粒缺伴发热的指南解读课件.ppt

1、.1中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南个体化应用的实践要点及解读个体化应用的实践要点及解读 苏州大学附属第一医院苏州大学附属第一医院江苏省血液研究所江苏省血液研究所 马马 骁骁 孙爱宁孙爱宁 吴德沛吴德沛.2现代医学模式现代医学模式循证循证指南指南实践实践.32012年年 中国粒缺伴发热指南发表中国粒缺伴发热指南发表中华血液学杂志中华血液学杂志2012年年8月第月第33卷第卷第8期期中国中性粒细胞缺乏伴发热中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南患者抗菌药物临床应用指南中华医学会血液学分会中华医学会血液学分会中国医师协会血液

2、病医师分会中国医师协会血液病医师分会.4中国粒缺伴发热指南：制定依据中国粒缺伴发热指南：制定依据参考国外指南参考国外指南 IDSA IDSA发热和中性粒细胞发热和中性粒细胞缺乏患者治疗指南缺乏患者治疗指南（20102010）欧洲欧洲ESMOESMO中性粒细胞缺中性粒细胞缺乏相关发热临床实践指南乏相关发热临床实践指南 （20102010）亚太地区亚太地区伴中粒缺乏和伴中粒缺乏和原因不明发热的肿瘤患者临原因不明发热的肿瘤患者临床管理指南床管理指南（20052005）结合国内资料结合国内资料 流行病学资料流行病学资料 细菌耐药监测细菌耐药监测 抗菌药物临床应用的观察抗菌药物临床应用的观察和经验总结和

3、经验总结中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期693-696页5.新指南如何指导血液科抗感染临床实践？新指南如何指导血液科抗感染临床实践？.6指南实践的核心：指南实践的核心：遵循诊治流程遵循诊治流程抗菌药物的调整初始经验性抗菌药物治疗患者风险评估中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期.7指南实践的核心：指南实践的核心：遵循诊治流程遵循诊治流程抗菌药物的调整初始经验性抗菌药物治疗患者风险评估中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期.8定定 义义n中性粒细胞缺乏：中性粒细胞缺乏：指外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）0.5 109/L，或预计48h后ANC0.5109/L；严重严重中性粒细

4、胞缺乏指ANC0.1 109/Ln发热：发热：指单次口腔温度口腔温度测定38.3，或38.0持续超过持续超过1小时小时中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期.9粒缺伴发热是血液科的常见患者类型粒缺伴发热是血液科的常见患者类型患者在患者在1个疗程化疗后，个疗程化疗后，发生与中性粒细胞缺乏有发生与中性粒细胞缺乏有关的发热的比例关的发热的比例1：Freifeld AG,et al.Clin Infect Dis.2011;52(4):e56-93胡龙华,.中华医院感染学杂志2002 年第12 卷第3 期：191-192de Naurois J,et al.Annals of Oncology 2

5、010;21(Supplement 5):v252v256在国内医疗条件下，当外周血在国内医疗条件下，当外周血WBC0.5 109/L时，感染发生率可能达到时，感染发生率可能达到95.3%98.1%2造血系统恶性肿瘤患者粒缺感染相关死亡率高达造血系统恶性肿瘤患者粒缺感染相关死亡率高达11%3.10关于发热定义：注意事项关于发热定义：注意事项n测量方法：测量方法：中国指南与IDSA指南一致，未推荐腋温未推荐腋温：因腋温使用不令人满意，不能准确地反映核心体温。中性粒细胞缺乏期间应避免测定直肠温度和直肠检查避免测定直肠温度和直肠检查，以防止定植于肠道的微生物进入周围黏膜和软组织。n由于患者的临床表现

6、差异较大，由于患者的临床表现差异较大，临床判断临床判断在决定患者是否需要在决定患者是否需要抗菌药物治疗时起着关键作用。抗菌药物治疗时起着关键作用。即使患者不能满足上述定义，需要医生仔细甄别是否应用抗菌药物治疗，例如，对于全身状况不良的患者，尤其是老年患者应警惕感染时可能无发热或低体温表现。中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期Freifeld AG,et al.Clin Infect Dis.2011;52(4):e56-93.11指南实践的核心：指南实践的核心：遵循诊治流程遵循诊治流程抗菌药物的调整初始经验性抗菌药物治疗患者风险评估中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期.12为什么将

7、风险评估作为治疗起点？为什么将风险评估作为治疗起点？不同患者看似相同，其实不同不同患者看似相同，其实不同.13患者风险评估：现代医学中常用的方法患者风险评估：现代医学中常用的方法在患者风险评估基础上给予治疗，体现了在患者风险评估基础上给予治疗，体现了“个体化治疗个体化治疗”的精神，故在各领域治疗中得到广泛应用。的精神，故在各领域治疗中得到广泛应用。哮喘哮喘 根据新的哮喘治疗指南根据新的哮喘治疗指南（GINAGINA）：）：哮喘治疗时首先要哮喘治疗时首先要评估患者的哮喘控制评估患者的哮喘控制水平，然后在阶梯治水平，然后在阶梯治疗方案中选择相应的疗方案中选择相应的级别给予个体化治疗级别给予个体化治

8、疗心脑血管病心脑血管病 所有国内外心脑血管病所有国内外心脑血管病防治指南一致要求：防治指南一致要求：患者风险评估是心患者风险评估是心血管危险因素（血压、血管危险因素（血压、血脂）干预的第一步，血脂）干预的第一步，以此决定治疗强度及以此决定治疗强度及治疗目标值治疗目标值.14粒缺伴发热患者风险评估的必要性：粒缺伴发热患者风险评估的必要性：防不足防不足&防过度防过度防不足防不足尽管经过经验性广谱抗菌药物治疗，大多数患尽管经过经验性广谱抗菌药物治疗，大多数患者均可平稳度过中性粒细胞缺乏期，但也有少者均可平稳度过中性粒细胞缺乏期，但也有少数患者可发生严重的并发症，甚至危及生命数患者可发生严重的并发症，

9、甚至危及生命中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期防过度防过度而对于全身状况良好、粒细胞缺乏时间短暂的而对于全身状况良好、粒细胞缺乏时间短暂的患者，临床工作中可能存在治疗过度的情况。患者，临床工作中可能存在治疗过度的情况。应将危险分层作为粒缺伴发热患者治疗开始前必要的工作：应将危险分层作为粒缺伴发热患者治疗开始前必要的工作：.15高危高危&低危患者定义低危患者定义中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期高危患者：高危患者：符合以下任一项标准均被认为是高危患者符合以下任一项标准均被认为是高危患者严重中性粒细胞缺乏（严重中性粒细胞缺乏（ANC0.1 109/L）或预期粒缺持续）或预期粒缺持续

10、7天天有任一种医学合并症有任一种医学合并症（包括但并不限于）（包括但并不限于）血液动力学不稳定血液动力学不稳定口腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困难口腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困难胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻新发的神经系统改变或精神症状新发的神经系统改变或精神症状血管内导管感染，尤其是导管隧道感染血管内导管感染，尤其是导管隧道感染新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病肝功能不全（定义为转氨酶水平肝功能不全（定义为转氨酶水平5倍正常上限）倍正常上限）肾功能不全（定义为肌酐清除率肾功能不全（定义为肌酐清除率

11、30ml/min)低危患者：低危患者：中性粒细胞缺乏（中性粒细胞缺乏（ANC4周或至病灶周或至病灶愈合、症状消失愈合、症状消失由金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌或分枝杆由金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌或分枝杆菌所引起的导管相关性血流感染菌所引起的导管相关性血流感染在拔除导管的同时全身应用抗菌在拔除导管的同时全身应用抗菌治疗至少需要治疗至少需要14天天适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞减少期间（直至适当的抗菌药物应持续用于至少整个中性粒细胞减少期间（直至ANC0.5 109/L），如临床需要，用药时间可再延长。），如临床需要，用药时间可再延长。中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期.43抗

12、菌药物治疗的疗程（抗菌药物治疗的疗程（2）临床状况临床状况疗程疗程对耐甲氧西林凝固酶阳性的金葡菌败血症对耐甲氧西林凝固酶阳性的金葡菌败血症糖肽类、利奈唑胺等治疗至少糖肽类、利奈唑胺等治疗至少14天，天，合并迁徙性病灶者还要适当延长合并迁徙性病灶者还要适当延长对耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌、肠球菌败对耐甲氧西林凝固酶阴性的葡萄球菌、肠球菌败血症血症体温正常后需持续抗菌药物治疗体温正常后需持续抗菌药物治疗5-7天天1对无法解释的发热患者对无法解释的发热患者建议初始治疗持续至血细胞有明显建议初始治疗持续至血细胞有明显的恢复迹象；一般在的恢复迹象；一般在ANC0.5 109/L时停药。时停药。如果适

13、当的疗程已经结束、已证实感染的所有症如果适当的疗程已经结束、已证实感染的所有症状和体征消失、仍旧有中性粒细胞减少的患者状和体征消失、仍旧有中性粒细胞减少的患者可以考虑执行预防性用药方案直至可以考虑执行预防性用药方案直至血细胞恢复血细胞恢复2。Linda S.Clinical Infectious Diseases 1997;25:24759.Raad II,Escalante C,et al.Cancer 2003;98:103947.44高危患者：高危患者：符合以下任一项标准均被认为是高危患者符合以下任一项标准均被认为是高危患者严重中性粒细胞缺乏（严重中性粒细胞缺乏（ANC0.1 109/L

14、）或预期粒缺持续）或预期粒缺持续7天天有任一种医学合并症有任一种医学合并症（包括但并不限于）（包括但并不限于）血液动力学不稳定血液动力学不稳定口腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困难口腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困难胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻新发的神经系统改变或精神症状新发的神经系统改变或精神症状血管内导管感染，尤其是导管隧道感染血管内导管感染，尤其是导管隧道感染新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病肝功能不全（定义为转氨酶水平肝功能不全（定义为转氨酶水平5倍正常上限）倍正常上限）肾功能不全（定义为肌酐清

15、除率肾功能不全（定义为肌酐清除率30ml/min)低危患者：低危患者：中性粒细胞缺乏（中性粒细胞缺乏（ANC0.5 109/L）预期在）预期在7天内消失，无活动性合并症，同天内消失，无活动性合并症，同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定l中国粒缺伴发热指南中国粒缺伴发热指南对于粒缺伴发热患者的分层：对于粒缺伴发热患者的分层：粒缺伴发热患者的分级评估粒缺伴发热患者的分级评估.45低危患者：低危患者：中性粒细胞缺乏（中性粒细胞缺乏（ANC0.5 109/L）预期在）预期在7天内消失，天内消失，无活动性合并症，同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定无活动性合并症，同时肝肾功能

16、正常或损害较轻并且稳定高危患者：高危患者：I级：级：严重中性粒细胞缺乏（严重中性粒细胞缺乏（ANC0.1 109/L）或预期粒缺持续）或预期粒缺持续7天，天，无活动性合并症，同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定无活动性合并症，同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定II级：严重中性粒细胞缺乏（级：严重中性粒细胞缺乏（ANC0.1 109/L）或预期粒缺持续）或预期粒缺持续7天，天，并符合以下任一项标准并符合以下任一项标准有任一种医学合并症有任一种医学合并症（包括但并不限于）（包括但并不限于）血液动力学不稳定血液动力学不稳定口腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困难口腔或胃肠道粘膜炎，吞咽困难胃肠道症状，包括腹痛、恶

17、心、呕吐或腹泻胃肠道症状，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻新发的神经系统改变或精神症状新发的神经系统改变或精神症状血管内导管感染，尤其是导管隧道感染血管内导管感染，尤其是导管隧道感染新发的肺部浸润新发的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病或低氧血症，或有潜在的慢性肺部疾病肝功能不全（定义为转氨酶水平肝功能不全（定义为转氨酶水平5倍正常上限）倍正常上限）肾功能不全（定义为肌酐清除率肾功能不全（定义为肌酐清除率30ml/min)粒缺伴发热患者的分级评估粒缺伴发热患者的分级评估.46粒缺伴发热（低粒缺伴发热（低/中中/高危）高危）（主要以白血病为主（主要以白血病为主）40-50%低危（10%）粒缺伴

18、发热患者的分级治疗粒缺伴发热患者的分级治疗I级（20-30%）高危（30-40%）舒普深舒普深lANC0.5 109/L预预期在期在7天内消失；天内消失；l无活动性合并症；无活动性合并症；l同时肝肾功能正常或同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定；损害较轻并且稳定；lANC0.1 109/L或或粒缺持续粒缺持续7天；天；l无活动性合并症；无活动性合并症；l同时肝肾功能正常或同时肝肾功能正常或损害较轻并且稳定；损害较轻并且稳定；碳青霉烯碳青霉烯有效有效重新评估；重新评估；lG+；lFungus；l（CR）G-；lANC0.1 109/L或粒或粒缺持续缺持续7天；天；l一种或多种医学合并症；一种或多种

19、医学合并症；l肝肝/肾功能不全；肾功能不全；II级（10%）无效无效.47评估：评估：G+；Fungus；（；（CR）G-Time72h5-7天天10-14天天碳青霉烯治疗粒缺伴发热的高危患者碳青霉烯治疗粒缺伴发热的高危患者评估时间轴评估时间轴退热退热未退热未退热舒普深舒普深碳青霉烯维持碳青霉烯维持舒普深舒普深碳青霉烯维持碳青霉烯维持三、四代头孢三、四代头孢或酶抑制剂或酶抑制剂停药停药lG+l真菌真菌(?)l舒普深舒普深lG+l真菌真菌(?)l碳青霉烯维持碳青霉烯维持lG+l真菌真菌l舒普深舒普深+Xl真菌真菌lX+舒普深舒普深.4848“应将应将危险分层危险分层作为中性粒作为中性粒细胞缺乏伴

20、发热患者治疗开始前细胞缺乏伴发热患者治疗开始前必要的工作必要的工作”“初始经验性治疗初始经验性治疗使用碳氢霉使用碳氢霉烯疗效不佳时烯疗效不佳时，除，除还要考还要考虑对碳氢霉烯耐药的虑对碳氢霉烯耐药的G-菌（包菌（包括非发酵菌）感染可能性，括非发酵菌）感染可能性，可可选用非发酵菌效果较好的选用非发酵菌效果较好的药物，如头孢哌酮药物，如头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦”中国粒缺伴发热中国粒缺伴发热指南推荐指南推荐.49病例分享l 患者吴患者吴XX，女性，女性，49岁，岁，2013年年08-29确诊为确诊为急性急性粒细胞白血病粒细胞白血病部分分化型（部分分化型（M2型型），），予予IA方案诱方案诱导化疗导化疗

21、一疗程达到一疗程达到PR。l 9-29再次入院，复查骨穿，形态示本病再次入院，复查骨穿，形态示本病PR，原幼，原幼7.5%；MRD：0.0*10E-4。10-01再予再予IA方案再诱方案再诱导化疗。导化疗。.50疾病进展化疗+7天，2013-10-7血象：WBC：0.34*10E9/L，N：0.08*10E9/L，血红蛋白63g/L,血小板103*10E9/L。10-15出现畏寒寒战，发热，体温最高39.1度，上颚充血、红肿，伴疼痛，予美罗培南联合万古霉素抗感染治疗。同时抽取外周血静脉导管血培养，完善GM,PCT检查。体温未得到控制。其他基本生命体征平稳。10-17出现右手腕处红肿疼痛，右前臂

22、进行性肿痛伴高热，局部肿胀明显，皮温增高，皮下有波动感，表皮呈褐色样改变。再次抽取外周血静脉导管血培养，调整原方案为舒普深、万古霉素、伏立康唑抗感染治疗。.51.52治疗效果10-18始患者热峰下降，体温逐渐恢复正常，右上肢肿痛略改善，等待血象回升，于10-30行创口脓液引流术，脓性引流物约40ml。分泌物送检培养及药敏。.53检查结果回报：GM试验阴性；PCT 0.686，外周血、导管血培养示：嗜麦芽寡养单胞菌.54脓液培养结果.55转归2013-11-11患者右上肢患处较前明显好转，已无脓液引出，部分伤口已愈合。血常规示：WBC 4.47109/L，N：3.81109/L，HGB 74g/

23、l，PLT 196109/L。11-16患者出院。停用静脉用抗生素，继续局部换药。.5657.Take home message.58一个核心：一个核心：遵循诊治流程遵循诊治流程抗菌药物的调整初始经验性抗菌药物治疗患者风险评估中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期.59个体化应用个体化应用：两个实践要点：两个实践要点中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期要点要点1：风险评估是起点：风险评估是起点 区分低危和高危患者，避免治疗区分低危和高危患者，避免治疗“不足不足”和治疗和治疗“过度过度”要点要点2：认识病原菌流行病学分布规律是重点：认识病原菌流行病学分布规律是重点 经验性治疗经验性治疗个人臆想，应该建立在对病原菌个人臆想，应该建立在对病原菌流行病学规律和耐药规律充分认识的基础上流行病学规律和耐药规律充分认识的基础上.60谢 谢.61谢谢 谢！谢！放映结束 感谢各位的批评指导！让我们共同进步