美国感染病学会HAPVAP指南解读课件.pptx

1、H A P/V A PH A P/V A P 指 南 解 读指 南 解 读浙 江 大 学 医 学 院附 属 邵 逸 夫 医 院 中国首家通过国际医院 （JCI）评审的公立医院中国医疗机构最 佳 雇 主邵 逸 夫 医 院下 沙 院 区概 念 HAP：hospital acquired pneumonia医院获得性肺炎 亦称nosocomical pneumonia，NP医院内肺炎，是指患者入院时不存在、也不处在感染潜伏期，而于入院48小时后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症。HAP was defined in the 2005 document as t

2、he presence of“new lung infiltrate plus clinical evidence that the infiltrate is of an infectious origin,which include the new onset of fever,purulent sputum,leukocytosis,and decline in oxygenation.”概 念 VAP：ventilator-associated pneumoniae,呼吸机相关性肺炎。指经气管插管或切开进行机械通气4872小时后发生的肺炎。病死率 While all-cause mor

3、tality associated with VAP has been reported to range from 20%to 50%,the mortality directly related to VAP is debated;a recent meta-analysis derived from randomized VAP prevention studies estimated the attributable mortality at 13%。概 念 HCAP：Health Care Associated Pneumonia医疗机构相关性肺炎。HCAP主要包括下列肺炎病人：最近

4、90天在急性护理医院住过23天；居住在护理之家或长期护理机构；在医院或门诊部接受透析治疗；本次感染前30 天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理者。概 念 removal of the concept of healthcare-associated pneumonia(HCAP)。HCAP 这个概念首次出现在 2005 年 ATS/IDSA 的 HAP/VAP 指南里，本意是指有接触医疗机构机会的患者发生的肺炎，目的是区分有耐药菌感染风险的肺炎患者。但是，2005 年以后大量研究者证实 HCAP 患者并不都是耐药菌感染者。因此，HCAP 会高估耐药菌肺炎的风险，造成不必要的广谱抗菌素的使用

5、。概 念 In this 2016 guideline,the term“hospital-acquired pneumonia”(HAP)denotes an episode of pneumonia not associated with mechanical ventilation.Thus,patients with HAP and ventilator-associated pneumonia(VAP)belong to 2 distinct groups.HAP 和 VAP 是不同的两种疾病，没有交叉。2016 年新指南不再强调晚发HAP/VAP是MDR细菌感染最重要的危险因素。早

6、发型和晚发型肺炎的概念是基于20世纪80年代末的数据，一些后续的研究发现早发型与晚发型VAP 病原体模式无显著差异。呼吸机相关性支气管炎（ventilator-associated tracheobronchitis，VAT）VAT 的定义为患者出现不明原因的发热、痰或气道内吸引物增加、气管吸出物（endotracheal aspirates，ETA）细菌培养阳性（培养出新的细菌，106 CFU/ml），并且无院内获得性肺炎的影像学依据。2013中国VAP指南 与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高(1B)CPIS有助于诊断VAP(1C)2022-12-6Luna

7、et al:Crit Care Med 2003;31:676-682Simplified Clinical Pulmonary Infection Score（CPIS）2013中国VAP指南 机械通气患者无需定期更换呼吸回路(1A)除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无须每日更换(1B)建立人工气道患者应行声门下分泌物引流(1B)机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发病率(1C)机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率(2B)2013中国VAP指南 机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力(2C)加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率(IC)机械通气患者使用洗必泰

8、进行口腔护理可降低VAP的发病率(1C)治疗VAT可有效降低VAP的发病率(2C)诊断VAP和HAP的微生物方法 1.We suggest noninvasive sampling with semiquantitative cultures to diagnose VAP,rather than invasive sampling with quantitative cultures and rather than noninvasive sampling with quantitative cultures(weak recommendation,low-quality evidence)

9、.我们建议使用非侵袭性样本的半定量培养结果诊断VAP，而非侵袭性样本的定量培养和非侵袭样本的定量培养（弱推荐，低级别证据）。使用生物标记物和临床肺感染评分诊断VAP和HAP 对于疑诊HAP/VAP的患者，应使用改良的临床肺感染评分（CPIS）、PCT、sTREM-1、CRP联合临床标准，还是单独使用临床标准来决定是否开始抗菌药物治疗？推荐：对于疑诊HAP/VAP的患者，推荐单独使用临床标准，而不是使用PCT联合临床标准来决定是否开始抗菌药治疗（强推荐，中等质量证据）。推荐：对于疑诊HAP/VAP的患者，推荐单独使用临床标准，而非使用支气管肺泡灌洗液（BALF）sTREM-1联合临床标准，来决定

10、是否开始抗菌药治疗（强推荐，中等质量证据）。推荐：对于疑诊HAP/VAP的患者，推荐单独使用临床标准，而非使用CRP联合临床标准，来决定是否起始抗菌药治疗（弱推荐，低质量证据）。推荐：对于疑诊HAP/VAP的患者，推荐单独使用临床标准，而非使用CPIS联合临床标准，来决定是否开始抗菌药治疗（弱推荐，低质量证据）。呼吸机相关气管支气管炎的治疗 Should Patients With Ventilator-Associated Tracheobronchitis(VAT)Receive Antibiotic Therapy?In patients with VAT,we suggest not

11、providing antibiotic therapy(weak recommendation,low-quality evidence).目前的研究结果表明应用抗菌药物治疗VAT能缩短患者的机械通气时间，但抗菌药物治疗能否改善其他临床结局仍不明确。但是要注意VAT 的定义和诊断争议很大，床旁胸部X线片诊断肺炎的敏感度和特异度低于CT和尸检。VAP和HAP的初始治疗 1.We recommend that all hospitals regularly generate and disseminate a local antibiogram,ideally one that is speci

12、fic to their intensive care population(s)if possible.2.We recommend that empiric treatment regimens be informed by the local distribution of pathogens associated with VAP and their antimicrobial susceptibilities.VAP和HAP的初始治疗 哪些抗菌药物推荐用于经验性治疗临床疑诊的VAP？1、对疑诊VAP的患者，推荐所有经验性治疗方案中覆盖金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌（

13、强推荐，低级别证据）。VAP和HAP的初始治疗 i 建议仅在有以下情况的患者中，对疑诊VAP的经验性治疗可包括抗MRSA药物：有抗菌药耐药危险因素（见表2），患者治疗病区10-20%金葡菌对甲氧西林耐药，以及患者所在病区MRSA流行病学未知（弱推荐，极低质量证据）。ii 对于无抗菌药物耐药危险因素的疑诊VAP患者，所在ICU分离的金葡菌对甲氧西林耐药10-20%时，建议包含有抗MSSA活性的药物（弱推荐，低级别证据）。VAP和HAP的初始治疗VAP和HAP的初始治疗 如果有需经验性治疗覆盖MRSA的指征，推荐万古霉素或利奈唑胺（强推荐，中等质量证据）。当经验性治疗有覆盖MSSA的指征时，推荐治

14、疗方案包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南或美罗培南（弱推荐，极低质量证据）。苯唑西林、萘夫西林或头孢唑林已证实是治疗MSSA的首选药物，如果上述药物之一已经验性使用时，这些药物并非是必须的。VAP和HAP的初始治疗 建议在有以下情况的患者中，处方2种不同类型的抗铜绿假单胞抗菌药物来经验性治疗疑似VAP的患者：感染耐药菌危险因素（见表2），患者所在病区10%革兰氏阴性菌对单药治疗耐药，以及患者所在ICU无当地抗菌药物敏感率数据（弱推荐，低质量证据）。VAP和HAP的初始治疗 对疑诊VAP的患者，如果有其他抗革兰氏阴性菌的药物可用时，建议应避免使用氨基糖苷类（弱推荐，低质量证据

15、）。对疑诊VAP的患者，如果有其他抗革兰氏阴性菌的药物可用时，建议应避免使用粘菌素（弱推荐，极低质量证据）。VAP和HAP的初始治疗 XI：HAP（非VAP）的经验性抗菌药物治疗是否应遵循当地抗菌药物耐药数据？对于经验性HAP治疗，我们推荐处方有抗金黄色葡萄球菌活性的抗菌药物（强推荐，极低质量证据）。VAP和HAP的初始治疗 对于经验性治疗的HAP患者，建议处方有抗铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌活性的抗菌药物（强推荐，极低质量证据）。抗菌治疗的PK/PD优化 对于HAP/VAP的患者，建议使用PK/PD数据确定抗菌药物剂量，而非厂家说明书（弱推荐，极低质量证据）。吸入性抗菌药的治疗作用 仅感

16、染对氨基糖苷类或多粘菌素类（多粘菌素E或多粘菌素B）敏感的革兰氏阴性菌的VAP患者，建议使用吸入联合全身性抗菌药物治疗，而非单独使用全身性抗菌药物（弱推荐，极低质量证据）。病原菌特异性治疗 MRSA 铜绿假单胞菌 产ESBL革兰氏阴性杆菌不动杆菌引起的HAP/VAP应使用何种抗菌药物治疗？1、不动杆菌感染引起的HAP/VAP，如果菌株对这些药物敏感，建议使用碳青霉烯类或氨苄西林/舒巴坦（弱推荐，低质量证据）2、仅对多粘菌素（多粘菌素E或多粘菌素B）敏感的不动杆菌感染引起的HAP/VAP，推荐静脉多粘菌素（多粘菌素E或多粘菌素B）（强推荐，低质量证据），并且，建议辅助吸入粘菌素（弱推荐，低质量证

17、据）3.感染不动杆菌属引起的 HAP/VAP，若仅对多粘菌素类敏感，不建议辅助使用利福平。（弱推荐，中等质量证据）4.感染不动杆菌属引起的 HAP/VAP，建议反对使用替加环素。（强推荐，低质量证据）碳青霉烯类耐药菌引起的HAP/VAP，应选用何种抗菌药物治疗？仅对多粘菌素敏感的碳青霉烯类耐药病原菌引起的HAP/VAP患者，推荐静脉多粘菌素（多粘菌素E或多粘菌素B）（强推荐，中等质量证据），并且，建议辅助吸入粘菌素（弱推荐，低质量证据）HAP、VAP抗菌治疗的最佳疗程是多久？对于VAP患者，推荐7天抗菌药-治疗而非更长的疗程（强推荐，中等质量证据）对于HAP患者，推荐7天抗菌疗程（强推荐，极低

18、质量证据）注意：根据临床改善率，影像学和实验室指标，可缩短或延长疗程HAP/VAP患者应使用降阶梯治疗还是固定方案治疗？对于HAP/VAP患者，建议降阶梯治疗而非固定抗菌治疗（弱推荐，极低质量证据）。降阶梯指由广谱抗菌药物方案换为较窄谱的药物或将联合方案换为单药治疗。相反，固定抗菌治疗方案是指维持广谱抗菌治疗方案直至治疗完成。对于HAP/VAP患者抗菌药物治疗的终止，应基于PCT和临床标准，还是仅基于临床标准？对于HAP/VAP患者，推荐使用PCT联合临床标准来指导抗菌药物治疗的终止，而非仅依据临床标准（弱推荐，低质量证据）。对疑似HAP/VAP的患者，抗菌药物治疗的终止应基于CPIS联合临床标准，还是仅依据临床标准？对疑诊HAP/VAP的患者，不建议应用CPIS指导抗菌药物的终止治疗（弱推荐，低质量证据）小结 HAP、VAP、HCAP、VAT 根据本单位的病原体药敏谱和药敏试验选择使用抗菌药物。新指南同时提倡抗菌药物的短疗程方法、降阶梯治疗方法及结合PCT结果指导结束抗菌药物药物的治疗，以减少MDR感染的发生。预防最重要谢谢！