急重症脓毒症及脓毒性休克患者液体治疗课件.ppt

1、急重症脓毒症及脓毒性休克患者急重症脓毒症及脓毒性休克患者液体治疗液体治疗CONTENTS临床常见的急症 病因不同，预后不同 阑尾穿孔 vs 急梗胆、急性出血性坏死性胰腺炎、急性肠系膜动脉栓塞Surviving Sepsis Campaign 早期复苏，控制感染 血流动力学支持，联合治疗措施 支持治疗Sepsis/Septic Shock液体管理容量管理容量管理的阶段性的阶段性血流动力学血流动力学监测的整合监测的整合EGDTEGDT复苏需要复苏需要早期、充分早期、充分复苏终点复苏终点由血流动力学由血流动力学到组织氧代谢到组织氧代谢过度复苏过度复苏容量反应性容量反应性判断输液是否能有效判断输液是否

2、能有效提高心输出量提高心输出量液体管理：ICU永远的主题20012001201220122010201020052005呕吐、腹泻、脱水、呕吐、腹泻、脱水、利尿利尿创伤、消化道溃疡创伤、消化道溃疡手术、产后大出血手术、产后大出血过分的限制液体输注过分的限制液体输注烧伤、脓毒血症等烧伤、脓毒血症等导致的毛细血管通导致的毛细血管通透性增加透性增加重症患者易发生容量不足低血低血容量容量40%72%的ICU患者存在低血容量 普通外科围术期液体治疗容量不足的危害性血流动力学不稳定线粒体功能障碍组织灌注不足氧输送降低血管内皮损伤 血液高凝状态低血容量是引起MODS的主要原因早期液体目标复苏：EGDT吸氧气

3、管插管及机械通气中心静脉血氧饱和度导管或持续动脉压监测镇静、麻醉(若插管)或两者CVPMAPScvO2达到目标入院8-12mmHg65mmHg且90mmHg70%晶体胶体YES70%NO血管活性药输注红细胞至红细胞压积30%正性肌力药70%70%65mmHg或90mmHg8mmHgRivers E,et al.NEJM 2001;345(19):1368-1377.EGDT降低与败血症有关的死亡率达46减少住院时间达5天减少病人平均住院费用达5882美元28天病死率降低16%Rivers E,et al.NEJM 2001;345(19):1368-1377.一旦临床诊断严重脓毒血症合并组织灌

4、注不足，应尽一旦临床诊断严重脓毒血症合并组织灌注不足，应尽快进行积极的液体复苏并在出现血流动力学不稳定状态快进行积极的液体复苏并在出现血流动力学不稳定状态的的最初最初6 6小时小时内达到目标内达到目标Serum lactate measured.Blood cultures obtained prior to antibiotic administration.Broad-spectrum antibiotics administered within 3 hours for ED admissions and 1 hour for non-ED ICU admissions.In the e

5、vent of hypotension and/or lactate 4mmol/L:Deliver a minimum of 20 ml/kg of crystalloid(or colloid equivalent)Apply vasopressors for hypotension not responding to initial fluid resuscitation to maintain mean arterial pressure(MAP)65 mm Hg.In the event of persistent arterial hypotension despite volum

6、e resuscitation(septic shock)and/or initial lactate 4 mmol/L(36 mg/dl):Achieve central venous pressure(CVP)of 8 mm Hg.Achieve central venous oxygen saturation(ScvO2)of 70%.*Achieving a mixed venous oxygen saturation(SvO2)of 65%is an acceptable alternative.1.乳酸测定 2.血培养 3.抗生素 4.EGDT:早期、充分、达标 （CVP8mmHg

7、,ScvO270%/SvO265%）2004 SSC指南 6小时 bundle 复苏目标复苏目标 1.CVP 8-12mmHg，12-15mmHg if MV 2.MAP65mmHg 3.尿量尿量0.5ml/kg.h.4.ScvO270%/SvO265%复苏手段复苏手段 1.液体液体 2.红细胞输注红细胞输注 3.多巴酚丁胺多巴酚丁胺2008 SSC指南指南 6小时小时 bundle 2012 SSC指南的初始复苏目标指南的初始复苏目标初始复苏及复苏目标初始复苏及复苏目标vCVPvMAPvUOvScvO2/SvO2vLactate2016 SSC指南指南 早期液体复苏早期液体复苏早期充分复苏降

8、低休克患者死亡率早期充分复苏降低休克患者死亡率充分复苏降低休克患者死亡率充分复苏降低休克患者死亡率液体过负荷对机体同样有负面影响血容量过低：器官衰竭液体过负荷：器官水肿合适的监测指标是液体复苏的关键！医生的困惑CONTENTS压力 VS.容积指标指导液体复苏p120120感染性休克患者和感染性休克患者和4848名非感染性所致休克患者名非感染性所致休克患者p分组：容积指标指导液体复苏与压力复苏指导组分组：容积指标指导液体复苏与压力复苏指导组p液体复苏终点等同于液体复苏终点等同于EGDTEGDTp主要研究终点为自主呼吸时间、住主要研究终点为自主呼吸时间、住ICUICU时间和住院时间时间和住院时间C

9、rit Care Med 2012;40:11771185对于感染性休克患者，无论是压力还是容积指标指导液体复苏，自主呼吸时间、住对于感染性休克患者，无论是压力还是容积指标指导液体复苏，自主呼吸时间、住ICUICU时间和住院时时间和住院时间无明显差异间无明显差异对于非感染导致的休克患者，容积指标指导复苏导致更长的机械通气时间、更长的住对于非感染导致的休克患者，容积指标指导复苏导致更长的机械通气时间、更长的住ICUICU时间和住院时间和住院时间时间相对于压力指标，容积指标会导致更高的液体正平衡相对于压力指标，容积指标会导致更高的液体正平衡心脏超声指导液体复苏对于感染性休克患者，评价对于感染性休克

10、患者，评价SSCSSC指南和心脏彩超指导液体指南和心脏彩超指导液体复苏治疗的一致性复苏治疗的一致性4646名感染性休克患者名感染性休克患者依据经食道超声结果给予液体复苏、强心治疗或者升压治依据经食道超声结果给予液体复苏、强心治疗或者升压治疗疗Crit Care Med 2012;40:28212827心脏超声指导液体复苏SSCSSC指南和心脏彩超指导液体复苏治疗、升压和强心治疗指南和心脏彩超指导液体复苏治疗、升压和强心治疗的判断标准的判断标准心脏超声指导液体复苏与与SSCSSC指南相比，心脏超声指导的液体复苏液体需要较少的容积负荷、更多的强心指南相比，心脏超声指导的液体复苏液体需要较少的容积负

11、荷、更多的强心治疗（即更早的发现心功能不全）治疗（即更早的发现心功能不全）乳酸清除率300名重症感染或者感染性休克患者随机分为ScvO2组（70%）和乳酸清除率组（10%/6h）主要研究终点为住院病死率非优效性检验（0 -10%）JAMA.2010;303(8):739-746乳酸清除率JAMA.2010;303(8):739-746与ScvO2相比，乳酸清除率作为复苏目标并不增加重症感染/感染性休克患者住院病死率以及住院并发症（自主呼吸时间、多器官功能衰竭、放弃治疗）平均动脉压（MAP）对于感染性休克患者，最佳的组织灌注压并不明确对于感染性休克患者，最佳的组织灌注压并不明确评价应用去甲肾上腺

12、素增加评价应用去甲肾上腺素增加MAPMAP（6565，7575，85mmHg85mmHg）对于血流动力学、氧代谢和微循环的影响对于血流动力学、氧代谢和微循环的影响单中心研究单中心研究1313名感染性休克患者，其中名感染性休克患者，其中6 6名患者采用名患者采用SDFSDF评价舌评价舌下微循环变化下微循环变化Critical Care 2011,15:R222平均动脉压（MAP）随着增加MAP，心输出量明显增加平均动脉压（MAP）随着增加随着增加MAPMAP，氧输送明显增加，血乳酸明显降低，氧输送明显增加，血乳酸明显降低平均动脉压（MAP）随着MAP的增加，微循环指标的变化（灌注血管比例）存在显

13、著的个体差异提示通过监测微循环的变化有助于确定最佳的MAPCONTENTS生理盐水林格氏液乳酸林格氏液醋酸林格氏液贺斯万汶明胶右旋糖酐 晶体全血红细胞血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体白蛋白液体复苏常用液体扩容效果不理想全血的血浆增量效力少，血液动力学改善并不理想全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并发症危险性大病原体传播：HCV、HBV、HIV血制品不可单纯用于扩容用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%单纯扩容，严禁使用血浆制品 “卫生部输血指南”输血需慎重JAMA 2010;304:1559-1567N Engl J Med 2011;365:2453-62N Engl

14、J Med 2013;368:11-21限制性输血策略并不增加患者病死率和并发症晶体液与胶体液的区别晶体胶体复苏效果快速扩容；降低胶体渗透压；用量是胶体的3-5倍；扩容效果好；维持时间长；达到同样效果用量少预后不一定比胶体差不一定改善预后不良反应易引起组织间隙水肿；肾功能损害；增加输血用量；减轻肺水肿；费用低廉较晶体贵1.Yang Y,Qiu HB.Chin Arch Gen Surg（Electronic Edition）2010;4(4):304-306.2.Yao ZY,et al.Chin J Crit Care Med 2014;34(2):107-110.选择合适的液体是液体复苏成

15、功的基础复苏液体的指南建议胶体液的更新迭代明胶明胶 白蛋白蛋白白 右旋右旋糖酐糖酐 羟乙羟乙基淀基淀粉粉 1915World War1943World War II1945World War II1960War In VietnamSAFE研究白蛋白 vs NS:临床效果无差别研究发现：2组患者在28天死亡风险、ICU停留时间、肾脏替代治疗时间、机械通气时间等方面均无显著性差异这是一个多中心、双盲、随机对照研究。入组6997例需要液体复苏的ICU患者，随机分为2组，分别给予白蛋白或NS治疗。主要终点：28天死亡率；次要终点：新发器官衰竭比例，机械通气、肾脏替代治疗及ICU停留时间P=0.96生

16、存率(%)时间(天)白蛋白NS1.00.90.80.70.60.004812162024281.Amanullah S,Venkataraman R.Critical Care,2004,8(6):E2.2.Finfer S,et al.NEJM 2004;350:2247-2256.ALBIOS研究严重感染及感染性休克患者补充白蛋白不能改善预后多中心、开放试验，100100个ICUICU中的18181818名严重全身性感染患者随机分为20%20%白蛋白加晶体液组或单纯晶体液组。白蛋白组患者维持血清白蛋白水平不低于30 g/L30 g/L羟乙基淀粉不适合大量用于液体复苏对于重症患者，应用羟乙基

17、淀粉增加患者病死率和肾损伤风险VISEP研究HES vs Ringers：明显增加肾衰凝血障碍风险这是一项包括26个ICU的537例严重感染患者的研究,比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。HES不推荐用于严重脓毒血症或有发展成急性肾衰风险的患者HES的安全界限比较窄，避免超出推荐上限新型HES制剂是否可安全用于发展成急性肾衰的患者，尚待商榷SOFA评分P0.001P=0.02比例(%)P=0.002P=0.001Frank 2008Brunkhorst FM,et al.New England Journal of Medicine 2008;358(2):125-139.6S：对

18、HES在严重感染及感染性休克患者的安全性提出了严重的警告这是一项包括26个ICU的798例严重感染患者的研究,比较HES与林格液在液体复苏中的安全性与有效性。比例(%)P=0.03P=0.04P=0.091.Perner A,et al.N Engl J Med 2012;367(2):124-134.2.周翔,等.中国医刊 2014;49(4):15-19.CHEST：HES在重症患者液体复苏中的应用需慎重这是一个比较HES与NS在重症患者液体复苏中的作用的多中心随机对照临床研究，纳入了澳大利亚及新西兰32 家医院,7000 例患者。比例(%)P=0.04P0.0011.Myburgh JA

19、,et al.N Engl J Med 2012;,367(20):1901-1911.2.周翔,等.中国医刊 2014;49(4):15-19.天然胶体和人工胶体在重症均有其局限性晶体液更适合重症患者晶体液的发展历史理想的晶体液 7.35-7.457.35-7.45280-310 mOsm/L280-310 mOsm/LNa+K+Ca2+Mg2+成分成分GSGSNSNSRSRSLRSLRSARSARSG-ARSG-ARS（乐加）（乐加）ECFECFNa+154147131140140145K+455.244.1Mg2+311Ca2+4.521.51.1-1.3游离钙2.3-2.6总钙量Cl-

20、15415611198115117Glucose5%1%缓冲体系乳酸醋酸醋酸HCO3-28272523-27渗透浓度278286311255-273294304310理想的平衡液具有与细胞外液相似组份钙、镁离子不可或缺镁离子重要生理作用 镁离子是人体众多酶促反应的催化剂 镁离子能维持组织细胞的自律性 镁离子是心肌、骨骼肌和神经组织发挥功能的基础离子 手术期间镁离子对心肌起到保护作用1.镁离子同时对钾、钙离子的平衡调节有重要的意义钙离子重要生理作用 钙离子是保持细胞膜必不可少的物质 钙能降低毛细血管的通透性，增加毛细血管壁的致密性，从而减少液体的血管性渗出，故在液体治疗过程中发挥不可或缺的作用

21、钙离子是凝血因子，参与凝血过程 参与肌肉（包括骨骼肌、平滑肌）收缩过程 1.参与神经递质合成与释放、激素合成与分泌British Journal of Anaesthesia 2014,112(6):96881 NS有更高的高氯性酸中毒乳酸林格式液有更高的乳酸水平British Journal of Anaesthesia 2014,112(6):96881 醋酸缓冲体系平衡液更生理血乳酸血乳酸乳酸不易清除，清除能力弱者易患高乳酸血症易清除，半衰期短干扰医生对患者判断(休克，组织缺氧，脓毒血症，代谢性酸中毒严重程度的指标-乳酸)不干扰医生对患者的诊断工业产物为混悬体(D/L)，D型不为机体代谢

22、，具有细胞毒性，禁用于婴幼儿的食品中（1974年，世界卫生组织）没有细胞毒性物质，对婴幼儿没有影响缓冲能力缓冲能力 缓冲能力弱于醋酸缓冲体系碳酸氢盐前体物质（醋酸根和葡萄糖酸根）酸碱缓冲能力为正常血浆值的2倍代谢代谢乳酸全部经肝脏代谢，增加肝脏代谢负担，肝肾功能受损患者不宜使用代谢途径广泛，适用于肝肾功能受损患者乳酸代谢率低，易蓄积醋酸的代谢率快（2倍），不易蓄积，有利于循环障碍患者在失血性休克患者体内，醋酸盐仍可以被有效的代谢，而乳酸盐则不能理想晶体液应具有与细胞外液相似的电解质组分常用晶体液对血清电解质维持的比较病例数：491例实验组：钠钾镁钙葡萄糖注射液对照组：乳酸林格氏液镁离子重要生理

23、作用镁离子是人体众多酶促反应的催化剂镁离子能维持组织细胞的自律性镁离子是心肌、骨骼肌和神经组织发挥功能的基础离子手术期间镁离子对心肌起到保护作用1.镁离子同时对钾、钙离子的平衡调节有重要的意义全国23家大型医疗单位 25个顶级急症领域专家专家推荐意见：（1）脓毒症及脓毒症休克患者应当尽早诊断，诊断的方法包括确定感染的存在，以及病情的评估。（2）通过发热、白细胞、PCT、CRP 等指标帮助确定患者感染的可能性。（3）病情评估推荐采用 qSOFA 或 NEWS 评分，并根据不同的病情轻重定期进行再评估。NEWS 在 46 分时，应当进行留观和支持治疗；而 NEWS 7 分，则需要密切（4）当诊断脓

24、毒症或脓毒症休克后，应当尽快开始液体复苏，复苏的指标是使NEWS4 分或 qSOFA0.5 mL/（hkg），血乳酸 2.0 mmol/L。（5）晶体液作为液体复苏的首选制剂，在可能获得的晶体液中尽可能选择与细胞外液成分、渗透压等指标相近的晶体液，避免治疗后的不良反应发生。（6）最新醋酸林格液在离子成分、对治疗的干扰、维持内坏境等方面综合考虑，更适合于快速液体复苏。（7）胶体液不建议作为早期复苏首选，大量输入晶体液后，为了维持血浆渗透压及防止组织水肿，应当适度考虑胶体液的使用；低蛋白血症患者可以考虑适当使用白蛋白。钠钾镁钙葡萄糖注射液，新一代醋酸电解质平衡液NaNa+、K K+、MgMg 2+

25、2+、CaCa 2+2+、ClCl-均与血浆浓度接近均与血浆浓度接近醋酸缓冲体系替代乳酸醋酸缓冲体系替代乳酸含含1%1%葡萄糖，含量适当葡萄糖，含量适当目前普遍使用的细胞外液替代液与血浆等渗与血浆等渗快速扩容快速扩容有效维持电解质平衡有效维持电解质平衡无乳酸蓄积，不干扰疾病判无乳酸蓄积，不干扰疾病判断指标断指标醋酸代谢更迅速，无蓄积醋酸代谢更迅速，无蓄积不引起高血糖的同时不引起高血糖的同时补充机体消耗补充机体消耗液体复苏的理想境界：个体化与规范化患者因素依据患者病因、基础疾病、病情严重度医疗环境可获得的医疗条件、设备、药物选择合适的指南制定液体复苏的策略诊治指南Cheng XN.Chin Pediatr Emerg Med 2012;19(5):449-452.your name