《肺栓塞指南解读》课件.ppt
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1、编辑ppt1 肺栓塞指南解读肺栓塞指南解读 浙江省人民医院急诊科浙江省人民医院急诊科 费费 敏敏2塞塞si(堵;(堵;填入)填入)(塞子)(塞子)塞塞si(可做屏障的险要地方)(可做屏障的险要地方)塞塞 s(堵;(堵;阻塞)阻塞)(姓氏)(姓氏)34BBC&CNN(2000)Emma Christoffersen died after a long-haul flight from Australia56我国在肺栓塞领域十分落后我国在肺栓塞领域十分落后7Country/Region Extrapolated Incidence Population Estimated Used Pulmona
2、ry embolism in Asia(Extrapolated Statistics)中国中国3,103,8631,298,847,624印度印度2,545,2051,065,070,607日本日本 304,288 127,333,002香港香港 16,381 6,855,125Pulmonary embolism in Europe(Extrapolated Statistics)比利时比利时 24,729 10,348,276 法国法国 144,396 60,424,213 德国德国 196,970 82,424,609 VTE其实如此多见其实如此多见8 约约11%的的PE患者在发病患者
3、在发病1小时内死亡,小时内死亡,其余得不到明确诊断的患者中死亡率高其余得不到明确诊断的患者中死亡率高达达30%。9nDVT:Deep venous thrombosis 深静脉血栓形成深静脉血栓形成nPTE:Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症nVTE:Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 VTE=PTE+DVT同一疾病同一疾病,不同发病部位不同发病部位,不同阶段的不同表现不同阶段的不同表现 从从 DVT-PTE到到 VTE 约约50%近端近端DVT并发并发PTE1 80-90%的的PTE存在存在DVT21.Pesa
4、vento R,et al.Minerva Cardioangiol 1997;45:3693752.Girard P,et al.Chest 1999;116:903908EmbolusMigrationThrombusA strong relationship between DVT&PTE11这里可见到右肺和左肺的主要肺动脉干和肺动脉显现出一个大的鞍型血栓。这种血栓将会导致患者死亡.12这种肺血栓阻塞了大的肺动脉和主要的肺动脉。既使数周卧床不动的患者也会非常危险。这种病人会突然呼吸短促,可能几分钟就会死亡。13这是显微镜下看到的肺动脉支干中的肺血栓的外观.1415有影响力的指南有影响力的
5、指南n 20082008年美国胸科医师学院年美国胸科医师学院(ACCP)(ACCP)nAntithrombotic and Thrombolytic Therapy:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition)Chest Chest 2008;133:454-5452008;133:454-545n 20082008年欧洲心脏协会(年欧洲心脏协会(ESCESC)nGuidelines on the diagnosis and management of
6、acute pulmonary embolismEuropean Heart JournalEuropean Heart Journal 2008;29:22762008;29:227623152315n 2010 2010英国皇家医学会英国皇家医学会nNICE guidance on reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital J R Soc Med,June J R Soc Med,June 1,1,2010;103(6):210-212.2010;103(6):210-212.1
7、617临床特点临床特点 肺栓塞的临床表现多种多样,肺栓塞的临床表现多种多样,实际上是一较广的临床谱,实际上是一较广的临床谱,所见主要决定于血管堵塞的所见主要决定于血管堵塞的 多少、发生速度和心肺的状多少、发生速度和心肺的状 态态18肺梗死三联征肺梗死三联征 呼吸困难呼吸困难 胸痛胸痛 咯血咯血临床特点临床特点1920临床特点临床特点-心血管体征心血管体征 53%53%有肺动脉第二音亢进有肺动脉第二音亢进;颈静脉充盈,搏动增强,肺颈静脉充盈,搏动增强,肺 栓塞重要的体征栓塞重要的体征 肝脏增大,肝颈反流征和下肝脏增大,肝颈反流征和下 肢浮肿肢浮肿21临床特点临床特点-呼吸系统体征呼吸系统体征 病
8、变部位叩诊浊音,肺野可闻病变部位叩诊浊音,肺野可闻 哮鸣音和干湿性罗音(哮鸣音和干湿性罗音(15%15%););90%90%的栓子来源于深静脉血栓形的栓子来源于深静脉血栓形 成,成,DVTDVT被认为是肺栓塞的标志被认为是肺栓塞的标志22临床特点临床特点-实验室检查实验室检查 化验检查:血浆化验检查:血浆D-D-二聚体测定二聚体测定,其敏感性在其敏感性在90%90%以上以上,500mg/L 500mg/L 提示无急性肺栓塞,有排除诊提示无急性肺栓塞,有排除诊 断的价值断的价值;血气分析:肺血管床堵塞血气分析:肺血管床堵塞15-20%15-20%即可出现血氧分压下降,即可出现血氧分压下降,PaO
9、2PaO280mmHg80mmHg者发生率为者发生率为88%88%,12%12%患者患者 血氧正常,血氧正常,76%76%有低氧血症,有低氧血症,93%93%有低碳酸血症。有低碳酸血症。23心电图:心电图:肺栓塞的心电图无特异性改变。较有意义的是肺栓塞的心电图无特异性改变。较有意义的是SI Q T SI Q T 改变改变;TV1-4TV1-4倒置,类似冠状倒置,类似冠状T T 观察到心电图的动态改变更有意义观察到心电图的动态改变更有意义临床特点临床特点-辅助检查辅助检查24 S SQ QT T V V1 1-V-V3 3导联导联T T波波倒置倒置 aVaVR R出现终末出现终末r r波波 V
10、V1 1导联导联S S波变浅,波变浅,升肢出现顿挫升肢出现顿挫25ECG ECG 示示S SI IQ QIIIIIIT TIIIIII RBBB RBBBI I导导II导导III导导26临床特点临床特点-辅助检查辅助检查 胸片:胸片:1 1 急性肺栓塞患者约急性肺栓塞患者约80%80%胸部胸部X X线为非特异性表现。常见有浸线为非特异性表现。常见有浸润或梗死阴影润或梗死阴影 2 2 胸部胸部X X线不能确诊或排除线不能确诊或排除PE,PE,但对鉴别诊断意义较大但对鉴别诊断意义较大27临床特点临床特点-辅助检查辅助检查间接征象:右心室间接征象:右心室扩张(扩张(71-100%71-100%);)
11、;右肺动脉内径增加右肺动脉内径增加(72%72%);左室径变);左室径变小(小(38%38%)超声心动图超声心动图直接征象:右心血栓,直接征象:右心血栓,分为活动、不活动两分为活动、不活动两类。类。活动活动:蛇样运动:蛇样运动的组织的组织98%98%发生在肺栓发生在肺栓塞。塞。不活动不活动:无蒂及:无蒂及致密的组织,致密的组织,40%40%发生发生栓塞。栓塞。间接或直接提示肺栓塞的存在,是有意义的检查方法间接或直接提示肺栓塞的存在,是有意义的检查方法28深静脉血栓的辅助检查深静脉血栓的辅助检查1 静脉压迫超声(静脉压迫超声(CUS):可以发现):可以发现95%以上的近端下肢静脉内的血栓以上的近
12、端下肢静脉内的血栓2 2 静脉造影:是诊断静脉造影:是诊断DVT的金标准,可的金标准,可显示静脉阻塞的部位、范围、程度及显示静脉阻塞的部位、范围、程度及侧支循环和静脉功能状态。侧支循环和静脉功能状态。29EmboliCTACTA检查检查30 rt-PA溶栓前溶栓前右肺动脉主右肺动脉主干血栓栓塞干血栓栓塞 左下肺动左下肺动脉主干血脉主干血栓栓塞栓栓塞 131rt-PA溶栓前溶栓前右中叶肺梗死右中叶肺梗死3233右下后段右下后段肺梗死肺梗死34右下肺右下肺肺梗死肺梗死35右下肺动脉血右下肺动脉血栓栓右中叶肺梗右中叶肺梗死死236右中叶肺梗死尖端指向肺门右中叶肺梗死尖端指向肺门37左肺动脉主左肺动脉
13、主干巨大血栓干巨大血栓338治疗前右下治疗前右下肺动脉血栓肺动脉血栓439右中叶肺梗死右中叶肺梗死40肺梗死病变尖端指向肺门肺梗死病变尖端指向肺门41左下肺动脉左下肺动脉血栓血栓542右肺动脉主干右肺动脉主干血栓和右下肺血栓和右下肺动脉、左下肺动脉、左下肺动脉血栓动脉血栓左侧胸腔积液左侧胸腔积液643临床特点临床特点-辅助检查辅助检查 放射性核素扫描(通气放射性核素扫描(通气-灌注显像):灌注显像):正常或接近正常正常或接近正常 肺栓塞低度可能性肺栓塞低度可能性 中度可能性中度可能性 高度可能性高度可能性44左下肺叶左下肺叶右中叶灌注缺损右中叶灌注缺损通气灌注不匹配通气灌注不匹配45通气灌注不
14、匹配,左下肺叶、右中叶灌注缺损通气灌注不匹配,左下肺叶、右中叶灌注缺损46肺动脉造影肺动脉造影 肺动脉造影:肺动脉造影:1 1 是唯一可靠的方法(金标是唯一可靠的方法(金标准),可以看到亚肺段动脉内准),可以看到亚肺段动脉内1-2mm1-2mm的栓子。检查致残率的栓子。检查致残率1%1%,死亡率死亡率0.01-0.5%0.01-0.5%2 2 仅仅用于其他无创方法不能仅仅用于其他无创方法不能确诊者。确诊者。47S.I.NormalBIDMCPACS48Angiogram S.I.FindingsBIDMCPACSS.INormal49诊断策略?诊断策略?50PTE-DVT诊断的循证医学研究诊断
15、的循证医学研究o肺栓塞诊断的前瞻性研究(Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis,PIOPED)PTE诊断领域主流研究 反映了影像技术的进步 制定了相应的诊断策略o其他相关的的前瞻性研究(目前有40项注册)急诊诊断策略 D-Dimer评价、危险分层、积分评价等 补充完善影像诊断策略51肺栓塞诊断的前瞻性研究肺栓塞诊断的前瞻性研究PIOPED 国际上经典的前瞻性诊断研究国际上经典的前瞻性诊断研究Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED
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