三叉神经解剖与热凝术课件.ppt

1、三叉神经的解剖与三叉神经的解剖与 半月神经节射频热凝术半月神经节射频热凝术头皮上眼睑、眼结膜和角膜鼻粘膜 额窦部分脑膜(硬脑膜和血管).眼神经上颌神经下眼睑 面颊鼻孔和上唇 上牙齿和牙龈 鼻粘膜 上鄂和咽顶上颌窦、蝶窦和筛窦部分脑膜下颌神经下唇、下牙齿和牙龈、下巴和下颌(下颌角由C2-C3神经分布),部分外耳和部分脑膜只传入口腔的痛温觉，没有味觉舌神经与其伴行运动支起源于位于三叉神经主核的运动核支配咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌、腭帆张肌、下颌舌骨肌，二腹肌前腹，鼓筋膜张肌。Pain/temperatureTouch/position下下1/31/3 三叉神经痛的分类原发性三叉神经痛继发性三叉神经

2、痛原发性三叉神经痛1.性别与年龄：年龄多40岁，男女性别比例约为32 2.疼痛部位：右侧多于左侧，疼痛由面部、口腔或下颌的某一点开始扩散到三叉神经某一支或多支，以第、支最为常见，第支相对较少见疼痛范围不超越面部中线，亦不超过三叉神经分布区域偶尔有双侧三叉神经痛者，占3%3.疼痛性质：如刀割、针刺、撕裂、烧灼或电击样剧烈难忍的疼痛，甚至痛不欲生 4.疼痛的规律发作由仅持续数秒到12分钟骤然停止初期发作次数较少，间歇期亦长（mins,hrs）随病情发展而渐频繁，间歇期缩短，剧烈夜晚疼痛发作减少间歇期无任何不适 5.诱发因素：说话、吃饭、洗脸、剃须、刷牙以及风吹等均可诱发疼痛发作6.扳机点：常位于上

3、唇、鼻翼、齿龈、口角、舌、眉等处7.表情和颜面部变化：“痛性痉挛”，皱眉咬牙、张口掩目，或用手掌用力揉搓颜面8.局部皮肤粗糙、增厚、眉毛脱落、结膜充血、流泪及流涎。表情呈精神紧张、焦虑状态 9.神经系统检查无异常，少数有面部感觉减退继发性三叉神经痛疼痛程度较轻疼痛发作的持续时间较长或呈持续性痛，阵发性加重多见于40岁以下中、青年人通常没有扳机点诱发因素不明显与舌咽神经痛相鉴别鉴别点鉴别点舌咽神经痛舌咽神经痛原发性三叉神经痛原发性三叉神经痛发病率发病率少见少见多见多见疼痛部位疼痛部位 舌神经分布区域舌神经分布区域三叉神经分布区域三叉神经分布区域 侧别侧别左侧多于右侧左侧多于右侧右侧多于左侧右侧多

4、于左侧 疼痛深度疼痛深度 深在深在 表浅表浅 扳机点扳机点 多在咽后壁、舌根多在咽后壁、舌根 多在唇、鼻翼多在唇、鼻翼 诱发因素诱发因素 吞咽吞咽 咀嚼、说话、洗脸、剃须咀嚼、说话、洗脸、剃须 进食情况进食情况 惧怕吞咽动作惧怕吞咽动作 惧怕说话、咀嚼，吞咽无痛惧怕说话、咀嚼，吞咽无痛 发作频率发作频率 较少较少 频繁频繁 试验治疗试验治疗咽部可卡因喷雾咽部可卡因喷雾咽部可卡因喷雾无效咽部可卡因喷雾无效 与牙源性头面部痛相鉴别鉴别点鉴别点牙牙 痛痛原发性三叉神经痛原发性三叉神经痛 年龄和性年龄和性别别 无年龄、性别差异无年龄、性别差异 40岁，女性多于男性岁，女性多于男性病史病史 有牙周炎、龋

5、齿病有牙周炎、龋齿病史史 无无 疼痛性质疼痛性质 持续性跳痛或胀痛持续性跳痛或胀痛 阵发性刺痛、烧灼痛阵发性刺痛、烧灼痛 夜间表现夜间表现 夜间加重夜间加重 夜间较轻夜间较轻 诱发因素诱发因素 牙齿对冷热敏感牙齿对冷热敏感说话、洗脸、剃须说话、洗脸、剃须扳机点扳机点 可诱发疼痛可诱发疼痛 有有 扣击痛扣击痛 无无 少有少有 检查检查 常有牙龈有红肿常有牙龈有红肿 无无鉴别点鉴别点偏头痛性神经痛偏头痛性神经痛原发性三叉神经痛原发性三叉神经痛发病年龄发病年龄3050岁岁多在多在40岁以上岁以上性别性别男性多于女性男性多于女性 女性多于男性女性多于男性发作时间发作时间 多在夜间和午睡后多在夜间和午睡

6、后多在白天多在白天持续时间持续时间半小时至两小时半小时至两小时数秒至数秒至2分钟多分钟多 疼痛部位疼痛部位多在眼周多在眼周在下颌及颜面部在下颌及颜面部发作频数发作频数发作周期中每日发作周期中每日12次次随时可诱发随时可诱发疼痛性质疼痛性质灼痛、钻痛、钝痛灼痛、钻痛、钝痛闪电样刺痛、刀割痛闪电样刺痛、刀割痛伴随症状伴随症状流涕、鼻塞、流泪、面红流涕、鼻塞、流泪、面红面部抽搐、流泪面部抽搐、流泪发作习惯发作习惯情绪激动，踱步不止情绪激动，踱步不止面部不动，以手掩面面部不动，以手掩面诱发因素诱发因素组织胺试验（组织胺试验（+）说话、洗脸说话、洗脸扳机点扳机点无无有有家族史家族史可有可有极少见极少见试

7、验治疗试验治疗麦角胺有效麦角胺有效卡马西平有效卡马西平有效4、三叉神经炎 Trigeminal neuritis属继发性三叉神经痛多发生于眶上神经为持续性剧痛数日后可出现带状疱疹少数患者可发生角膜炎与溃疡自限性，大多在13周内痊愈镇痛药物、维生素或局麻药、激素皆有效 5、副鼻窦炎或肿瘤上颌窦、颌窦、筛窦病鉴别时应特别注意鼻腔检查，是否通畅，压痛点鼻腔有无粘液或脓液史疼痛的发作性不明显疼痛的发作性不明显患侧面部有时肿胀患侧面部有时肿胀上颌窦及额窦的透光上颌窦及额窦的透光检查检查X线检查明确诊断线检查明确诊断 6、半月节附近肿瘤半月神经节和小脑脑桥角处的肿瘤并不少见听神经纤维瘤、胆脂瘤、血管瘤、脑

8、膜瘤或皮样囊肿等疼痛一般并不十分严重可同时有外展神经麻痹、面神经麻痹、耳鸣、眩晕、听觉丧失、三叉神经支感觉丧失，以及其他颅内肿瘤的症状头痛、呕吐和视神经乳头水肿颅底X线检查，岩骨尖区有时有骨质破坏或内耳道区有骨质破坏。CT、X线造影检查可帮助诊断7、膝状神经节痛阵发性剧痛部位在耳内深处向眼、颊、鼻、唇等处放射外耳道后壁可有“扳机点”多合并面神经麻痹或面部抽搐在软腭、扁桃体窝内及外耳道处，发生疱疹并味觉丧失该病亦称为Ramsay-Hunt syndrome三叉神经痛的半月神经节射频热凝术射频技术的原理射频技术的原理持续射频持续射频损伤电极和弥散电极之间的电压差，在人体与射频机损伤电极和弥散电极之

9、间的电压差，在人体与射频机之间的闭合电路中产生电流，形成电场。电场使损伤电之间的闭合电路中产生电流，形成电场。电场使损伤电极周围组织中的离子做往返运动，离子在组织中运动的极周围组织中的离子做往返运动，离子在组织中运动的摩擦力产生大量的热，因而，是组织本身产生了热量，摩擦力产生大量的热，因而，是组织本身产生了热量，而不是穿刺针，组织的热量使损伤电极的温度升高，热而不是穿刺针，组织的热量使损伤电极的温度升高，热凝的面积取决于穿刺针的粗细和针尖裸露部分的长短。凝的面积取决于穿刺针的粗细和针尖裸露部分的长短。射频机持续射频持续射频37C40C45C60C55C50C67CCW:20V,t=0 sec射

10、频时间与温度和组织热凝面积示意图37C40C45C60C55C50C67CCW:20V,t=10 sec射频时间与温度和组织热凝面积示意图37C40C45C60C55C50C67CCW:20V,t=20 sec射频时间与温度和组织热凝面积示意图37C40C45C60C55C50C67CCW:20V,t=30 sec射频时间与温度和组织热凝面积示意图37C40C45C60C55C50C67CCW:20V,t=40 sec射频时间与温度和组织热凝面积示意图CW:20V,t=50 sec37C40C45C60C55C50C67C射频时间与温度和组织热凝面积示意图CW:20V,t=60 sec37C4

11、0C45C60C55C50C67C射频时间与温度和组织热凝面积示意图50C Isotherm37C40C45C60C55C50C67CCW:20V,t=60 sec|E|=2,750 V/m|E|=17,000 V/m射频时间与温度和组织热凝面积示意图 射频治疗仪 温度42-90 定时60-100秒 最大功率16瓦 射频治疗的组织阻抗实时监测参数组织组织阻抗参数（阻抗参数（）组织组织阻抗参数（阻抗参数（）骨组织骨组织800950钙化肌腱钙化肌腱肌纤维肌纤维600800神经组织神经组织 400550肌肉肌肉300400脂肪脂肪200300纤维环内纤维环内髓核髓核150300体液体液（血液）（血液

12、）小于小于100空腔空腔(短路短路)1000CT示卵圆 孔三叉神经解剖半月节长为半月节长为13141314，宽，宽4545，厚，厚2.53mm2.53mm在近脑桥侧有三叉神经池，内有脑脊液。在近脑桥侧有三叉神经池，内有脑脊液。硬脑膜反折硬脑膜反折麦克氏囊麦克氏囊半月神经节半月神经节操作体会 1)卵园孔的投照技巧:划线,模拟穿刺 2)卵园孔的辨认方法:位置,毗邻,形状 3)穿刺过程中:医生感觉,病人表现 4)到位后短效全麻 5)射频时RF程序及参数神经毁损并发症手术后反应 头晕、恶心、呕吐咀嚼困难 颅内出血 脑神经损害 第、睑下垂、复视及瞳孔散大 颅内感染颅内感染 带状疱疹带状疱疹 角膜炎及失明角膜炎及失明 面部感觉障碍面部感觉障碍 麻木、烧麻木、烧灼感、蚁行感灼感、蚁行感张口受限、口角流涎张口受限、口角流涎 术后患区窜跳感术后患区窜跳感 脸部麻木和咀嚼无力有文献报道，在3700例三叉神经痛患者中，经射频热凝术治疗后出现咬肌瘫痪、复视、神经麻木性疼痛、听力减退、舌下和迷走神经损伤、视神经损伤、肢体偏瘫等并发症者共计855例董平随访病例40例，2年复发28%治疗实施中的问题进针方向：1、2、3支针尖位置：1、2、3支参数设置：温度多高？时间多长？阻抗多大？平面测试：感觉完全消失？治疗后用药及随访