胺碘酮指南解读课件.ppt

1、胺碘酮抗心律失常治疗应用指南胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008)(2008)解读解读指南的更新指南的更新指南问世指南问世临床研究临床研究个人经验个人经验Pajouh M.et al.Heart Rhythm 2005:2:731-738Meng X et al.Bioavailability of amiodarone tablets administered with and without food in healthy subjects.Am J Cardiol,2001;87:432.与食物同服可增加胺碘酮和去乙基胺碘酮吸收程度和速率与食物同服可增加胺碘酮和去乙基胺碘酮吸收程度和速

2、率药物药物中央室中央室药物排泄药物排泄浅室深室包括血浆和细胞外液，包括血浆和细胞外液，以及循环良好、血管丰以及循环良好、血管丰富的器官富的器官与中央室交换速度较慢的组与中央室交换速度较慢的组织，主要是织，主要是脂肪脂肪与中央室交换速度相对较与中央室交换速度相对较快的快的皮肤、肌肉皮肤、肌肉胺碘酮的分布：三室模型胺碘酮的分布：三室模型根据血浓度测算胺碘酮的分布有效容积高达根据血浓度测算胺碘酮的分布有效容积高达5000L，超过实际，超过实际体液量上百倍，说明其在血管外多种组织的浓度比血浆高体液量上百倍，说明其在血管外多种组织的浓度比血浆高胺碘酮胺碘酮去乙基胺碘酮去乙基胺碘酮Amiodarone-e

3、xcellent antiarrhythmic drug?J Appl Biom ed,2003;1:127.脂肪脂肪41%肝脏肝脏47%Circulation 72:1064,1985Candinas R et al.Eur J Clin Pharmacol,1998;53:331心肌胺碘酮和去乙基胺碘酮的含量与胺碘酮的累积量相关性好心肌胺碘酮和去乙基胺碘酮的含量与胺碘酮的累积量相关性好,与血浆药物浓度与血浆药物浓度相关性差相关性差.监测监测AMAM累积量较监测血药浓度更有临床意义累积量较监测血药浓度更有临床意义胺碘酮及其代谢产物的分布胺碘酮及其代谢产物的分布静注后快速在心脏中蓄积，可用来治

4、疗致命性心律失常静注后快速在心脏中蓄积，可用来治疗致命性心律失常.对心脏的影响对心脏的影响,部分是药物在富部分是药物在富脂细胞膜上浓集扰乱离子通道脂细胞膜上浓集扰乱离子通道,而非调节通道离子流而非调节通道离子流Anastasiou-Nana MI.Amiodarone Concentration in Human MyocardiumAfter Rapid Intravenous Administration Cardiovasc Drugs Ther.1999;13:265-270 摘自摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南房颤处理指南1008060402000100200300400500

5、600随 访 时 间(天)未复发的患者(%)静静脉脉用用量量1 15 58 86 6.5 53 31 16 6.8 8（7 70 00 02 29 99 90 0）口口服服用用量量7 71 13 32 20 08 8（6 60 00 01 12 20 00 0）总总量量2 22 20 05 53 36 68 8.4 4（1 14 41 10 03 38 81 10 0）静静脉脉用用药药时时间间4 4.5 5 2 2.6 6(1 11 11 1)天天所有患者所有患者 室颤室颤 心脏停搏或心脏停搏或 PEA转成室颤转成室颤ROSC无无ROSC患者的入院存活率患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂入院存活率

6、入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08Koonlawee Nademanee,Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life SupportGuided Therapy Circulation.2000;102:742-747Koonlawee Nademanee,Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life SupportGuided Therapy

7、Circulation.2000;102:742-747Koonlawee Nademanee,Treating Electrical Storm Sympathetic Blockade Versus Advanced Cardiac Life SupportGuided Therapy Circulation.2000;102:742-747总死亡率研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)

8、HAMER(19)总括相关性检验P=0.030异源性检验P=0.058比数比1/81/41/212480.87(95%Cl 0.780.99)心律失常/猝死研究(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)总括相关性检验P=0.00026异源性检验P=0.24比数比1/81/41/212480.71(95%Cl 0.590.85)30天内心肌梗死且天内心肌梗死且LVEF 30%以以3：

9、2的方法随机的方法随机 常规治疗常规治疗(n=490)植入型起搏除颤器植入型起搏除颤器(n=742)总死亡率 平均随访 20 个月DSMB要求提前终止试验(probability of survival)0.780.69P=0.007MADIT II不同治疗组重点事件的生存曲线不同治疗组重点事件的生存曲线常规治疗常规治疗ICDP=0.016死亡死亡平均随访平均随访20个月个月Hazard Ratio=0.65 0 00.10.10.20.20.30.30.40.40 06 6121218182424303036364242484854546060MortalityMortalityMonths

10、 of follow-upMonths of follow-upAmiodaroneAmiodaroneICD TherapyICD TherapyPlaceboPlaceboHR97.5%CIP-ValueAmiodarone vs.Placebo1.060.86,1.300.529ICD Therapy vs.Placebo0.770.62,0.960.007Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration)CASCADEWeverWever et alet alAVIDCASHCIDSEmpiri

11、cal amiodarone vs guided conventional AADImplantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone)Groups:implantable defibrillator,amiodarone,metoprolol,PropafenoneImplantable defibrillator vs amiodaronen=202(6 years)n=60(24 months)n=1016(18.2 months)n=346(2

12、 years)n=659n=659(3 years)(3 years)Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47%vs 60%P=0.007Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14%vs 35%p=0.0215.8%vs 24.0%(drugs)P4.5 IU/L,FT4,治疗时间4.5 IU/L,FT4正常正常或升高或升高,治疗时间治疗时间6月月亚临床甲减亚临床甲减TSH4.5,FT4减低临床型甲减低临床型甲减减如有症状或怀

13、孕如有症状或怀孕:甲甲状腺素治疗状腺素治疗如无症状：如无症状：3月后复月后复查查TSH甲状腺素治疗甲状腺素治疗 Basaria.Am J Med 2005:706甲状腺功能亢进的预防和处理甲状腺功能亢进的预防和处理Amiodarone-induced thyrotoxicosis,AIT1 1型：型：伴有基础或潜在甲状腺疾病（伴有基础或潜在甲状腺疾病（GravesGraves病病,弥漫性毒性甲状腺弥漫性毒性甲状腺肿），大量的碘使甲状腺素合成和释放增加；肿），大量的碘使甲状腺素合成和释放增加；2 2型：型：不伴有基础甲状腺疾病，由药物引起的损毁性甲状腺炎（不伴有基础甲状腺疾病，由药物引起的损毁性

14、甲状腺炎（destructive thyroiditisdestructive thyroiditis），滤泡性上皮破坏，已合成的甲状腺），滤泡性上皮破坏，已合成的甲状腺素释放。素释放。临床表现临床表现：男性多见，多通过化验发现，较少见到甲亢性眼征。原：男性多见，多通过化验发现，较少见到甲亢性眼征。原因不明体重下降、近端肌病、心律失常加重、怕热是高度怀疑甲亢因不明体重下降、近端肌病、心律失常加重、怕热是高度怀疑甲亢的线索。的线索。Type 1Type 1可有甲状腺增大和结节，而可有甲状腺增大和结节，而Type 2Type 2甲状腺大小正常甲状腺大小正常甲状腺功能亢进的预防和处理甲状腺功能亢进的

15、预防和处理TSH正常每正常每3-6月重复一月重复一次次TSH0.1 IU/L,FT4和和FT3正正常或仅轻度升高，常或仅轻度升高，2-4周复查周复查甲状腺超声和多普甲状腺超声和多普勒检查勒检查如有可能停用如有可能停用胺碘酮胺碘酮TSH0.1 IU/L,FT4升高升高,FT3水平升高或比治疗前升高水平升高或比治疗前升高50%1型甲亢，抗甲状腺药物，型甲亢，抗甲状腺药物，必要时加高氯酸盐必要时加高氯酸盐2型甲亢，开始强型甲亢，开始强的松治疗的松治疗Basaria.Am J Med 2005:706开始应用前测定开始应用前测定TSH,FT4,FT3,TPOAb胺碘酮与其他药物的相互作用胺碘酮与其他药

16、物的相互作用药物药物相互作用相互作用地高辛地高辛增加药物浓度，加重对窦房结和房室结的抑制作用以及对消化增加药物浓度，加重对窦房结和房室结的抑制作用以及对消化系统和神经系统的毒性作用系统和神经系统的毒性作用华法林华法林增加药物浓度和效应增加药物浓度和效应奎尼丁、普鲁卡因胺、双异奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙比胺丙比胺增加药物浓度、效应以及尖端扭转性室速的发生率增加药物浓度、效应以及尖端扭转性室速的发生率地尔硫卓、维拉帕米地尔硫卓、维拉帕米心动过缓、房室阻滞心动过缓、房室阻滞阻滞剂阻滞剂心动过缓、房室阻滞心动过缓、房室阻滞氟卡胺氟卡胺药物浓度增加，效应增强药物浓度增加，效应增强苯妥英苯妥英药物浓度增加

17、，效应增强药物浓度增加，效应增强麻醉药物麻醉药物低血压和心动过缓低血压和心动过缓环孢菌素环孢菌素药物浓度增加，效应增强药物浓度增加，效应增强急性降低快速心室率单纯Af阻滞剂钙拮抗剂I类Af+心衰胺碘酮地高辛（I类）阻滞剂钙拮抗剂IIb类Af+旁路普酰胺胺碘酮(IIb类)血流动力学稳定血流动力学不稳定电转复Af+器质性心脏病胺碘酮长期降低房颤心室率治疗单纯AfAf有心衰-AR钙拮抗剂I类地高辛胺碘酮（I类）房颤快速心室率急诊降低室率慢性治疗单纯Af阻滞剂钙拮抗剂I类Af+旁路普酰胺胺碘酮(IIb类)Af+心衰胺碘酮地高辛（I类）无心衰无旁路有心衰无旁路-AR钙拮抗剂I（C/B）地高辛（I/C）胺碘酮（IIb/C）阻滞剂钙拮抗剂IIb类血流动力学稳定血流动力学不稳定电转复,合用修改原指南的错误，符合2005年AHA心肺复苏指南根据2006年室性心律失常和心源性猝死指南更新6-12周停用胺碘酮谢谢！