环孢素在肾病综合征中的应用课件.ppt
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- 环孢素 肾病综合征 中的 应用 课件
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1、2021/1/12M001051203内内 容容n 肾病综合征(nephrotic syndrome,NS)概述n 特点及分类n 发病机制n 流行病学n 预后n 环孢素在NS中的应用n 机制探讨n 微小病变肾病(MCD)n 局灶节段肾小球硬化(FSGS)n 膜性肾病(MN)n 新山地明使用方法2021/1/12M001051203NS的特点及分类的特点及分类n 肾病综合征(Nephrotic Syndrome,NS)是以大量蛋白尿(尿蛋白3.5g/d)、低蛋白血症(血浆白蛋白30g/L)、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征;n NS可以是原发性的,是肾脏的某种特定疾病;也可以是继发性的,是某
2、种全身性疾病在肾脏上的表现。无论是原发性还是继发性NS,均表现有肾小球损伤特点,发病原因如下:http:/ B,et al.Physiol Rev.2008;88:451-87.2.何文兵,刘光陵.中国全科医学.2010;13(30):3461-3.3.张敬京,杨霁云.中华儿科杂志.2004;42(10):753-5.肾小球基底膜尿液足细胞血液肾小球屏障示意图1有孔内皮细胞内皮细胞表层肾小球滤过率=125ml/min白蛋白=4mg/L血浆流率=700ml/min白蛋白=40g/Ln NS的致病因素涉及免疫、环境、遗传等,其中免疫因素是主要的致病因素,包括体液免疫机制、细胞免疫机制和肾脏固有细胞
3、参与的免疫机制22021/1/12M001051203NS的流行病学特点的流行病学特点Clinical Nephrology;eds:R.Johnson Keddis MT et al.Hospital Physician,2007不同年龄段,各类型NS在总体NS患者群的比例2021/1/12M001051203亚洲成人原发性亚洲成人原发性NS常见病理类型常见病理类型厚生労働省難治性疾患克服研究事業進行性腎障害関調査研究班.日腎会誌.2011;53(2):78-1221,197例 原发性NS患者肾活检病理类型分析24.8%27.1%7.6%9.3%6.1%2.3%22.8%膜性肾病膜性肾病(M
4、N)膜增殖性肾小球肾炎(型、型)系膜增生性肾小球 肾炎局灶节段性硬化性肾炎局灶节段性硬化性肾炎(FSGS)微小病变肾病微小病变肾病(MCD)新月体性肾炎(急进性肾小球肾炎)毛细血管内增生性肾小球肾炎、肾小球硬化性肾炎,及其他类型2021/1/127NS发病的种族、性别和年龄特点发病的种族、性别和年龄特点1.http:/ 2.张艳玲,段惠军.临床荟萃.2000;15(23):1104,F003.3.Jennette JC et al.National Kidney Foundation Primer on Kidney Diseases,2009n 美洲印第安人,西班牙裔,非裔美国人NS发病率高
5、于白人1n FSGS在非裔美国儿童中所占比例高于白人儿童1n NS的发生在男性居多(MCD儿童患者男女比例约为2:1,成人男女差别不明n 显;MN儿童发病男女比例为1.5:1,成人男女比例接近2),而狼疮性肾炎多发n 生于女性1年龄其他疾病淀粉样变性膜增殖性肾小球肾炎膜性肾病膜性肾病(MN)局灶节段性肾小球硬化局灶节段性肾小球硬化(FSGS)微小病变肾病微小病变肾病(MCD)其他增殖性肾小球肾炎糖尿病(通常未经活检证实)*蛋白尿3g/d的患者所占百分比(%)32021/1/12M001051203NS的预后的预后-MCD:以自行缓解和反复复发为特点;应用糖皮质激素及时控制蛋白尿,应用抗生 素控
6、制感染,10年生存率可达95%2-FSGS:5年生存率为70%,10年为40%;儿童病例5年有21%进展为肾衰竭,23%有 肾小球滤过功能受损,31%肾功能正常,11%临床完全缓解2-MN:缓慢发展、预后相对较好;未经治疗的成人自然缓解率为20-30%,10年生存率 约为80%21.http:/ 2.张艳玲,段惠军.临床荟萃.2000;15(23):1104,F003.n 抗生素出现以前,感染是影响NS患者病死率的一个主要因素1n 对NS及其并发症的治疗已经大大降低了患病率和病死率,目前NS患者的预后主要取决于导致NS的原因22021/1/12M001051203内内 容容n 肾病综合征(NS
7、)概述n 特点及分类n 发病机制n 流行病学n 预后n 环孢素在NS中的应用n 机制探讨n 微小病变肾病(MCD)n 局灶节段肾小球硬化(FSGS)n 膜性肾病(MN)n 新山地明使用方法2021/1/12M001051203CsA治疗治疗NS具有双重作用机制具有双重作用机制n 双重作用机制n-免疫机制:选择性、可逆性地抑制IL-2和T淋巴细胞活化(T细胞介导的免疫反应是NS发生机制之一)n-非免疫机制:可能通过影响肾小球的通透性而减少蛋白尿,包括对孔径选择性、电荷选择性及肾小球滤过率的影响Cattran DC,et al.Kidney International.2007;72:1429-4
8、7.Canaud G,et al.Transplantation Reviews.2010;24:121-8.CsAT细胞足细胞免疫机制非免疫机制B细胞循环因子机制探讨2021/1/12M001051203足细胞在肾小球疾病中的地位足细胞在肾小球疾病中的地位DAgati VD.Kidney Int.2008;73(4):399-406.n 足细胞结构和功能的完整是维持肾小球滤过屏障正常功能的重要条件n 足细胞主要的骨架蛋白n P-cadherinn Nephrinn Podocinn Synaptopodinn -actin 4等足细胞损伤结构完整结构消失可逆持续损伤二次打击不可逆性足细胞应激
9、足细胞剥离或凋亡肾小球硬化滤过膜窗孔机制探讨2021/1/12M001051203CsA对足细胞骨架蛋白的稳定作用对足细胞骨架蛋白的稳定作用Faul C,et al.Nat Med 2008;14:931-8.n CsA通过抑制足细胞骨架调节蛋白synaptopodin去磷酸化,减少其降解n 而稳定足细胞骨架,减轻足细胞损伤SynaptopodinSynaptopodinPCsASyna pto podin肾小球滤过膜完整蛋白尿CaN14-3-314-3-3Cathepsin机制探讨2021/1/12M001051203KDIGO原发性肾小球肾炎的治疗初步意见原发性肾小球肾炎的治疗初步意见 改
10、善全球肾脏病预后组织(www.kdigo.org),通过促进和协调世界范围内的大合作,整合已有的相关工作,制定出适用于慢性肾脏病人的临床实践指南,并在世界不同地区加以推广,达到改善全球肾脏疾病患者医疗水准和预后的目的 王伟铭.中国医学前沿杂志(电子版).2011;3(2):18-21.2021/1/12M001051203成人微小病变肾病成人微小病变肾病n 反复复发/激素依赖MCDn 建议口服CTX(2C)n 对于使用CTX后复发患者或育龄期患者,建议使用CNI类药物nCsA 3-5mg/kg/d(2C)n 建议不能耐受激素、CTX和CNI类药物者使用MMF(2D)n 激素抵抗MCDn 对患者
11、进行再评估,是否有其他引起NS的原因(未分级)n 考虑进行重复肾活检n 对于初治的NS患者,推荐采用激素治疗(1C)n 建议对大剂量激素有使用禁忌或不耐受者口服CTX或CNI类药物(2D)CsA在MCD中的应用王伟铭.中国医学前沿杂志(电子版).2011;3(2):18-21.2021/1/12M001051203CsA单药或联合激素对单药或联合激素对MCD完全缓解率达完全缓解率达75%以上以上前瞻性研究:36例入选患者中包括26例新诊断患者,10例复发患者Matsulnoto H,et alIntern Med.2004;43:668-73 CsA剂量为2-3mg/kg/d,血药浓度维持在1
12、50ng/ml以下,治疗12个月,每2个月减量25mg直至停药 平均观察43个月后,CsA单药组42%患者无需进行药物治疗,CsA联合激素组66.7%患者无需进行药物治疗020406080完全缓解率(%)75%100100%CsA单药 n=12CsA+激素 n=12激素 n=1292%CsA在MCD中的应用基线复发6例基线复发2例基线复发2例2021/1/12M001051203CsA联合激素更快更有效缓解复发型联合激素更快更有效缓解复发型MCD前瞻性、随机、平行、开放性研究:52例使用激素治疗后首次复发的成年MCD患者疗效结果Aya Eguchi,et al.Nephrol Dial Tra
13、nsplant.2010;25:124-9.CsA在MCD中的应用CsA+泼尼松组:CsA C2为600-800ng/ml,平均剂量1.80.4mg/kg/d;泼尼松起始剂量0.8mg/kg/d泼尼松单药组:起始剂量1.0mg/kg/d,每4周减量10mg直至剂量减至10mg泼尼松 n=26CsA+泼尼松 n=262周患者完全缓解率(%)76.9%42.3%020406080100p0.0513.120.50510152025至完全缓解的时间(天)0.51.8012 2周24小时尿蛋白(g/d)p=0.02p=0.0062021/1/12M001051203CsA联合激素对儿童激素抵抗性联合激
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