抗菌药物合理使用管理实践与经验课件.pptx

1、抗菌药物合理使用管理抗菌药物合理使用管理实践与经验实践与经验主讲人：程晟北京友谊医院中国抗菌药物管理和细菌耐药现状报告（2018）国家卫生健康委员会 编TMP-SMZ庆氨大苄霉西素林/舒巴坦亚胺培南头孢吡肟哌美拉罗西培林南/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星哌拉西林素素素环环坦巴阿菌加诺多替米头孢哌酮/舒黏米卡星B0.7538.849.754.456.467.969.273.273.773.974.474.575.780.110030206050409080702018CHINET数据数据23573株不动杆菌属株不动杆菌属(鲍曼不动鲍曼不动92.5%)对抗菌药的耐药率（对抗菌药的耐药率（%）10070.

2、577.169.765.765.861.961.663.661.754.852.431.732.978.17372.972.969.264.866.464.763.557.253.642.739.941.310030204037.750607080鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南耐药变迁鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南耐药变迁9020052006200720082009201020112012201320142015201620172018亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南年份年份抗菌药物使用的承诺抗菌药物使用的承诺 细菌耐药已成为全球公共健康领域的重大挑战，也是各国政府和社会广泛关注的世界性问

3、题。在2016年召开的G20杭州峰会上，细菌耐药问题被列入主要议题，并写入最后公报。在第71届联合国大会上，世界各国对细菌耐药问题进行了讨论，成为联合国大会有史以来讨论的第四个卫生议题。细菌耐药问题已经从卫生领域扩大到了政治、经济领域。抗菌药物合理使用管理工作近况 医院抗菌药物管理的思路与方法 药师参与各环节工作的实践与经验第一阶段第一阶段提出问题提出问题 卫生部医政司2004年指出，我国存在着严重的不合理用药，尤以抗菌药的不合理使用最为突出 主要表现为 如把抗菌药当作“保险药”、“安慰剂”，用于病毒性上呼吸道感染等；手术预防用药中过度或过长时间使用昂贵或新抗菌药；不适当的联合用药或联合使用品

4、种过多 抗菌药物临床应用指导原则（2004版）（2004年8月）关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知200848号文 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知-200938号文 关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知，公布2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案-2011年4月 三级综合医院评审标准-2011年12月 2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案-2012年3月 抗菌药物临床应用管理办法 2012年4月（卫生部令第84号）史上最严第二阶段第二阶段明确目标明确目标 2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案-2013年5月 国家卫生计生委办公厅关于做好2014年抗菌药物

5、临床应用管理工作的通知 国卫办医函2014300号相关控制指标相关控制指标住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率不超过不超过60%门诊患者抗菌药物处方比门诊患者抗菌药物处方比例不超过例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比急诊患者抗菌药物处方比例不超过例不超过40%抗菌药物使用强度，每百抗菌药物使用强度，每百人天人天40DDDs以下以下I类切口手术预防用药比例类切口手术预防用药比例30%以下以下明确目标明确目标抗菌药物临床应用原则：抗菌药物临床应用原则：安全、有效、经济安全、有效、经济.抗菌药物管理措施抗菌药物管理措施 抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度 抗菌药物分级原则抗菌药物分级原

6、则 抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理 抗菌药物购用管理制度抗菌药物购用管理制度 细菌耐药预警措施细菌耐药预警措施 抗菌药物处方点评制度抗菌药物处方点评制度 I类切口预防用药评价制度类切口预防用药评价制度第三阶段第三阶段巩固加强巩固加强 抗菌药物临床应用指导原则2015版 2015年7月 关于成立抗菌药物临床应用与细菌耐药评价专家委员会通知2017年1月 建立多学科协作管理的日常管理模式。加强抗菌药物临床应用重点环节管理：严格落实分级管理。加强儿童等重点人群抗菌药物临床应用管理 加强抗菌药物监测评价和公众宣传 优化抗菌药物管理模式：推进MDT诊疗。广泛开展抗菌药物知识培训；加强临床药师培养和配备

7、。抗菌药物重点环节管理：加强专档管理的内涵；减少预防使用和不合理静脉输注。提升抗菌药物管理水平：加强信息化建设。开展科学知识普及和宣传教育2018:关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知国卫办医发20189号2019：关于持续做好抗菌药物临床应用管理工作的通知国卫办医发201912号管理思路管理思路 制订规章制度/药品目录 行政管理：使用限制、通报、绩效考核等 技术管理：抗菌药物管理项目（ASP）联合管理，形成闭环 根据抗菌药物使用管理的要求，结合现有管理体系，在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组暨AMS实施工作组，由医疗管理、医学、临床药学、检验科、医院感染管理、信息中心

8、、护理等部门人员组成。每季度召开抗菌药物管理工作组暨AMS实施工作组例会。例会听取各部门关于抗菌药物管理（AMS）工作的汇报，明确本季度具体工作内容和情况。药师的职责包括药师的职责包括 参与我院抗菌药物临床应用工作，在抗感染临床专家的指导下，履行抗菌药物特殊使用级专家会诊职责；严格控制碳青霉烯类药物和替加环素等药物的使用；对感染相关专业临床医师的工作提供技术支持；负责开展处方/医嘱点评、临床合理用药培训等AMS相关组织工作。抗菌药物遴选抗菌药物遴选经济性经济性有效性有效性安全性安全性快速卫生技术评估快速卫生技术评估行政管理行政管理 使用限制：使用量限制、科室限制 制订和实施绩效管理 抗菌药物专

9、项点评 扣罚.通报.获取基线数据获取基线数据 联合计算机室编制程序 验证程序调取数据的真实性 获取基线数据，分析存在的问题以前一年各科室的门诊抗菌药物使用率、病区抗菌药物使用率、抗菌以前一年各科室的门诊抗菌药物使用率、病区抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度为基准。结合管理要求，制定本年度达标标准。药物使用强度为基准。结合管理要求，制定本年度达标标准。抗菌药物数据表格抗菌药物数据表格 病区抗菌药物使用强度（科室明细+汇总）病区抗菌药物使用率（科室明细+汇总）门诊抗菌药物使用率（科室明细+汇总）门诊抗菌药物使用量 病区抗菌药物使用量 特殊使用级抗菌药物使用患者信息 处方点评系统（可按使用药品抽取）绩

10、效指标制订科室名称消化内科感染内科心内科心外科血管外科内分泌科呼吸内科血液内科风湿内科肾内科神经内科普外科骨科胸外科神经外科泌尿外科病区抗菌药物绩效指标标杆值抗菌药物使用强度 抗菌药物使用率34.64142.2412.0035.0027.799.7295.0061.0528.0722.7418.6025.4225.0049.4540.0045.0057.48%98.00%15.00%90.00%36.70%12.00%93.00%34.00%34.47%26.00%23.31%25.00%62.00%42.44%55.27%67.00%药师进行专项点评药师进行专项点评I类切口专项点评特殊使用级

11、药物专项点评针对特定科室特定问题的专项点评按处方管理办法和医院处方点评管理规定（试行）执行落实每月对不少于25医师处方或用药医嘱、每位医师50张份进行处方点评每月处方点评结果对合理使用前10名的医师，向全院公示表彰对不合理使用前10名的医师，在全院通报批评点评结果作为科室和个人绩效考核重要依据抗菌药物管理办法的要求抗菌药物管理办法的要求I类切口预防用药专项点评类切口预防用药专项点评使用指使用指征征使用时使用时机机使用药使用药品品疗程疗程用法用用法用量量以2016年上半年为例，共检查I类切口出院病历732份，其中含不合理预防用药问题的病历28份，总合格率96.2%。1基本情况性别男/女年龄入院时

12、间年月日出院时间年月日2高危因素高龄糖尿病异物植入手术出血量1500mL恶性肿瘤免疫抑制状态3手术名称4手术情况手术开始时间：月日时分手术结束时间：月日时分术前用药时机（切皮前初次）：切皮前0.5-2h/2h/术前未用术后用术后：48h5时机术前过早用药-20术前未用术后用（除剖腹产手术）-10术中应追加而未追加-10术后用药时间过长-206预防用药所选品种不符合院内规定-20具体描述7用法用量错误给药方法不合理-208总扣分表 3I 类切口手术抗菌药物管理检查表检查时间：20年日病人所属科室：病历号：月序号：填表人_I类切口手术合理性评价类切口手术合理性评价 适应症（如无，则扣100分）品种

13、选择（20分）用法用量（20分）用药时机及疗程（60分）评价标准评价标准-适应症适应症 腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术。严格遵循不用的原则。评价标准评价标准-适应症适应症特例：特例：有异物植入（介入）手术年龄70a糖尿病血糖控制不佳恶性肿瘤免疫缺陷或营养不良评价标准评价标准-适应症适应症 除上述原则外，我院允许预防用药的情况：大血管手术、心脏外科手术、神经外科手术、腹腔镜肾切除术、骨折复位内固定、人工耳蜗等手术均认可为有适应症。其他一类切口手术具体情况具体分析。手术名称抗菌药物一线选择

14、抗菌药物二线选择颅脑手术头孢呋辛、头孢曲松经口咽部粘膜切口的大手术头孢呋辛、可加用甲硝唑可加用磷霉素、甲硝唑周围血管外科手术头孢呋辛克林霉素胃十二指肠手术头孢呋辛阑尾手术头孢呋辛、可加用甲硝唑评价标准-药物选择常见手术预防用抗菌药物选择（I类切口手术原则不进行预防用药）2018年3月修订出台院内出台院内I类切口围手术期用药规定类切口围手术期用药规定评价标准评价标准-药物选择药物选择出台院内出台院内I类切口围手术期用药规定类切口围手术期用药规定-根据抗菌药物临床应用指导原则选药。-选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全使用方便及价格相对较低的品种。按照院内规定的予以评价按照院内规定的予以评价评价标准

15、评价标准-药物选择药物选择特殊情况：特殊情况：喹诺酮类可用于泌尿系手术，或三线用药；糖肽类可用于有人工材料植入的手术；或二线用药。评价标准评价标准-用法用量用法用量 具体用法用药参照说明书一般治疗量 同时参考药物的PK/PD特征科室2 3 4 5 6 术中应追加术后用药时间过长 而未追加 符合院内不合理 规定病历号 1 术前过早用药 前未用术后用（除剖腹产手术）所选品种不给药方法总得分胸外胸外胸外561195561127534977-10-10-10-20-20-20-20-20-20505050普外561302100普外561447-10-20-20-2030普外普外普外5558645471

16、43561446100100100I类切口手术预防用药1-4月特殊使用级药物专项点评特殊使用级药物专项点评评价标准评价标准 有感染性疾病诊断，非预防性用药 无相应使用特殊级药物的禁忌症 用药前或用药期间有病原学检查 给药方法符合说明书以及PK/PD学 原则单药疗程不超过14天。超过者需进行适宜性评估。需特殊使用级专家的查房意见/会诊意见科室科室2015年平均分年平均分2016年平均分年平均分2017年平均分年平均分泌尿科泌尿科71.1196.6797.13普外科普外科90.4899.8498.50神经外科神经外科83.5798.9498.61心脏中心心脏中心8194.6295.79胸外科胸外科

17、85.5693.6390.53介入科介入科100100.00100.00血管外科血管外科87.7597.3998.47成效成效抗菌药物管理项目（抗菌药物管理项目（AMS/ASP）抗菌药物管理（Antimicrobial Stewardship）1996年由美国学者John E.McGowan Jr和Dale N.Gerding首次提出。他们强调抗菌药物是一种珍贵的非可再生资源，需要通过管理提高使用合理性，避免滥用。1997年美国医疗机构流行病学会（SHEA）和美国感染病学会（IDSA）采纳了抗菌药物管理的概念，用于延缓医疗机构细菌耐药性增长的实践。评估目的评估目的实施医疗机构内部感染性疾病临床

18、路径实施医疗机构内部感染性疾病临床路径/指南指南实施易诱发实施易诱发CDI抗菌药物使用干预抗菌药物使用干预实施促进序贯治疗的干预实施促进序贯治疗的干预实施抗菌药物疗程干预实施抗菌药物疗程干预监测抗菌药物使用情况监测抗菌药物使用情况监测抗菌药物使用费监测抗菌药物使用费监测抗菌药物使用过程监测抗菌药物使用过程监测临床结局监测临床结局评估指标评估指标治疗方案的指南符合率感染性疾病临床结局改善率CDI高风险抗菌药物使用率CDI发生率抗菌药物相关CDI发生率序贯治疗干预依从率适合口服给药患者静脉给药率静脉/口服治疗不良反应静脉/口服治疗住院时间院内指南疗程符合率抗菌药物治疗时间DOTDDD或DOT/千人

19、日总体或目标抗菌药物的使用情况抗菌药物使用费（非采购费）抗菌药物使用指征初始治疗/降级治疗时机抗菌药物相关不良反应医院内发生的CDI细菌耐药率非限制非限制限制限制特殊特殊轻症轻症中重度中重度重症重症初级职称初级职称中级职称中级职称高级职称高级职称ASP核心策略：预授权核心策略：预授权ASP核心策略：医嘱预审和反馈核心策略：医嘱预审和反馈范例：制订专项审查和反馈表。临床药师每日审核新生儿ICU医嘱，发现新开特殊使用级抗菌药物医嘱72h内完成审查反馈表。如有反馈项目，电话联系科室医生进行口头反馈。1基本情况性别：男/女出生胎龄日龄体重出生时间年月日2所用药物名称：用法用量：溶媒：3适应症重症感染经

20、验治疗耐药菌目标治疗无4实验室检查病原学检查有无有病原学检查，结果：与药敏结果相符不相符特殊情况5动态评估评估疗效的动态实验室检查，如：血常规、CRP有无万古霉素血药浓度监测有无其他有无6用法用量合理不合理7治疗用药疗程频繁换药有无8管理规定执行情况三级医师查房意见：有无9反馈ASP补充策略：培训补充策略：培训ASP补充策略：会诊补充策略：会诊 2010年开始参与感染性疾病患者的会诊，重点是新生儿、高龄、肝肾功能不全和多并发症患者的会诊。2017年起加入特殊使用级专家会诊团队。近2018年会诊700余例，获得临床广泛认可。肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌 头孢曲松（R）头孢吡肟（R）亚胺培南（R）环丙沙星（R）阿米卡星（S）替加环素（S）泌尿系感染泌尿系感染-尿培养尿培养感谢聆听感谢聆听