烧伤患者的护理课件.pptx
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- 烧伤 患者 护理 课件
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1、 烧伤 是指由热力所引起的组织损伤的统称,包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。因电、化学物质所致的损伤特性不同,所以通常意义的烧伤多指单纯因热力,如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体等所致的组织损伤 一、烧伤分类1.按烧伤深度分类:目前普遍采用的是三度四分法,根据烧伤深度分为度、浅度、深度、度。2.按烧伤程度分类:轻度烧伤:总面积在9%以下的度烧伤。中度烧伤:总面积在10%29%之间的度烧伤,或度烧伤面积不足10%。重度烧伤:烧伤总面积达30%49%;或度烧伤面积达10%19%;或面积不足上述比例,但有下列情况之一者:发生休克等严重并发症;吸入性损伤;复合伤。特重烧伤:烧伤
2、总面积在50%以上,或度烧伤面积在20%以上。烧伤面积的估计烧伤面积的估计手掌法烧伤面积的估计手掌法烧伤面积的估计手掌法 一般将烧伤临床过程分三期1、急性渗出期 烧伤后的体液渗出可自伤后数分钟开始,23小时最快,8小时达高峰,1236小时减缓,48小时后开始趋于稳定并开始回吸收。因此,烧伤后48小时内,最大的危险是发生低血容量性休克,故又称此期为休克期。2、急性感染期 深度烧伤形成的凝固性坏死及焦痂,至伤后23周可进入广泛的组织溶解期,此阶段为并发全身性感染的另一高峰期。如创面处理不当或病人抗感染能力极低的情况下,大量致病菌可侵入邻近的非烧伤组织引起侵入性感染,创面表面晦暗、污秽、腐烂、出现褐
3、色、绿色坏死斑,并有臭味,即使细菌未侵入血液,也可致死,称烧伤创面脓毒症。3、修复期 【临床表现】1、症状(1)疼痛:烧伤后病人出现剧烈的疼痛。(2)休克:严重烧伤后不久心输出量即明显下降,表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量性休克的症状。(3)发热:大面积烧伤病人可出现体温升高等反应。2、体征 不同深度烧伤体征 深 度 局 部 体 征 局部感觉 预 后(红斑)仅伤及表皮,局部红肿、干燥,无水疱 灼痛感 35天愈合,不留瘢痕 浅 伤及真皮浅层,水疱大、壁薄、创面基地潮红、湿润、肿胀,皮温稍高 感觉过敏 2周可愈合,不留瘢痕 深 伤及真皮深层,水疱较小,皮温稍低,创面
4、呈浅红或红白相间,可见网状栓塞血管 感觉迟钝 34周愈合,留有瘢痕 伤及皮肤全层,甚至可达皮下、肌肉、骨等。创面无水疱、无弹性,蜡白或焦黄,可见树枝状栓赛血管,皮温低 消失 无上皮再生的来源,形成瘢痕和挛缩,导致肢体畸形或功能障碍 烧伤休克的早期诊断1 神志方面的变化 早期多为烦躁不安,原因a创面疼痛刺激,b主要为中枢神经系统缺氧所致,病情加重则转为反应迟钝,神志恍惚,甚至昏迷。2 口渴 为烧伤休克早期常见的表现之一,一般需在体液回吸收阶段逐渐缓解。3 血压的变化 低血压是诊断烧伤休克的一个重要指标,但不是早期指标。早期血压可维持在正常范围或略有增高,以舒张压增高较明显,突出变化是脉压变小。如
5、不能得到充分的液体复苏,血压可明显降低。4 心率增快 心率的变化可 作为诊断烧伤休克的早期指标之一。5 尿量减少 是烧伤休克的早期表现。单位时间尿量的变化能客观的反映休克存在的严重程度,也是判断复苏效果较为敏感的指标之一。6 消化道症状 恶心和呕吐 主要是中枢神经系统缺氧所致,呕吐量大时应警惕急性胃扩张或麻痹性肠梗阻的可能。7 末梢循环变化 正常皮肤色泽苍白,皮温降低,表浅静脉萎陷,严重时皮肤、粘膜发绀,甚至出现花斑,甲床及皮肤毛细血管充盈时间延长。8 电解质和酸碱平衡紊乱 体液渗出导致脱水、低蛋白血症和低钠血症;低灌流导致的乏氧代谢增加引起代谢性酸中毒和高钾血症;合并吸入性损伤或肺爆震伤者,
6、可存在呼吸性碱中毒和低氧血症。烧伤患者的护理 护理评估(一)健康史1.受伤史 烧伤原因、热源种类、受热时间、温度、现场情况、有无合并伤等(二)身体状况2.伤情判断呼吸功能评估血容量评估烧伤面积和深度伤情分类 护理评估(三)心理社会状况认知程度心理承受程度家属心理状态(四)辅助检查血RT,尿RT,血生化检查,x线胸片 烧伤休克 特点1.烧伤病人休克为低血容量性休克,与急性失血性休克不同。烧伤病人的体液丢失和有效循环血量的减少是逐渐发生的,且有一定的规律性。体液渗出以伤后68小时为最高峰,48小时后开始回吸收。2.体液丢失的主要成分是蛋白、电解质,因此有明显的电解质紊乱和血浆渗透压改变,主要表现为
7、低钠、低蛋白血症。3.代酸与呼碱并存。4.烧伤病人发生休克的时间和程度与烧伤面积和深度有关。5.烧伤病人休克重,极易诱发内脏并发症,如不能平稳度过休克期极易发生肾功能障碍和败血症,对预后有很大影响。(一)现场急救、迅速脱离致热源、抢救生命首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开放性气胸等危急情况。火焰烧伤或现场有烟雾、爆炸粉尘应警惕吸入性损伤,保持呼吸道通畅:必要时气管插管/切开。、预防休克现场输液口服淡盐水(开水200ml+食盐1g)或烧伤饮料(开水100ml+食盐0.3g+碳酸氢钠0.15g+苯巴比妥0.005g),不可饮白开水、保护创面保护创面,避免再污染或损伤脱去污染的衣服(必要时剪开)用清
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