減輕天花的感染 應該持續追蹤17天，觀察是否有發燒或是皮疹的現象v被動免疫治療(VIG)對於接種天花疫苗容易有高併發症的病人，應該使用天花免疫球蛋白治療(懷孕,免疫機能不全者)v潛伏期：10至12天v死亡率：30%（未接受疫苗注射者）v接觸傳染力：有vWHO 已經宣佈天花在世界免疫，現在只有在實驗室之中有天花病毒的種

18、株v臨床表現：全身不適，發燒，嘔吐，頭痛，背痛2至3天後，全身起水泡v治療方式：無特別的治療方式支持性療法只有預防注射v來自於天然的媒介 鼠蚤（rodent flea）v哺乳類的宿主老鼠,松鼠,花栗鼠,兔子以及 其他的肉食動物v人畜共通病v在美國會每年約有15個病例主要發生在西南部的州一般以淋巴腺腫型（Bubonic form）每年大概只有 1-2 病例/年.是肺部型（pneumonic form）vBubonic 在鼠蹊部，腋下，或是頸部的淋巴節最為常見80%會演變為菌血症（bacteremic)如果沒有治療，死亡率可以高達60%v前伏期:2-6 天v突發性頭痛，全身不適，發燒，肌肉酸痛，淋

19、巴結腫大v局部的淋巴結腫，稱之為 Buboesv皮膚的發現在細菌進入處，可能會有丘疹（papule）,水泡疹（vesicle）,或是膿皰疹晚期會有紫斑出現Purpuric lesions vPneumonic經由空氣的飛沫傳染或是菌血症擴散到肺部可以經由人與人的接觸（Person-to-person transmission）飛沫傳染不治療的話會有100%死亡率潛伏期:1-3 daysv突發性頭痛，全身不適，發燒，肌肉酸痛，咳嗽 v肺部型的鼠疫會很快的變成，呼吸困難，發黚，咳血v死亡的主要原因是因為呼吸衰竭或是敗血症v可以是原發性的或是次發性的 次發性的主要是因為次發性的主要是因為 bubon

20、ic or pneumonic 如果沒有治療100%死亡率vSystemic inflammatory response syndromev休克或是瀰漫性血管內凝血(DIC)v成人呼吸窘迫症(ARDS)vBubonicStaph/streptococcal adenitis Glandular tularemiaCat scratch diseasevPneumonicOther bioterrorism threatslAnthraxlTularemialMelioidosis Other pneumonias(CAP,influenza,HPS)Hemorrhagic leptospiro

21、sis vSepticemicOther gram-negative sepsisMeningococcemiaRocky Mountain Spotted Fever(RMSF)Thrombotic Thrombocytopenic Purpura(TTP)v抗生素治療 Gentamicin or StreptomycinTetracyclinesSulfonamides Chloramphenicol(如果有併發腦膜炎/肋膜發炎)v支持性療法v對於病人的飛沫傳染應該予以隔離，直到痰液培養呈現陰性反應v曾經有抗藥性菌株被報導過v淋巴腺腫型的接觸 如果有接觸到，考慮用口服的 Doxycycli

22、ne,Tetracycline,or TMP/SMX 治療 7 days如果只是一般近距離接觸,觀察7天是否有發燒，如果發燒就必須治療v肺部型的接觸(呼吸道/飛沫 暴露)考慮使用口服 Doxycycline,Tetracycline,or TMP/SMX在最後一次接觸後，持續使用7天v鼠疫疫苗，在美國已經停產了.對於肺部型的鼠疫，並無保護作用v潛伏期：2至3天v死亡率：90%至100%v接觸傳染力：肺部型（pneumonic form)有傳染力淋巴腫型（bubonic form)沒有傳染力v由鼠蚤傳染，通常發生在下肢v格蘭氏陰性菌v臨床表現：高燒，畏寒，頭痛，呼吸急促v治療方式：可以用Cipr

23、ofloxacin治療現在有疫苗可以使用，但是只能防止淋巴腺腫型，不能預防肺部型的鼠疫v北半球的疾病v在美國，大部份的病例都是因為與兔子/野兔接觸（冬天），或是 壁蝨（ticks）(夏天)v美國每年約有200 cases.大都發生在南部與西部的州大都發生在夏天(tick exposure)v低感染劑量 1 到 10 個微生物經由飛沫或是皮下接觸傳染v人與人之間部會直接傳染v潰瘍淋巴病變型（Ulceroglandular）潰瘍合併有局部的的淋巴節病變v淋巴病變型（Glandular）局部的淋巴腫大，但是沒有皮膚症狀v眼睛淋巴病變型（Oculoglandular）疼痛的化膿性結膜炎（purulen

24、t conjunctivitis），合併有淋巴節病變v傷寒型 Typhoidal 敗血症但是沒有淋巴病變 adenopathyv肺部型（Pneumonic）primary or secondary v潛伏期:一般3 to 5 天(可以 1-21 天)v突發性的發燒，寒顫，頭痛，肌肉酸痛，乾咳vSegmental/lobar infiltrates,hilar adenopathy,effusionsv如果沒有治療死亡率可能達到 30%;經由治療之後死亡率可以降低到 最後呼吸肌肉癱瘓v如果沒有治療，死亡率為 60%;如果經過治療 5%v神經肌肉疾病 中風 Stroke syndrome重症肌無力

25、 Myasthenia gravisGuillain-Barre syndrome(Miller-Fisher variant)Tick paralysisAtropine 中毒Paralytic shellfish/puffer fish poisoningv呼吸的輔助療法與支持性療法呼吸的輔助療法與支持性療法v肉毒桿菌的抗毒素肉毒桿菌的抗毒素（Botulinum antitoxin）美國的美國的CDC製造有一種從馬身上提煉出來的製造有一種從馬身上提煉出來的3價抗毒素價抗毒素（Trivalent equine product）可以對抗）可以對抗 types A,B,and E 越早期治療越有

26、效越早期治療越有效v傷口的抗生素治療傷口的抗生素治療 Penicillinv完全的復原可能需要一段很長的時間完全的復原可能需要一段很長的時間v目前無有效的疫苗目前無有效的疫苗v潛伏期：1至3天v死亡率：5至60%v接觸傳染力：無v有抗肉毒桿菌毒素的針劑可用v由肉毒桿菌產生v可以藉由空氣傳播v臨床表現：肌肉無力，頭暈，口乾，視力模糊v治療方式：盡早用抗毒素（antitoxin）治療支持性療法（呼吸器等）v潛伏期：1至7天v死亡率：非常高，端視何時發現v接觸傳染力：無v無抗毒素v由植物產生蓖麻v臨床表現：噁心嘔吐，赤痢，腸絞痛，呼吸困難v治療方法：支持性療法v基因物質的偵測：物質的大小ATP蛋白質DNA