解读2006心房颤动指南课件.ppt

1、J Am Coll Cardiol.2006 Aug 15;48(4):854-906Eur Heart J.2006 Aug;27(16):1979-2030中华医学会心电生理和起搏分会房颤工作组中华医学会心电生理和起搏分会房颤工作组欧洲心血管病学会心律失常工作组（欧洲心血管病学会心律失常工作组（WGA-ESC）和北美起搏和电生理学会（）和北美起搏和电生理学会（NASPE）联合组织了一个研究小组建议采用临床分类联合组织了一个研究小组建议采用临床分类方法，将房颤分为方法，将房颤分为 初发房颤（初发房颤（initial event）阵发性房颤（阵发性房颤（paroxysmal AF）持续性房颤（

2、持续性房颤（persistent AF）永久性房颤（永久性房颤（permanent AF）First DetectedParoxysmal(1,4)(Self-terminating)Persistent(2,4)(Not self-terminating)Permanent(3)1，持续时间通常小于，持续时间通常小于7天以上（大多数小于天以上（大多数小于24小时）的房颤发作小时）的房颤发作2，通常超过，通常超过7天天3，心律转复失败或未尝试心律转复，心律转复失败或未尝试心律转复4，可能反复发作的阵发性或持续性房颤。，可能反复发作的阵发性或持续性房颤。在一项系列观察中，房颤占心律紊乱住院病在一

3、项系列观察中，房颤占心律紊乱住院病人的人的1/3(5)据推测，约有据推测，约有230万美国人和万美国人和450万人欧洲万人欧洲人患有阵发性或持续性房颤人患有阵发性或持续性房颤房颤是非常昂贵的公共健康问题（每人每年房颤是非常昂贵的公共健康问题（每人每年约约3000欧元或欧元或3600美圆），总费用在欧联美圆），总费用在欧联已达到已达到1.35亿欧元（约亿欧元（约1.57亿美圆）。亿美圆）。人群房颤的患病率大概为人群房颤的患病率大概为0.4%-1%，并且，并且随年龄增长而增加，至随年龄增长而增加，至80岁以上则增长至岁以上则增长至8%房颤患者的平均年龄约房颤患者的平均年龄约75岁。男女患者的人岁。

4、男女患者的人数相同数相同Go AS,et al.JAMA.2001;285:2370-2375非风湿性房颤患者的每年缺血性脑卒中发生非风湿性房颤患者的每年缺血性脑卒中发生率平均为率平均为5%，是非房颤病人发生率的，是非房颤病人发生率的2-7倍，倍，每每6例卒中中就有例卒中中就有1例来自房颤患者例来自房颤患者在弗明汉心脏研究中，风湿性心脏病合并房在弗明汉心脏研究中，风湿性心脏病合并房颤的患者卒中危险性比按年龄匹配的对照者颤的患者卒中危险性比按年龄匹配的对照者升高升高17倍倍弗明汉研究中弗明汉研究中50-59岁患者因房颤所致的卒岁患者因房颤所致的卒中每年发生率为中每年发生率为1.5%，而，而80-

5、89岁者则升岁者则升高到高到23.5%的缺血性卒中和体循环动脉阻塞一般是因来的缺血性卒中和体循环动脉阻塞一般是因来自左房（自左房（LA）的栓塞所致）的栓塞所致与 房 颤 有 关 的 血 栓 大 多 起 源 于 左 心 耳与 房 颤 有 关 的 血 栓 大 多 起 源 于 左 心 耳（LAA），这在心前区（经胸）心脏超声上），这在心前区（经胸）心脏超声上不易检测到，而经食道心脏超声却是一种评不易检测到，而经食道心脏超声却是一种评价左心耳功能价左心耳功能 和检测血栓物质的敏感、特异和检测血栓物质的敏感、特异的方法。的方法。由于房颤时心房丧失了节律性机械收缩，因由于房颤时心房丧失了节律性机械收缩，因

6、而左心耳血流速度减慢。已知左房而左心耳血流速度减慢。已知左房/左心耳血左心耳血流减慢与自发性回声（流减慢与自发性回声（spontaneous echo contrast）、血栓形成以及栓塞事件有关。）、血栓形成以及栓塞事件有关。房扑患者左心耳血流速度低于正常窦性心律房扑患者左心耳血流速度低于正常窦性心律者，但高于房颤患者。不过，人们还不清楚者，但高于房颤患者。不过，人们还不清楚这是否就是左心耳血栓现患率较低、房扑患这是否就是左心耳血栓现患率较低、房扑患者血栓栓塞发生率较少的原因。者血栓栓塞发生率较少的原因。房颤患者涉及房颤患者涉及3个目标个目标 心率控制心率控制 血栓预防血栓预防 节律紊乱的纠

7、正节律紊乱的纠正房颤患者若能复律并长期维持窦性心律，是最理想的治疗结房颤患者若能复律并长期维持窦性心律，是最理想的治疗结果果维持窦性心律的益处维持窦性心律的益处 消除症状消除症状 改善血流动力学改善血流动力学 减少血栓栓塞性事件减少血栓栓塞性事件 消除或减轻心房电重构消除或减轻心房电重构阵发性房颤和新近（阵发性房颤和新近（24 h内）发生的房颤，多数能够自行内）发生的房颤，多数能够自行转复为窦性心律。转复为窦性心律。房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素，房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素，持续时间愈长，复律的机会愈小持续时间愈长，复律的机会愈小初发初发48 h

8、内的房颤多推荐应用药物复律，时内的房颤多推荐应用药物复律，时间更长的则采用电复律间更长的则采用电复律对于房颤伴较快心室率、症状重、血流动力对于房颤伴较快心室率、症状重、血流动力学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传的房颤患者，则应尽早或紧急电复律的房颤患者，则应尽早或紧急电复律伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律。般不予复律。体外体外 体外（经胸）直流电复律可作为持续性（非自行转复的）房颤发作体外（经胸）直流电复律可作为持续性（非自

9、行转复的）房颤发作时伴有血流动力学恶化患者的一线治疗时伴有血流动力学恶化患者的一线治疗 起始能量以起始能量以150 200 J为宜，如复律失败，可用更高的能量为宜，如复律失败，可用更高的能量 电复律必须与电复律必须与R波同步波同步心内心内 自自1993年以来，复律的低能量（年以来，复律的低能量（20 J）心内电击技术已用于临床）心内电击技术已用于临床 外直流电复律失败的房颤患者，复律的成功率可达外直流电复律失败的房颤患者，复律的成功率可达70%89%该技术也可用于对电生理检查或导管消融技术过程中发生的房颤进该技术也可用于对电生理检查或导管消融技术过程中发生的房颤进行复律行复律 放电必须与放电必

10、须与R波准确同步波准确同步与电复律前给予安慰剂或频率控制药物比较，与电复律前给予安慰剂或频率控制药物比较，胺碘酮可提高电复律的成功率，复律后房颤胺碘酮可提高电复律的成功率，复律后房颤复发的比例也降低复发的比例也降低对房颤复律失败或早期复发的病例，推荐在对房颤复律失败或早期复发的病例，推荐在择期复律前给予胺碘酮、索他洛尔。择期复律前给予胺碘酮、索他洛尔。IAD发放低能量（发放低能量（6 J）电击）电击该技术为创伤性的治疗方法、费用昂贵，且该技术为创伤性的治疗方法、费用昂贵，且不能预防复发，故不推荐常规使用。不能预防复发，故不推荐常规使用。48h 前前3后后4 或或TEE在维持窦性心律方面经导管消

11、融优于药物治疗在维持窦性心律方面经导管消融优于药物治疗无转复窦性心律指证的持续性房颤无转复窦性心律指证的持续性房颤有证据表明房颤已持续几年，在没有其他方法干预有证据表明房颤已持续几年，在没有其他方法干预的情况下（如经导管消融治疗），即使转复为窦性的情况下（如经导管消融治疗），即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律心律后，也很难维持窦性心律抗心律失常药物复律和维持窦性心律的风险大于房抗心律失常药物复律和维持窦性心律的风险大于房颤本身的风险颤本身的风险心脏器质性疾病，如左心房内径大于心脏器质性疾病，如左心房内径大于55 mm，二，二尖瓣狭窄等，如未纠正，很难长期保持窦性节律。尖瓣狭窄等，如未纠正

12、，很难长期保持窦性节律。优点是优点是 大部分患者控制心室率能显著减轻症状大部分患者控制心室率能显著减轻症状 与节律控制相比，心室率控制较易达到治疗目标与节律控制相比，心室率控制较易达到治疗目标 相对减少了抗心律失常药物的副作用相对减少了抗心律失常药物的副作用缺点是缺点是 由于心室率不规则，不少患者仍有症状由于心室率不规则，不少患者仍有症状 达不到窦性心律的血流动力学效果达不到窦性心律的血流动力学效果 控制心室率的药物有时可致严重心动过缓控制心室率的药物有时可致严重心动过缓 房颤持续存在，仍需抗凝治疗房颤持续存在，仍需抗凝治疗心室率控制的目标是减少和心室率控制的目标是减少和/或消除症状、预或消除

13、症状、预防心动过速性心肌病防心动过速性心肌病控制的标准是静息时心室率控制的标准是静息时心室率60 80 次次/min，而运动时而运动时90 115 次次/min24 h 动态心电图监测记录的频率趋势图是评动态心电图监测记录的频率趋势图是评定心室率控制的有用方法定心室率控制的有用方法目前以药物治疗为主目前以药物治疗为主对药物控制心室率不满意者可选用房室结阻对药物控制心室率不满意者可选用房室结阻断联合起搏器植入的治疗方法。断联合起搏器植入的治疗方法。房颤时心室率与房室结的有效不应期有关，因此，房颤时心室率与房室结的有效不应期有关，因此，一般采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物一般采用抑制房室结

14、内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率、缓解症状和改善血流动力学。以减慢心室率、缓解症状和改善血流动力学。这些药物包括这些药物包括-受体阻滞剂受体阻滞剂 钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂 洋地黄类洋地黄类 某些抗心律失常药物某些抗心律失常药物美托洛尔（美托洛尔（metoprolol）胺碘酮胺碘酮地高辛地高辛LAA小血栓（小血栓（5mm）LA大血栓大血栓 危险因素危险因素 记分记分 近期心衰史近期心衰史 C CHF 1HF 1高血压病史高血压病史 H HP 1P 1 75 75岁岁 A AGE 1GE 1糖尿病糖尿病 D DM 1M 1脑卒中脑卒中TIA TIA S Stroke 2troke 2Gag

15、e et al.JAMA,2001,285:28642870 CHADS 2 计分计分CHADS2 1 华发林华发林JAMA 2003;290:1049-1056 Framingham Heart Study Hart et al.Ann Intern Med 1999;131:492501 卒中减少卒中减少:22%绝对风险减少绝对风险减少:1.5%每年每年(一级预防一级预防)2.5%每年每年(二级预防二级预防)Hart et al.Ann Intern Med 1999;131:492501 卒中减少卒中减少:62%绝对风险减少绝对风险减少:2.7%每年每年(一级预防一级预防)8.4%每年每

16、年(二级预防二级预防)颅外出血风险增加颅外出血风险增加:0.3%每年每年Hart et al.Ann Intern Med 1999;131:492501 卒中减少卒中减少:36%在开始治疗时应隔天监测在开始治疗时应隔天监测INR，直到，直到INR连续连续2次次在目标范围内，然后每周监测在目标范围内，然后每周监测2次，共次，共12周。周。稳定后，每月复查稳定后，每月复查2次。华法林剂量根据次。华法林剂量根据INR调整，调整，如果如果INR低于低于1.5，则增加华法林的剂量，如高于，则增加华法林的剂量，如高于3.0,则减少华法林的剂量。则减少华法林的剂量。华法林剂量每次增减的幅度一般在华法林剂量

17、每次增减的幅度一般在0.625mg/d以以内，剂量调整后需重新监测内，剂量调整后需重新监测INR。左心耳封堵术和闭合术左心耳封堵术和闭合术起搏预防和治疗房颤的机制起搏预防和治疗房颤的机制 心动过缓时，不同部位心房肌复极的离散度加大，有助心动过缓时，不同部位心房肌复极的离散度加大，有助于房颤的发生。心房起搏可减少因心动过缓所导致的心于房颤的发生。心房起搏可减少因心动过缓所导致的心房肌复极离散度增加。房肌复极离散度增加。房性早搏后的代偿间期可形成长短周期。这种长短房性早搏后的代偿间期可形成长短周期。这种长短周期有利于心房内电折返形成。起搏可纠正这种长短周期有利于心房内电折返形成。起搏可纠正这种长短

18、周期。周期。较快频率的心房起搏用来超速抑制心房内的异位兴奋灶。较快频率的心房起搏用来超速抑制心房内的异位兴奋灶。而这些异位兴奋灶发放的电兴奋可能触发房颤。而这些异位兴奋灶发放的电兴奋可能触发房颤。心房多部位起搏，或在心房某些特殊部位起搏，如心房多部位起搏，或在心房某些特殊部位起搏，如Bachman 束，冠状窦远端或束，冠状窦远端或Koch 三角，可能改变心房三角，可能改变心房电激动的顺序，预防房性早搏诱发的房内折返电激动的顺序，预防房性早搏诱发的房内折返导管消融治疗房颤是近导管消融治疗房颤是近10年来临床心脏电生年来临床心脏电生理学最受关注的热点之一。研究表明，导管理学最受关注的热点之一。研究

19、表明，导管消融可治愈房颤、改善患者的症状、生活质消融可治愈房颤、改善患者的症状、生活质量和心功能，也能提高患者的生存率。随着量和心功能，也能提高患者的生存率。随着消融方法的不断改进和对复发患者的再次消消融方法的不断改进和对复发患者的再次消融，目前在有经验的电生理中心导管消融治融，目前在有经验的电生理中心导管消融治疗房颤的成功率可达疗房颤的成功率可达90%左右。左右。外科手术治疗是预防房颤复发的有效治疗手外科手术治疗是预防房颤复发的有效治疗手段段控制心室率控制心室率 一般房颤急性发作时心室率多在一般房颤急性发作时心室率多在110130 次次/min以上以上 对于血流动力学稳定的急性房颤，均宜控制

20、心室对于血流动力学稳定的急性房颤，均宜控制心室率，心室率减慢至率，心室率减慢至100次次/min以下，最好在以下，最好在7090 次次/min 缓解症状，保护心功能。缓解症状，保护心功能。控制心室率的药物控制心室率的药物 -受体阻滞剂受体阻滞剂禁用于收缩功能不良的急性心力衰竭患者禁用于收缩功能不良的急性心力衰竭患者 钙拮抗剂钙拮抗剂禁用于收缩功能不良的急性心力衰竭患者禁用于收缩功能不良的急性心力衰竭患者 洋地黄制剂洋地黄制剂心室率往往偏快（心室率往往偏快（200次次/min）药物治疗可选用胺碘酮（有或无器质性心脏药物治疗可选用胺碘酮（有或无器质性心脏病、心功能不良）、普罗帕酮（无器质性心病、心

21、功能不良）、普罗帕酮（无器质性心脏病或无心功能不良脏病或无心功能不良禁用禁用-受体阻滞剂受体阻滞剂美托洛尔一般用量为美托洛尔一般用量为4 mg（国产制剂（国产制剂4 mg/支）或支）或5 mg（进口制剂为（进口制剂为5 mg/支）静脉注支）静脉注射，间隔射，间隔5 min后重复，总量可达到后重复，总量可达到12 15 mg。艾司洛尔艾司洛尔200mg/支支负荷剂量负荷剂量0.5 mg/kg，静脉注射，静脉注射1min，继，继以以50g/kg/min静脉注射静脉注射45 min；如无；如无效，可重复负荷剂量并继以效，可重复负荷剂量并继以100 300g/kg/min，静脉注射，静脉注射45 mi

22、n或或0.050.2mg/kg/min静脉滴注静脉滴注艾司洛尔半衰期极短（艾司洛尔半衰期极短（9 min），），用于控制心室率时需持续静脉用药用于控制心室率时需持续静脉用药地尔硫卓地尔硫卓 负荷负荷1020mg缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，15 min后可重后可重复一次，复一次，5 gkg-1min-1或或515 mg/h的速的速度维持静脉点滴度维持静脉点滴维拉帕米维拉帕米 负荷负荷510mg缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，1530min后可后可再给予再给予5mg静脉注射静脉注射 5 mg/h的速度静脉点滴的速度静脉点滴 每日总量不超过每日总量不超过50100 mg毛花苷丙（西地兰），首次剂量为毛花

23、苷丙（西地兰），首次剂量为0.4 mg缓缓慢静脉注射慢静脉注射1020 min后可重复一次后可重复一次4050 min起效，最大起效时间可能在用药起效，最大起效时间可能在用药后几小时后几小时毛花苷丙可以和毛花苷丙可以和-受体阻滞剂或钙拮抗剂联受体阻滞剂或钙拮抗剂联合应用合应用普罗帕酮普罗帕酮 常用于没有器质性心脏病的急性房颤患者常用于没有器质性心脏病的急性房颤患者 首次给予首次给予70 mg缓慢静脉注射，必要时可以在缓慢静脉注射，必要时可以在1530 min重复一次重复一次胺碘酮胺碘酮 首选器质性心脏病的患者首选器质性心脏病的患者 首先给予首先给予150 300 mg缓慢静脉注射，然后以缓慢静脉注射，然后以1 mg/min的速度静脉滴注，若转复为窦性心律或用药持的速度静脉滴注，若转复为窦性心律或用药持续达续达6 h，可减慢滴注速度为，可减慢滴注速度为0.5 mg/min，24 h 总量总量在在1 2001 800 mg为宜。为宜。血流动力学不稳定的急性房颤患者血流动力学不稳定的急性房颤患者药物复律无效药物复律无效房颤合并预激综合征时，如心室率过快房颤合并预激综合征时，如心室率过快（200次次/分）时分）时当心室率达当心室率达250次次/min见前见前