内痔的解剖和内痔硬化治疗经验分享课件.pptx

1、 内痔的解剖和硬化治疗经验分享目录 CONTENTS痔疮的病理、生理概述01硬化剂（聚桂醇）的药品介绍及作用机理02硬化剂的临床应用技巧03术后护理04 痔疮的病理、生理概述PART01 痔是临床上最常见的肛肠疾病之一。我国中医肛肠学会于19751997 年组织的疾病普查结果显示，国内肛肠疾病总的发病率为59.1%（33 837/57 297），其中痔的发病率最高（51.56%），占所有肛肠疾病的87.25%当中内痔发病率最高（52.23%），其次为混合痔（21.05%）和外痔（14.04%）。摘自-中国痔病诊疗指南（2020）中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会痔疮（痔疮（haemorrh

2、oidshaemorrhoids）肛肠解剖生理概要 痔疮是最常见的直肠肛管良性疾病，严重影响患者的生活质量痔疮则是由痔组织下移及静脉血管过度曲张而产生的一种病理状态。是直肠末端粘膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张所形成的柔软静脉团。“肛垫”-。标题字内容单击此处添加副标题或详细文本描述 认为痔的形成主要由静脉扩张淤血所致。所谓“肛垫”（肛管血管垫）是直肠肛门正常解剖的一部分，只有其支持结构、血管丛及动静脉吻合发生了病理性改变和下移并出现症状时，才能成为“痔病”静脉曲张学说 肛垫下移学说痔疮的成因痔疮的成因痔疮的分类痔疮的分类痔按发生部位的不同分为内痔、外痔、混合痔。肛管齿状线：在肛管皮肤与直肠黏膜

3、的连接处有一条锯齿状的可见的线。内痔：齿状线上，表面有粘膜覆盖；外痔：齿状线下，表面有皮肤覆盖；混合痔：内、外痔同时存在且连结在一起。内痔的概念内痔是肛门齿状线以上，直肠末端黏膜下的痔内静脉丛扩大曲张和充血而形成的柔软静脉团摘自-中国痔病诊疗指南（2020）中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会内痔的概念内痔的概念便血 量多而无痛脱垂 痔脱垂肛周潮湿疼痛 肛门不适等瘙痒 黏膜半球状隆起充血9 内痔的临床表现内痔的临床表现内痔的分度内痔的分度内痔的不同症状内痔的不同症状 摘自-中国痔病诊疗指南（2020）中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会 排粪时带血；滴血或喷射状出血，排粪后出血可自行停止；

4、无痔脱出 常有便血；排粪时有痔脱出，排粪后可自行还纳 偶有便血；排粪或久站、咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳 偶有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出，偶伴有感染、水 肿、糜烂、坏死和剧烈疼痛分度 症状内痔的治疗方法内痔的治疗方法药物疗法栓剂、膏剂和洗剂内服药物：草木犀流浸液片等。内服药物：草木犀流浸液片等。外用药物：复方角菜酸酯栓、外用药物：复方角菜酸酯栓、马应龙麝香痔疮膏、马应龙麝马应龙麝香痔疮膏、马应龙麝香痔疮栓、九华痔疮栓等。香痔疮栓、九华痔疮栓等。聚桂醇硬化萎缩法、坏死枯脱法及芍倍软化疗法注射疗法1.传统外剥内扎 2.微创：PPH、TST、套扎术、等手术疗法 中国痔病临床诊治指南中国

5、痔病临床诊治指南（2020版）版）痔病的治疗原则：无症无症状状的痔的痔无无需治疗需治疗痔病的治疗目的：重在消除、减轻痔的症状痔病的效果标准：解除解除痔痔的症的症状状较改改变变痔体痔体的的大小大小更有意义 指南推荐指南推荐根据痔的严重程痔的严重程度度和患患者者耐耐受受性性等因素选择治疗方案中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会.中国痔病诊疗指南（中国痔病诊疗指南（2020）J.中华胃肠中华胃肠外科外科,2020,26(5):519-533.6-级内痔指南推荐14 手术？药物？内镜？内镜！PART02 硬化剂（聚桂醇）的药品介绍及作用机理 硬化剂是指可引起不可

6、逆的血管内皮细胞损伤、最终导致血管纤维化使血管腔闭塞的化学制剂，常用 1%聚桂醇。血管闭塞 痔块内结缔组织纤维化 硬化萎缩 防止痔疮脱垂 止血 无菌性炎症 硬化剂的治疗 副标题通 用 名：聚桂醇注射液英 文 名：Lauromacrogol Injection 汉语拼音:Juguichun Zhusheye曾 用 名：聚多卡醇注射液化学名称：聚氧乙烯月桂醇醚性 状：本品为无色澄明液体，摇时有少量 泡沫产生规 格:10ml:100mg/支/小盒结构式分子式分子量 582.8硬 化 剂 基 础 资 料 。聚桂醇硬化治疗内痔的作用机理 聚桂醇注射入内痔黏膜下、基底部或痔核，可对内痔黏膜下层及痔核内的静

7、脉及小动脉产生刺激，迅速破坏血管内皮细胞，使作用部位的纤维蛋白、血小板、红细胞聚集、沉积，形成血栓；同时，由于药品的化学作用使内痔静脉团及周围黏膜组织产生无菌性炎症，引起内痔静脉团及黏膜损伤，纤维细胞增生，血栓纤维化，以达到使内痔静脉团缩小、萎缩的效果。由于纤维化形成，可将松弛的黏膜借纤维组织重新固定在下方的肌壁上，防止黏膜再次脱垂。PART03硬化剂的临床应用技巧20传统的硬化治疗 由于传统硬化剂注射治疗是在肛镜下进行，注射其他类型硬化剂，会因为注射位置错误导致医源性的风险，常产生术后疼痛、糜烂、溃疡、排便异常等并发症。传统注射术因为传统注射术因为新的硬化剂焕发新的硬化剂焕发新的活力新的活力

8、内镜下内痔硬化治疗技术第一类第二类第三类 III级内痔及部分度内痔伴有出血、脱垂等症状 IIII级内痔饮食及药物治疗无效。内痔手术后复发，肛门反复手术后不能再次手术 恐惧外科手术，不愿意接受手术治疗 高龄、高血压、糖尿病和严重的系统性疾病，不能耐受外科手术 排除了肛周疾病、结直肠癌、IBD等疾病硬化治疗的适应症0102030405硬化治疗的禁忌证硬化剂过敏有并发症的内痔（如嵌顿、溃烂、感染等）有肛周感染性疾病、IBD、肛瘘等精神障碍和孕妇伴高血压、心肝肾等脏器严重疾病患者等病情稳定后再进行手术内痔硬化治疗-术前准备03术前准备术前相关检查，如血常规、凝血功能、大生化、心电图等建议术前完善结肠镜

9、检查，排除其他结肠疾病根据内痔脱垂程度及术者经验选择治疗方式（原液或泡沫）术中出现并发症等特殊情况的处理预案麻醉方式评估与选择：清醒、镇静镇痛、全麻等术前麻醉评估内痔硬化治疗-术前准备03器械准备内镜：建议选择胃镜，方便倒镜治疗一次性注射针：建议4-6mm的短针，不建议长针硬化剂/泡沫硬化剂透明帽：建议使用短透明帽美兰注射液硬化治疗注射流程010203肠镜或胃镜前端安装透明帽充分注气暴露视野，确定痔核基底部或顶部注射点选用4-6mm注射针注射点位于齿状线及以上，直视下斜面进针04每注射点注射0.5-2ml聚桂醇，注射4-5点，总量10-20ml，边注射边退针；05注射结束后如注射点出血，予以透

10、明帽压迫1020秒止血相对于液态硬化剂注射疗法的优势:1）与液态硬化剂相比，泡沫型聚桂醇硬化剂可以显著减少剂量，减少副作用的产生，本身具有一定局麻作用，运用于内痔的内镜下无创注射治疗2）致密性好，排开血液降低稀释效应，促进血管痉挛的发生，增加硬化效果3）超声可视性，利用泡沫硬化剂的超声可视特点，可以结合MPS检查，进行术前、术后评估，为寻找合适的最佳剂量及浓度提供帮助4）制作简单，安全，即配即用。泡沫硬化治疗的应用选择1%聚桂醇与气体混合比例为1:4，制备标准泡沫硬化剂。10ml注射器（带胶塞）抽取8ml空气+另一10ml注射器抽取2ml液体硬化剂，制成10ml泡沫硬化剂（即配即用）使用一个三

11、通阀连接这2个注射器，旋至2个注射器相通 快速将有空气的注射器推到底，使空气与硬化剂混合，往返10次旋转三通阀使之倾斜，使三通通道变小，再进行来回10次混合泡沫硬化剂的配置方法01治疗前行全结肠检查避免漏诊，排除息肉、恶性肿瘤等消化道出血疾病；02注射针头以30-40角度刺入，过深易刺入肠壁肌层;过浅会使表浅黏膜坏死，引起疼痛03注射量视注射部位黏膜颜色呈灰白色隆起即可；合并有血栓、感染、溃烂的内痔禁忌注射硬化剂；注射后如有脱垂应立即还纳，避免急性痔嵌顿.治疗注意事项0405治疗时采取U型倒镜或直视下玻璃帽辅助，视野更清晰，注射治疗也更准确，也可使用胃镜及带副冲水镜.05内痔硬化治疗-操作方法

12、I-II级内痔：痔核体积相对较小，主要位于齿状线上，倒镜注射 视野广阔，注射角度垂直，粘膜下注射率高 顺镜注射 难以看清全貌，注射角度成切线，容易错位注射III 级内痔痔核体积相对较大，脱垂明显，位于齿状线上和肛门内 倒镜注射 硬化剂难以全面渗透到痔核全部，需要倒镜和顺镜结合 顺镜注射 也能暴露痔核，注射成大角度切线，因此相对容易硬化治疗：倒镜注射 vs.顺镜注射 日本的一项研究提示我们：硬化注射后+手指按摩，能够更好的让硬化剂均匀渗透到整个痔核级痔核深处，从而提高硬化效果 这样一个痔核，即使单点注射也能获得较好的疗效注射后如何让硬化剂均匀渗透？内痔硬化治疗-操作方法内痔的硬化治疗03肛柱齿状

13、线肛柱肛窦齿状线肛柱齿状线突出可回纳正镜倒镜正镜+透明帽0301临床操作经验分享 一肛柱肛柱齿状线齿状线肛窦肛窦齿状线齿状线齿状线齿状线突出突出可回纳可回纳齿状线的识别是我们精准注射和避免术后疼痛很重要的关键齿状线以上分布内脏感觉神经，无明显痛觉齿状线以下分布肛神经，痛觉灵敏。临床操作经验分享 二 注射点位于齿状线内侧，距肛门约2cm正镜正镜倒镜倒镜倒镜倒镜 临床操作经验分享 三 注射部位溃疡形成的原因：注射过深；剂量过大；注射部位不准确 预防措施：选择齿状线上0.5cm处进针，亚甲蓝示踪，避免注入肌层或黏膜表层，护士推注有明显阻力时停止注射；每点注射1-2ml,总量不超过20ml，主张少量多

14、点注射。PART04术 后 注 意 事 项术后给与肛管排气避免出现腹胀；术后24小时进食后可食用短肽营养粉，尽量不产生大便，保持大便通畅1周；避免肠道感染；保持肛门清洁，每次便后用温水擦洗；当晚卧床，一周内避免剧烈运动；饮食以清淡、易消化、富营养为主，忌食辛辣 刺激性食物；禁饮酒，保持良好生活习惯，多休息，合理饮食；无需常规应用抗生素1治疗后处理24563010203偶见肛门轻微疼痛，一般不需要药物处理胀痛、局部或全身发热：甲硝唑灌肠/+左氧口服不推荐治疗合并肛直肠溃疡和IBD患者对症处理并发症处理010203随访：根据病人依从性选择症状随访（电话），内镜复查等方式选择；可建立患者微信群，方面医患沟通、复诊及随访。观察：术后并发症、后遗症等关注：患者症状和体征变化术后随访与复查经验：对于、度内痔，内镜下内痔硬化治疗技术不仅能有效缓解症状，还能消除痔核。治疗前治疗后1个月治疗后6个月患者简介：男性，45岁，“反复大便带血5年”治疗方案：经肠镜检查明确“度内痔”诊断，予行硬化治疗，术后患者随访10个月，未再出现便血情况。病 例 分 享治疗费用低廉、有效降低患者医疗成本手术视野清晰、硬化剂注入精准症状缓解明显，并消除痔核临床优势治疗前可同时完成肠镜检查，排除其他易与痔疮疾病相混淆的结直肠病变。1234内镜下内痔硬化治疗临床优势总结 THANKS FOR WATCHING感谢聆听