新发传染病和传染病预检分诊5讲解学习课件.ppt

1、新发传染病和传染病预检分诊5v 雅典的修昔底德，记录了雅典的修昔底德，记录了24002400多年前，瘟疫几乎摧毁了全多年前，瘟疫几乎摧毁了全雅典雅典v 公元公元265265年晋朝后汉方就记录了天花年晋朝后汉方就记录了天花v 15661566年，人们记录了疯狗所致的狂犬病年，人们记录了疯狗所致的狂犬病v 1817181719231923年的百年中，共发生了六次世界性霍乱大流行年的百年中，共发生了六次世界性霍乱大流行v 1918191819191919年的年的“西班牙流感西班牙流感”导致导致25002500万人死亡万人死亡v 19811981年出现了艾滋病，造成全球性问题年出现了艾滋病，造成全球性

2、问题v 2002200220032003年，西尼罗河病毒美国和加拿大导致数千人患年，西尼罗河病毒美国和加拿大导致数千人患病；同期病；同期SARSSARS、禽流感等，其影响也极其深远。、禽流感等，其影响也极其深远。v2002200220032003年，西尼罗河病毒美国和加拿大导致年，西尼罗河病毒美国和加拿大导致数千人患病；同期数千人患病；同期SARSSARS、禽流感等、禽流感等在过去的历史长河中，对人类健康威胁最大的疾病是传染病在过去的历史长河中，对人类健康威胁最大的疾病是传染病瘟疫的瘟疫的流行流行曾曾3 3次世界大流行次世界大流行,使使2 2亿人死亡亿人死亡,病病死率居所有传染病之首死率居所有

3、传染病之首鼠鼠 疫疫v 鼠疫（Pestis）是由鼠疫杆菌引起的自然疫源性烈性传染病,也叫做黑死病。临床主要表现为高热、淋巴结肿痛、出血倾向、肺部特殊炎症等。v 本病远在2000年前即有记载。世界上曾发生三次大流行，第一次发生在公元6世纪，从地中海地区传入欧洲，死亡近1亿人；第二次发生在14世纪，波及欧、亚、非；第三次是18世纪，传播32个国家。v 14世纪大流行时波及我国。1793年云南师道南所著“死鼠行”中描述当时“东死鼠，西死鼠，人见死鼠如见虎。鼠死不几日，人死如圻堵”。充分说明那时在我国流行十分猖獗。曾发生过曾发生过 7 7次世界大流行，仅印度就死亡次世界大流行，仅印度就死亡380038

4、00万人万人霍霍 乱乱流感流感仅20世纪就发生了 5 次世界大流行，1918年1年即死亡5千万人，使美国人的平均寿命下降10岁 伴随人类至少伴随人类至少3 3千年，仅千年，仅1717、1818世纪就死亡世纪就死亡1.51.5亿，侥幸不死亿，侥幸不死也要留下一脸的也要留下一脸的“麻子麻子”天天 花花p东汉光武帝建武年间（公元23-26年）。这是我国也是世界上最早关于“天花”病的记载，公元九世纪时欧洲天花流行甚为猖獗，在日耳曼军队入侵法国时，兵士感染天花，统率者竟下令采取杀死一切患者的残忍手段。p每4名病人当中便有一人死亡，而剩余的3人却要留下丑陋的痘痕天花，是有人类历史以来就存在的可怕疾病。p中

5、国历史的名医孙思邈用取自天花口疮中的脓液敷着在皮肤上来预防天花。到明代以后，人痘接种法盛行起来。1796年，英国乡村医生爱德华发现了一种危险性更小的接种方法。他成功地给一个8岁的男孩注射了牛痘。p19791979年年1010月月2626日日，WHO在肯尼亚首都内罗毕宣布，全世界已经消灭了天花病。疟 疾艾滋病结核病自自18821882年发现结核菌，死亡结核病年发现结核菌，死亡结核病人人2 2亿，每年有亿，每年有65006500万人感染万人感染自自19811981年起，迄今全球约有年起，迄今全球约有70007000万万人感染，已造成人感染，已造成20002000万人死亡万人死亡全球最普遍的热带疾病

6、，目前约有全球最普遍的热带疾病，目前约有3 3亿病例，每年导致亿病例，每年导致100100万人死亡万人死亡 传染病防治的现实传染病防治的现实q世界上宣布已消灭的传染病仅天花一种世界上宣布已消灭的传染病仅天花一种q某些传染病只是病人数大为减少，但远未达到某些传染病只是病人数大为减少，但远未达到消灭的标准如鼠疫、脊髓灰质炎等消灭的标准如鼠疫、脊髓灰质炎等q传统传染病还在威胁人类传统传染病还在威胁人类q新的传染病则不断地涌现新的传染病则不断地涌现传染病传染病战争及其战争及其他疾病他疾病传染病的新发与再现v 近30年来，已发现50多种新发传染病，如SARS、AIDS、疯牛病、禽流感等。同时一些已控制了

7、的传染病又死灰复燃即再现传染病如结核、疟疾、手足口病等。俺是瘟疫界的黑马俺是瘟疫界的黑马我胡汉三又回来了我胡汉三又回来了又添又添新仇新仇旧恨旧恨未消未消19731973年以来新确认的病原微生物和感染病年以来新确认的病原微生物和感染病 年年 代代病病 原原 微微 生生 物物 疾疾 病病 1972 萼状病毒萼状病毒腹泻腹泻(暴发暴发)1972 弯曲菌弯曲菌腹泻腹泻(暴发暴发)1973 轮状病毒轮状病毒婴儿腹泻主要原因婴儿腹泻主要原因 1975 星状病毒星状病毒腹泻腹泻(暴发暴发)1975 细小病毒细小病毒B19慢性溶血性贫血再生障碍危象慢性溶血性贫血再生障碍危象 1976 微小隐孢子虫微小隐孢子虫

8、急性肠炎急性肠炎 1977 埃波拉病毒埃波拉病毒埃波拉出血热埃波拉出血热 1977 嗜肺军团菌嗜肺军团菌军团病军团病 1977 汉坦病毒汉坦病毒肾综合征出血热肾综合征出血热 年年 代代 病病 原原 微微 生生 物物 疾疾 病病 1980 人类嗜人类嗜T淋巴细胞病毒淋巴细胞病毒I成人成人T 细胞白血病淋巴瘤细胞白血病淋巴瘤 1982 人类嗜人类嗜T淋巴细胞病毒淋巴细胞病毒毛状毛状T细胞白血病细胞白血病 1982 伯氏包柔螺旋体伯氏包柔螺旋体 莱姆病莱姆病 1983 人类免疫缺陷病毒人类免疫缺陷病毒艾滋病艾滋病(AIDS)1983 大肠杆菌大肠杆菌 O157：H7出血性肠炎：溶血尿毒综合征出血性肠

9、炎：溶血尿毒综合征 1983 幽门螺杆菌幽门螺杆菌胃炎，胃出血，胃癌胃炎，胃出血，胃癌 1988 人类疱疹病毒人类疱疹病毒6 幼儿急疹幼儿急疹(婴儿玫瑰疹婴儿玫瑰疹)1988 埃利希体埃利希体 人类埃利希体病人类埃利希体病 1989 丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒肠道外传播非甲非乙型肝炎肠道外传播非甲非乙型肝炎19731973年以来新确认的病原微生物和感染病年以来新确认的病原微生物和感染病 年年 代代病病 原原 微微 生生 物物 疾疾 病病 1990人类疱疹病毒人类疱疹病毒7幼儿急疹幼儿急疹 1990戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒肠道外传播非甲非乙型肝炎肠道外传播非甲非乙型肝炎 1992 霍乱弧菌霍乱弧菌

10、(O139：H7新类型霍乱新类型霍乱 1992巴尔通体巴尔通体猫抓病、细菌性血管瘤猫抓病、细菌性血管瘤 1993Sin nombre病毒病毒汉坦病毒肺综合征汉坦病毒肺综合征(四角病）四角病）1993庚型肝炎病毒庚型肝炎病毒 非非A-C肝炎？肝炎？1994人类疱疹病毒人类疱疹病毒8 或或卡波肉瘤卡波肉瘤 相关疱疹病毒相关疱疹病毒卡波肉瘤、体腔淋巴瘤卡波肉瘤、体腔淋巴瘤19731973年以来新确认的病原微生物和感染病年以来新确认的病原微生物和感染病 年年 代代病病 原原 微微 生生 物物 疾疾 病病 2009A型流感病毒型流感病毒H1N1流感流感 2010新型布尼亚病毒新型布尼亚病毒发热伴血小板减

11、少综合征发热伴血小板减少综合征 2012MERS-COV中东呼吸综合征中东呼吸综合征 2013人感染人感染H7N9流感病毒流感病毒流感流感19731973年以来新确认的病原微生物和感染病年以来新确认的病原微生物和感染病 我们正处于一场传染性疾病全球危机的边缘我们正处于一场传染性疾病全球危机的边缘,没有哪一个国家可以免受其害没有哪一个国家可以免受其害,也没有哪一个国也没有哪一个国家可以对此高枕无忧家可以对此高枕无忧 -1996年世界卫生报告年世界卫生报告新发传染病的流行特点新发传染病的流行特点潜伏期长潜伏期长人兽共患性人兽共患性传播方式的多样性传播方式的多样性预防和诊治困难预防和诊治困难传播速度

12、惊人，危害严重传播速度惊人，危害严重病原体具有很强的变异性病原体具有很强的变异性新传染病不断涌现的生物学因素新传染病不断涌现的生物学因素 新病原不断涌现的生物学因素目前还不是十新病原不断涌现的生物学因素目前还不是十分清楚分清楚 基因重组？变异基因重组？变异?.新传染病发生及传播的社会因素新传染病发生及传播的社会因素 人类乱捕、乱杀野生动物人类乱捕、乱杀野生动物 便捷的交通有利于传染病播散便捷的交通有利于传染病播散 世界的都市化、城市人口暴涨、世界的都市化、城市人口暴涨、气候的变暖、生态环境的改变气候的变暖、生态环境的改变 科学的预防知识缺乏科学的预防知识缺乏传染病的防治原则传染病的防治原则控制

13、传染源控制传染源切断传播途径切断传播途径保护易感人群保护易感人群 预检分诊是落实预检分诊是落实“五早五早”的重要措施的重要措施回顾非典回顾非典 v 非典：非典：2003 年年5 月上旬，是非典发病的高峰期月上旬，是非典发病的高峰期.据世界卫生据世界卫生组织组织8月月15日公布的统计数字，截至日公布的统计数字，截至8月月7日，全球累计非典日，全球累计非典病例共病例共8422例，涉及例，涉及32个国家和地区。全球因非典死亡人数个国家和地区。全球因非典死亡人数919人，病死率近人，病死率近11%。v 中国共确诊非典型肺炎病例中国共确诊非典型肺炎病例5327例，死亡例，死亡349人。人。v 这次中国非

14、典的最大牺牲者竟是为患者治疗的医生和护士等众这次中国非典的最大牺牲者竟是为患者治疗的医生和护士等众多的医护人员。多的医护人员。5 月份，医护人员中的非典感染人数增至月份，医护人员中的非典感染人数增至265 名，累计达名，累计达1000 名左右，医护人员的患者人数约占非典患者名左右，医护人员的患者人数约占非典患者总数的总数的20%。据事后统计，非典死亡人数中。据事后统计，非典死亡人数中13 是战斗在是战斗在第一线的医护人员。第一线的医护人员。北京人民医院被隔离北京人民医院被隔离中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法（2004年年12月月1日起施行）第五十二条规定：日起施行）第五十二

15、条规定：医疗机构应医疗机构应当实行传染病预检、分诊制度当实行传染病预检、分诊制度；对传染病病人、；对传染病病人、疑似传染病病人，应当引导至相对隔离的分诊点疑似传染病病人，应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。医疗机构不具备相应救治能力的，应进行初诊。医疗机构不具备相应救治能力的，应当将患者及其病历记录复印件一并转至具备相应当将患者及其病历记录复印件一并转至具备相应救治能力的医疗机构救治能力的医疗机构.2005年2月28日，国务院副总理吴仪签发中华人民共和国卫生部令第41号，颁布施行医疗机构传染病预检分诊管理办法。v十年来，我们直面禽流感、甲流、手足口病、十年来，我们直面禽流感、甲流、手足口病、埃

16、博拉出血热埃博拉出血热 天使不再流泪天使不再流泪存在的问题存在的问题医疗机构管理者对预检分诊设置标准掌握不医疗机构管理者对预检分诊设置标准掌握不透，设置不规范；透，设置不规范；医护人员重视程度不够、培训不到位，工作医护人员重视程度不够、培训不到位，工作不规范，防护不到位；不规范，防护不到位；预检分诊点应设置在医院的哪里？预检分诊点应设置在医院的哪里？预检分诊和发热门诊的关系？预检分诊和发热门诊的关系？预检分诊和其他门诊的关系？预检分诊和其他门诊的关系？预检分诊的工作流程是什么？预检分诊的工作流程是什么？预检分诊预检分诊v定义：对传染病或特定传染病的典型症状、体定义：对传染病或特定传染病的典型症

17、状、体征、流行病学史进行预先询问、测量，对确诊征、流行病学史进行预先询问、测量，对确诊或可疑传染病患者实行分诊，引导其在特定诊或可疑传染病患者实行分诊，引导其在特定诊室、病房进行诊治。室、病房进行诊治。v实质：传染病预警关口前移，防止交叉感染。实质：传染病预警关口前移，防止交叉感染。医疗机构应当建立传染病预检、分诊制度。医疗机构应当建立传染病预检、分诊制度。二级以上综合医院应当设立感染性疾病科二级以上综合医院应当设立感染性疾病科，具体负责本医疗机构传，具体负责本医疗机构传染病的分诊工作，并对本医疗机构的传染病预检、分诊工作进行组染病的分诊工作，并对本医疗机构的传染病预检、分诊工作进行组织管理。

18、织管理。没有设立感染性疾病科的医疗机构应当没有设立感染性疾病科的医疗机构应当设立传染病分诊点设立传染病分诊点。感染性疾病科和分诊点应当标识明确，相对独立，通风良好，感染性疾病科和分诊点应当标识明确，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品。流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品。医疗机构应当在接到卫生部和省、自治区、直辖市人民政府发布特医疗机构应当在接到卫生部和省、自治区、直辖市人民政府发布特定传染病预警信息后，或者按照当地卫生行政部门的要求，加强特定传染病预警信息后，或者按照当地卫生行政部门的要求，加强特定传染病的预检、分诊工作。必要时，设立相对独立的针对特定传定传

19、染病的预检、分诊工作。必要时，设立相对独立的针对特定传染病的预检处。染病的预检处。总体要求总体要求预检分诊的岗位人员要求预检分诊的岗位人员要求接受传染病专业相关知识培训接受传染病专业相关知识培训具备一定的临床经验的高年资医师和护士具备一定的临床经验的高年资医师和护士熟练掌握消毒隔离技术，并能正确做好个人防护熟练掌握消毒隔离技术，并能正确做好个人防护预检分诊点及发热门诊应当标识明确醒目（包预检分诊点及发热门诊应当标识明确醒目（包括引导标识），通风良好，具有消毒隔离条件括引导标识），通风良好，具有消毒隔离条件和必要的防护用品，人员配置到位。工作人员和必要的防护用品，人员配置到位。工作人员采取必要的

20、防护措施（穿工作服、戴口罩、戴采取必要的防护措施（穿工作服、戴口罩、戴手套、戴工作帽、防护眼镜等）。手套、戴工作帽、防护眼镜等）。分诊台：放置体温计、口罩、手套、发热病人分诊台：放置体温计、口罩、手套、发热病人登记表、宣传单、简单的消毒设施，医务人员登记表、宣传单、简单的消毒设施，医务人员2424小时值班。小时值班。在预检处，向就诊的发热病例及陪同家属发放在预检处，向就诊的发热病例及陪同家属发放口罩，做好初始隔离措施。口罩，做好初始隔离措施。分诊点医护人员可帮助其挂号就诊，陪同患者分诊点医护人员可帮助其挂号就诊，陪同患者到发热门诊，避免其与其他人接触。到发热门诊，避免其与其他人接触。预检分诊点

21、及发热门诊每天做好消毒工作。预检分诊点及发热门诊每天做好消毒工作。发热门诊的设置发热门诊的设置远离其他门诊、急诊，独立设区，出入口与普远离其他门诊、急诊，独立设区，出入口与普通门急诊分开，标识明显。通门急诊分开，标识明显。有备用诊室、隔离留观室。有备用诊室、隔离留观室。设隔离卫生间。设隔离卫生间。挂号、就诊、检验、检查、取药等能全部在该挂号、就诊、检验、检查、取药等能全部在该区域内完成。区域内完成。三区划分明确，设立较独立的医护人员工作区三区划分明确，设立较独立的医护人员工作区域。域。预预 检检医疗机构各科室的医师在接诊过程中，应当注医疗机构各科室的医师在接诊过程中，应当注意询问病人有关的流行

22、病学史、职业史，结合意询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行传染病的预检。人进行传染病的预检。医疗机构应当根据传染病的流行季节、周期和医疗机构应当根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定传染病的预检、分诊工作。流行趋势做好特定传染病的预检、分诊工作。分分 诊诊经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊，当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。同时对接诊处采取必要的消毒措施。医疗机构初步排除特

23、定传染病后，再到相应的普医疗机构初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。通科室就诊。医疗机构不具备传染病救治能力时，应当及时将医疗机构不具备传染病救治能力时，应当及时将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗，并将病人转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗，并将病历资料复印件转至相应的医疗机构。病历资料复印件转至相应的医疗机构。转诊传染病病人或疑似传染病病人时，应当按照转诊传染病病人或疑似传染病病人时，应当按照规定使用专用车辆。规定使用专用车辆。预检分诊流程预检分诊流程 患者来院就诊患者来院就诊 感染科门诊感染科门诊 各科门诊各科门诊 门诊大厅传染病分诊点门诊大厅传染病分诊点 诊诊 室室 询问流行

24、病史、职业史询问流行病史、职业史 消消 询问症状和查体询问症状和查体 毒毒 测量体温测量体温 非传染病非传染病 确诊或疑似传染病确诊或疑似传染病 疫情报告疫情报告 普通门诊诊疗普通门诊诊疗 传染科门诊或住院治疗传染科门诊或住院治疗 隔离、消毒隔离、消毒对呼吸道等特殊传染病病人或者对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，医疗机构应当依法采疑似病人，医疗机构应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察和其密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。他必要的预防措施。感染性疾病科和分诊点应当采取感染

25、性疾病科和分诊点应当采取标准防护标准防护措施，按照规范严格消措施，按照规范严格消毒，并按照毒，并按照医疗废物管理条例医疗废物管理条例的规定处理医疗废物。的规定处理医疗废物。经预检为传染病病人或者疑似传经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应对接诊处采取必染病病人的，应对接诊处采取必要的消毒措施。要的消毒措施。医务人员的三级防护医务人员的三级防护 一般防护一般防护：适用于普通门、急、诊、普通病房的医务人员。：适用于普通门、急、诊、普通病房的医务人员。1）严格遵守标准预防的原则。）严格遵守标准预防的原则。2）工作时应穿工作服、戴外科口罩。）工作时应穿工作服、戴外科口罩。3）认真执行手卫生。）认真

26、执行手卫生。一级防护一级防护：适用于发热门诊的医务人员。：适用于发热门诊的医务人员。1）严格遵守标准预防的原则。）严格遵守标准预防的原则。2）严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。）严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。3）工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和外科口罩，）工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和外科口罩，必要时戴乳胶手套。必要时戴乳胶手套。4）严格执行手卫生。）严格执行手卫生。5）下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的）下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。防护。医务人员三级防护医务人员三级防护 二级防护二级防护：适用于进入隔离留观室、隔离：适用于进入隔离留观室、隔离病房

27、、隔离病区的医务人员；接触从患者病房、隔离病区的医务人员；接触从患者身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡患者尸体的工作人员；使用过的物品和死亡患者尸体的工作人员；转运患者的医务人员和司机。转运患者的医务人员和司机。1）严格遵守标准预防的原则。）严格遵守标准预防的原则。2）根据传染病的传播途径，采取飞沫隔）根据传染病的传播途径，采取飞沫隔离与接触隔离。离与接触隔离。3）严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。）严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。4）进入隔离病房、隔离病区的医务人员）进入隔离病房、隔离病区的医务人员必须戴医用防护口罩、穿工作服、隔

28、离衣必须戴医用防护口罩、穿工作服、隔离衣或防护服、鞋套、戴手套、工作帽。严格或防护服、鞋套、戴手套、工作帽。严格按照清洁区、潜在污染区和污染区的划分，按照清洁区、潜在污染区和污染区的划分，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与保护。口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与保护。医务人员三级防护医务人员三级防护 三级防护：适用于为实施可引三级防护：适用于为实施可引发气溶胶操作的医务人员。发气溶胶操作的医务人员。可引发气溶胶的操作包括可引发气溶胶的操作包括气管内插管、雾化治疗、诱发气管内插管、雾化治疗、诱发痰液的检查、支气管镜、呼吸痰液的检查、

29、支气管镜、呼吸道痰液抽吸、气管切口的护理、道痰液抽吸、气管切口的护理、胸腔物理治疗、鼻咽部抽吸、胸腔物理治疗、鼻咽部抽吸、面罩正压通气、高频震荡通气、面罩正压通气、高频震荡通气、复苏操作、死后肺组织活检等。复苏操作、死后肺组织活检等。除二级防护外，应当加戴除二级防护外，应当加戴面罩或全面型呼吸防护器。面罩或全面型呼吸防护器。管理要求管理要求 医疗机构应当定期对医务人员进行传染病防治医疗机构应当定期对医务人员进行传染病防治知识的培训，培训应当包括传染病防治的法律、知识的培训，培训应当包括传染病防治的法律、法规以及传染病流行动态、诊断、治疗、预防、法规以及传染病流行动态、诊断、治疗、预防、职业暴露

30、的预防和处理等内容。职业暴露的预防和处理等内容。从事传染病预检、分诊的医务人员应当严格遵从事传染病预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。工作中重点工作中重点v病史询问很重要病史询问很重要v做好详细的登记：地址、电话、发病时间、处做好详细的登记：地址、电话、发病时间、处置措施等置措施等v对疑似传染病患者进行检查前，应提醒医技科对疑似传染病患者进行检查前，应提醒医技科室做好防护室做好防护v对疑似病例应及时报告，组织会诊对疑似病例应及时报告，组织会诊v转诊、或转院应严格遵守流程，专人护送转诊、或转院应严格遵守流程，专人护送v做好个人防护和诊室消毒做好个人防护和诊室消毒v提高业务技能，发现首诊病例提高业务技能，发现首诊病例谢谢谢谢大大家家此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢