非小细胞肺癌指南解读课件.ppt
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1、非小细胞肺癌指南解读非小细胞肺癌指南解读要点要点1.肺癌筛查肺癌筛查2.各种分期的治疗选择各种分期的治疗选择3.放疗放疗4.小分子靶向治疗小分子靶向治疗5.化疗化疗6.免疫治疗免疫治疗7.病理学评估(免疫组化)病理学评估(免疫组化)要点1.肺癌筛查的重要性肺癌筛查的重要性85%-90%的肺癌是由于主动吸烟或被动吸烟所致和吸烟者生活在一起(吸二手烟)人群罹患肺癌的风险上升20%-30%1.肺癌筛查的重要性针对高危人群,每年针对高危人群,每年LDCT可降低可降低20%肺癌肺癌死亡率(不推荐胸片)The National Lung Screening Trial(NLST)Aberle DR,Ada
2、ms AM,et al.N Engl J Med 2011;365:395-409针对高危人群,每年L D C T 可降低2 0%肺癌死亡率(不推荐胸片高危组人群:年龄55-74岁,吸烟史30包年,戒烟15年(1类)年龄50岁,吸烟史20包年,具有被动吸烟以外的危险因素(2A类)危险因素:吸烟史、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、慢性肺病或肺结核、烟雾接触史(被动吸烟)高危组人群:年龄5 5-7 4 岁,吸烟史 3 0 包年,戒烟8mm 实性或部分实性结节,做实性或部分实性结节,做PET/CT。如果肺癌可能性低,。如果肺癌可能性低,3个月后行个月后行LDCT;怀疑肺癌,行活检或手术。怀疑肺
3、癌,行活检或手术。肺结节评估肺结节评估肺结节评估 10mm非实性结节,影像学监测随访非实性结节,影像学监测随访 10mm非实性结节,非实性结节,3-6个月内个月内LDCT。稳定时,。稳定时,6-12个月个月 LDCT、活检、手术;、活检、手术;增大时,手术。增大时,手术。肺结节评估肺癌肺癌LDCT筛查利弊筛查利弊肺癌L D C T 筛查利弊2.分期治疗分期治疗I A期:期:观察;如切缘阳性,再次手术(首选)/放疗(2B)IB-II A期(期(T2bN0):观察;如切缘阳性,再次手术(首选)/放疗(2B)。(高 危患者行辅助化疗辅助化疗)【IB期以上(即直径3cm或有淋巴结转移等)推荐 行脑脑M
4、R】高危因素高危因素包括:T4cm、Nx、低分化或神经内分泌肿瘤、楔形切除、脏层胸膜受累其余其余II期期:化疗(I类);如切缘阳性,再次手术+化疗/放化疗。I期、淋巴结阴性的期、淋巴结阴性的II期(期(T1-3N0),尤其是),尤其是I期(期(T1-2aN0)患者,如无法手术,)患者,如无法手术,推荐立体定向消融放疗(推荐立体定向消融放疗(SABR)辅助化疗分界线2.分期治疗辅助化疗分界线Shirvani et al.28:1843-184928:1843-1849Lally,et al.无法手术:I期(SABR)鳞癌(Checkmate-017研究)2、粘液型BAC可能表现为异常的免疫表型:
5、TTF-1-,CK7、CK20+二线:色瑞替尼、艾乐替尼雷莫芦单抗(ramucirumab,Cyramza)如切缘阳性,再次手术(首选)/放疗(2B)。用于EGFR、ALK 均阴性一线化疗后进展肺癌患者IB-II A期(T2bN0):观察;Jnne,et al.Lancet 2014;384:665-673.ALK 一线:克唑替尼Checkmate-0572.分期治疗分期治疗IIIA期(期(T1-3N2,T3N1):化疗(I类)+/-辅助放疗辅助放疗(N2时);如切缘阳性,放 化疗。IIIA期(期(T4N0-1):可能可切除,术前同步放化疗-再次评估手术的可能性,如能 手术则行手术+化疗,否则
6、行根治性放疗+化疗。不可切除,行根治性同步放化 疗。IIIB期期:根治性同步放化疗。(临床诊断III期时,纵膈镜、胸腔镜、EUS、EBUS、穿刺活检、锁骨上淋巴结活检进一步确认分期价值较大)可行手术患者,术前均推荐行可行手术患者,术前均推荐行PET/CT 根治手术分界线S h i r v a n i e t a l.2.分期治疗根治手术分界线非小细胞肺癌指南解读课件2.分期治疗分期治疗IV期期特殊情况 M1a 对侧肺(孤立肺结节):如皆可治愈,按双原发肺肿瘤治疗。M1b 脑转移(有限病灶):手术切除+WBRT,或SRS+WBRT 肾上腺 2.分期治疗放疗放疗无法手术:无法手术:I期(期(SAB
7、R)II-III期期 同步放化疗同步放化疗 IV期姑息性放疗期姑息性放疗辅助放疗(切缘阳性、辅助放疗(切缘阳性、N2)新辅助放疗(新辅助放疗(III期、肺上沟肿瘤)期、肺上沟肿瘤)放疗无法手术:I 期(S A B R)无法手术I期的高危患者【老年(75岁)、肺功能差等无法耐受肺叶切除】,立体定向消融放疗(SABR),肿瘤控制率、总生存率与肺叶切除、亚肺叶切除术相似Shirvani et al.int j radiat oncol biol phys 2012;84:1060-1070 无法手术I 期的高危患者【老年(7 5 岁)、肺功能差等无法耐受 非小细胞肺癌指南解读课件无EGFR敏感突变、
8、无ALK重排的晚期NSCLC非鳞癌:具有1%至10%或更多PD-L1染色的患者更能从nivolumab获益,(总生存17-19个月 vs 8-9个月);用于EGFR、ALK 均阴性一线化疗后进展肺癌患者N Engl J Med 2014;371:2167-77.无法手术:I期(SABR)TKI原发耐药与KRAS突变有关,继发耐药与EGFR激酶结构域第二位点突变(如T790M)、替代激酶扩增(如MET)、NSCLC到SCLC组织学转化等有关Napsin A 新颖天门冬氨酸蛋白酶(在肺80%和肾脏显著表达)。Lally,et al.Paz-Ares,et al.N Engl J Med 2015;
9、373:1627-1639.用于EGFR、ALK 均阴性一线化疗后进展肺癌患者行脑MR】EGFR一线:吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼Pisters,et al.Lancet Oncol 2015Lancet 2014;384:665-673.ALK 一线:克唑替尼N Engl J Med 2015;373:123-135.如切缘阳性,再次手术(首选)/放疗(2B)。3.放疗放疗无法手术:无法手术:I期(期(SABR)II-III期期 同步放化疗同步放化疗 IV期姑息性放疗期姑息性放疗辅助放疗(切缘阳性、辅助放疗(切缘阳性、N2)新辅助放疗(新辅助放疗(III期、肺上沟肿瘤)期、肺上沟肿瘤)无E
10、G F R 敏感突变、无A L K 重排的晚期N S C L C 3.放疗无法无法手术II-III期患者同步放化疗Auperin et al.JCO 2010;28:2181-2190 无法手术I I-I I I 期患者同步放化疗A u p e r i n e t 3.放疗放疗无法手术:无法手术:I期(期(SABR)II-III期期 同步放化疗同步放化疗 IV期姑息性放疗期姑息性放疗辅助放疗(切缘阳性、辅助放疗(切缘阳性、N2)新辅助放疗(新辅助放疗(III期、肺上沟肿瘤)期、肺上沟肿瘤)3.放疗无法手术:I 期(S A B R)辅助放疗(历史演变)辅助放疗(历史演变)Stewart,et a
11、l.The Lancet 1998;352:257-263辅助放疗(历史演变)S t e w a r t,e t a l.T h e 辅助放疗辅助放疗N2才推荐,辅助化疗后进行 Lally,et al.JCO 2006;24:2998-3006辅助放疗L a l l y,e t a l.J C O 2 0 0 6;2 4:辅助放疗辅助放疗 Robinson,et al.JCO 2015;33:870-876mOS 40.7 vs 45.2 months(淋巴结分期为N2)辅助放疗R o b i n s o n,e t a l.J C O 2 0 1 5;3.放疗放疗无法手术:无法手术:I期(期
12、(SABR)II-III期期 同步放化疗同步放化疗 IV期姑息性放疗期姑息性放疗辅助放疗(切缘阳性、辅助放疗(切缘阳性、N2)新辅助放疗(新辅助放疗(III期、肺上沟肿瘤)期、肺上沟肿瘤)3.放疗无法手术:I 期(S A B R)新辅助治疗(化疗)新辅助治疗(化疗)IA-IIIA期不是很推崇 Pisters,et al.JCO 2010;28:1843-1849新辅助治疗(化疗)P i s t e r s,e t a l.J C O Checkmate-017研究 Brahmer,et al.Lally,et al.EGFR一线:吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼REVEL研究 Garon,et a
13、l.新辅助放疗(III期、肺上沟肿瘤)REVEL研究 Garon,et al.鳞癌(Checkmate-017研究)REVEL研究 Garon,et al.Checkmate-057研究 Borghaei,et al.非鳞癌(Checkmate-057研究)Alectinib II期临床研究Solomon,et al.如切缘阳性,再次手术(首选)/放疗(2B)EGFR+:mPFS 13.Crizotinib:二线治疗ALK阳性NSCLC(I期临床研究)Mitsudomi,et al.雷莫芦单抗(ramucirumab,Cyramza)JCO 2013;31:2895-2902.28:1843-
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