1KDIGO指南解读—IgAN-课件.ppt

1、 DAmico G.Q J Med,1987,64:709-727IgAIgA肾病发生率的流行病学数据肾病发生率的流行病学数据 IgA免疫复合物形成的两次突变假说Barratt J.Semin Nephrol,2011,31:349-360Barratt J.Semin Nephrol,2011,31:349-360IgA肾病肾小球、肾小管间质损伤的路径肾病肾小球、肾小管间质损伤的路径轻微病变轻微病变+球囊腔扩大球囊腔扩大节段系膜细胞和基质增生节段系膜细胞和基质增生球囊粘连球囊粘连节段硬化节段硬化弥漫系膜细胞和基质增弥漫系膜细胞和基质增生伴节段硬化生伴节段硬化球性硬化球性硬化PASX200细胞

2、新月体形成细胞纤维新月体形成纤维新月体形成基底膜增厚PASX200黎磊石 等.肾脏病与透析肾移植杂志,2004,13:253-255DAmico G.Semin Nephrol.2004;24:179-196Kidney Disease Improving Global Outcomes改善全球肾脏疾病预后改善全球肾脏疾病预后KDIGO蛋白尿是决定蛋白尿是决定IgA肾病预后的关键因素肾病预后的关键因素 Reich HN,et al.J Am Soc Nephrol 2007,18:3177-83蛋白尿蛋白尿g/dg/d6 6个月测定的均值个月测定的均值肾脏存活率随访期间蛋白尿和随访期间蛋白尿和

3、MAP以及以及GFR减少之间的关系减少之间的关系 Proteinuria group:1,3g/24hReich HN,et al.J Am Soc Nephrol 2007,18:3177-83IgA肾病的临床病理分级方法肾病的临床病理分级方法IgA肾病牛津分型肾病牛津分型 基本预后数据：基本预后数据：系膜细胞增殖积分系膜细胞增殖积分0.5或或0.5的肾小球的肾小球 （M 0/1）毛细血管内皮增殖毛细血管内皮增殖无或有无或有 （E 0/1）局灶硬化局灶硬化/粘连粘连无或有无或有 （S 0/1）肾小管萎缩肾小管萎缩/间质纤维化间质纤维化25%，2650%，或，或50%（T 0/1/2）其他资料

4、：其他资料：肾小球总数肾小球总数伴毛细血管内皮增殖的肾小球数伴毛细血管内皮增殖的肾小球数毛细血管外增殖毛细血管外增殖全球硬化全球硬化局灶性肾小球硬化局灶性肾小球硬化Roberts IS,et al.Kidney Int 2009Cattran DS,et al.Kidney Int 2009临床临床组织学组织学强预测强预测*血清肌酐升高或血清肌酐升高或eGFR水平降低水平降低严重蛋白尿严重蛋白尿更高的血压水平更高的血压水平系膜细胞增多系膜细胞增多节段性肾小球硬化节段性肾小球硬化毛细血管内细胞增多毛细血管内细胞增多 肾小管萎缩肾小管萎缩/间质纤维化间质纤维化 IgA肾病牛津分类（Cattran

5、D C 2009）DAmico G 2004 修订*大多数研究中的多元分析显示IgAIgA肾病的临床和组织学预后因子肾病的临床和组织学预后因子ACEI治疗儿童与年轻人治疗儿童与年轻人IgA肾病肾病66例患者，例患者，935岁，尿蛋白岁，尿蛋白1 50 ml/min/1.73m2，终点：，终点：Ccr降低降低30%或或 蛋白尿增加蛋白尿增加3.5 g/dCoppo R,J Am Soc Nephrol 2007;18:1880（贝那普利）（贝那普利）Cheng J,et al.Int J Clin Pract,2009,63:880-8Cheng J,et al.Int J Clin Pract

6、,2009,63:880-8激素治疗激素治疗IgAIgA肾病的荟萃分析肾病的荟萃分析Lv J,et al.J Am Soc Nephrol,2012.Epub ahead of print 激素激素+雷米普利治疗伴蛋白尿的雷米普利治疗伴蛋白尿的IgA肾病肾病随机对照临床研究随机对照临床研究入选标准入选标准*IgA肾病，中度组织损伤（肾病，中度组织损伤（G2）*蛋白尿蛋白尿1g/d*eGFR50ml/min雷米普利（雷米普利（n=49n=49）*血压靶目标血压靶目标120/80mmHg*蛋白尿靶目标蛋白尿靶目标1g/d*雷米普利起始剂量雷米普利起始剂量2.5mg/d，每月增加，每月增加1.25m

7、g/d，直至蛋白尿降至，直至蛋白尿降至1g/d激素激素+雷米普利（雷米普利（n=48n=48）*等量的雷米普利等量的雷米普利*加上口服强的松加上口服强的松6个月个月*起始剂量起始剂量1mg/kg/d，2个月后每月减少个月后每月减少0.2mg/kg/dManno C,et al.NDT 2009,24:3694雷米普利雷米普利激素激素+雷米普利雷米普利-6.17-0.560-2-4-6-8平均年平均年GFR下降下降（ml/min）西拉普利西拉普利+激素与单用西拉普利激素与单用西拉普利治疗治疗IgA肾病肾病 西拉普利（西拉普利（n=30）*起始剂量起始剂量2.5mg/d*逐步增加剂量逐步增加剂量1

8、.25mg/次直至次直至5mg/d*血压靶目标血压靶目标125/75mmHg 激素激素+西拉普利（西拉普利（n=33）*等量西拉普利等量西拉普利*加口服强的松加口服强的松68个月个月 起始起始0.81mg/kg/d，2个月个月 每两周减少每两周减少510mg.20103040501.00.80.60.40.20.0.Log rank P=-0.06联合治疗组西拉普利组50%increase of s-creatininePatients without end pointMonths病人病人：IgA肾病，蛋白尿肾病，蛋白尿15 g/d，eGFR30ml/min设计设计：前瞻性、随机、开放：前瞻

9、性、随机、开放Lv J,et al.Am J Kidney Dis 2009,53:26骁悉治疗骁悉治疗IgA肾病肾病 国家国家骁悉骁悉/安慰剂安慰剂S-Crea蛋白尿蛋白尿基线值基线值组织学组织学ACEIARB结果结果骁悉骁悉 vs 对照对照比利时比利时n=21n=1276%1.50.11.40.11.90.31.30.4-级级Churg and Sobin骁悉无作用骁悉无作用美国美国n=17n=1585%2.61.22.20.72.71.62.71.4II-级级Hass骁悉无作用骁悉无作用中国中国n=20n=2030%1.50.21.70.21.80.21.90.3-级级Hass蛋白尿减少

10、蛋白尿减少中国中国n=31n=31?4.02.0IV-V级级Lee?蛋白尿减少蛋白尿减少+肌酐稳定肌酐稳定Maes B et al,Kidney Int 2004Frish G et al,NDT 2005Tang S et al,Kidney Int 2005Chen X et al,Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2005Strippoli GF,et al.Am J Kidney Dis.2003.41:1129-39 不建议应用抗血小板药物治疗不建议应用抗血小板药物治疗IgA肾病肾病（2C）现有研究缺陷现有研究缺陷 MCD合并合并IgA沉积沉积 对于肾病综合征病理表现为对

11、于肾病综合征病理表现为MCD伴系膜区伴系膜区IgA沉积的患者，治疗方案类似于沉积的患者，治疗方案类似于MCD肾肾病综合征治疗（病综合征治疗（2B）Tsukada M,et al.Nihon Jinzo Gakkai Shi.2003,45:681-8.肉眼血尿相关的肉眼血尿相关的AKI 如果肉眼血尿相关的如果肉眼血尿相关的AKI患者在患者在5天内肾功能没天内肾功能没有改善，应当接受重复肾活检（未分级）有改善，应当接受重复肾活检（未分级）对于发生对于发生AKI的的IgA肾病患者，当肉眼血尿发作肾病患者，当肉眼血尿发作期肾活检证实为只是期肾活检证实为只是ATN和肾小管内红细胞管和肾小管内红细胞管型，建议接受一般性的支持治疗（型，建议接受一般性的支持治疗（2C）影响影响IgAIgA肾病肉眼血尿相关的肾病肉眼血尿相关的AKI AKI 肾功能恢复的危险因素分析肾功能恢复的危险因素分析Gutierrez E,et al.Clin J Am Soc Nephrol.2007.2:51-7.新月体性新月体性IgA肾病肾病 Tumlin JA,et al.Nephrol Dial Transplant.2003,18:1321-9 未进入ESRD患者的比例激素激素/环磷酰胺治疗新月体性环磷酰胺治疗新月体性IgAIgA肾病肾病