良性位置性眩晕指南解读课件.ppt

1、1良性阵发性位置性眩晕流行病学现状各研究的纳入标准和试验设计不同；疾病诊断标准发生变迁 迄今为止，良性阵发性位置性眩晕（BPPV）确切的发病率和患病率尚不清楚，多项研究结果差异较大。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.差异较大的原因可能是年发病率为年发病率为10.7/1010.7/10万万日本日本美国明尼苏达州美国明尼苏达州发病率为发病率为64/1064/10万万德国德国终生患病率为终生患病率为2.4%2.4%2良性阵发性位置性眩晕指南旨在规范和完善国内BPPV的诊疗工作 为规范和完善国内BPPV的诊疗工作，自2006年以来，

2、国内已发布2版BPPV相关指南（06指南、17指南）。20172017BPPVBPPV诊断和治疗指南诊断和治疗指南20062006BPPVBPPV的诊断依据和疗效评估的诊断依据和疗效评估1.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2007;42(3):163-164.2.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.最新版BPPV=良性阵发性位置性眩晕317指南由中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会及中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑部共同组织 组织机构：中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会和中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分

3、会 主要工作：组织国内专家多次研讨，参考借鉴国外最新指南的同时，结合自身的临床实践经验和中国国情中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.4多位专家参与17版指南制定孔维佳 教授华中科技大学同济医学院附属协和医院 通过征集汇总了全国各地数十位专家意见，参考借鉴国内2006年贵阳标准以及国外相关文献对指南内容进行认真、细致、深入的讨论，最终形成17版指南。执笔起草专家带头人执笔起草专家中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.参与讨论专家金昕孔维佳冷杨名刘博刘波余力生张甦琳

4、张祎陈太生陈晓巍迟放鲁樊兆民冯永高志强韩东一黄魏宁蒋子栋金昕孔维佳冷杨名李华伟梁勇林鹏林颖刘博刘波刘秀丽刘玉和倪道凤区永康邱建华任基浩宋海涛孙建军王海波王璟王利一王武庆魏均民吴海燕吴皓吴子明余力生徐先荣杨军殷善开曾祥丽张道宫张华（女）张青张甦琳张祎郑虹郑亿庆周慧芳庄建华517版指南的制定基于循证医学证据 本指南制定过程中采用了牛津大学循证医学中心(Center of Evidence Based Medicine)的证据水平分级和推荐强度标准，对临床研究进行等级甄别。1.孔维佳,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):178-185.2.王吉耀.肝脏.2015;20(4):267-

5、268.6国内首个比较完善和规范化BPPV诊疗指南 2017年发布的良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南是国内首个比较完善和规范化BPPV诊疗指南 对我国现有BPPV诊疗标准的修订和补充 涉及内容：定义治疗流行病学发病机制临床表现临床分类诊断检查疗效评估中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.7目录指南更新及解读倍他司汀在BPPV治疗中的地位定义临床分类发病机制临床表现诊断检查治疗疗效评估8目录指南更新及解读倍他司汀在BPPV治疗中的地位定义临床分类发病机制临床表现诊断检查治疗疗效评估9定 义1017指南重新修订临床定义 BPPV是

6、一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病，常具有自限性，易复发。06 指南17 指南VS.良性阵发性位置性眩晕定义：1.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2007;42(3):163-164.2.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.1117指南建议命名统一采用“位置性”眩晕 根据新定义，本指南建议统一采用位置性眩晕、位置性眼震及位置试验。位置性变位性or两种命名反映了不同的发病机制前庭疾病国际分类前庭疾病国际分类ICVDICVDInter

7、national Classification of Vestibular DisordersInternational Classification of Vestibular Disorders头位相对于重力方向改变所诱发的眩晕，眩晕出现在头位改变后 头位变化过程中出现的眩晕中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.12临床分类13临床分类 目前尚无统一的分类标准，可按照病因和受累半规管进行分类。按病因分类按病因分类特发性BPPV：病因不明，约占50%97%继发性BPPV：继发与其他耳科或全身系统性疾病按受累半规管分类按受累半规

8、管分类后半规管BPPV：最为常见，约占7090外半规管BPPV（水平半规管BPPV）：约占1030前半规管BPPV：少见类型，约占I2多半规管BPPV：为同侧多个半规管或双侧半规管同时受累，约占9.312中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.14发病机制15目前公认的病因及发病机制嵴帽结石症学说1管结石症学说1外伤的机械力量直接使耳石脱落;突发性聋患者的内耳微循环灌注量不足或感染;迷路炎和前庭神经炎导致内、外淋巴液成分改变，代谢紊乱及上皮变性;梅尼埃患者膜迷路积水。上述疾病作为BPPV的病因已获得共识，都可累及椭圆囊使耳石脱落产

9、生BPPV2。1.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.2.张娜,等.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.2011;25(7):307-310.16临床表现17临床表现 典型的BPPV发作是：诱因：患者相对于重力方向改变头位（如起床、躺下、床上翻身、低头或抬头）特征：突然出现的短暂性眩晕持续时间：通常持续不超过1min中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.18诊 断1917指南首次提出BPPV诊断标准 相较于06指南的诊断依据，17指南首次提出BPPV诊断标准：相对于重力方

10、向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕（通常持续不超过1 min）；位置试验中出现眩晕及特征性位置性眼震；排除其他疾病，如前庭性偏头痛、梅尼埃病、前庭神经炎、后循环缺血等。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.20眼震特征概述潜伏期A时程B强度C疲劳性D管结石症：数秒至数十秒嵴帽结石症：常无潜伏期 管结石症：1min嵴帽结石症：大于1min管结石症：呈渐强渐弱改变嵴帽结石症：可持续不衰减多见于后半规管中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.21各类BPPV位置

11、试验的眼震特点后半规管后半规管BPPVBPPV外半规管外半规管BPPVBPPV前半规管前半规管BPPVBPPV多半规管多半规管BPPVBPPV带扭转成分的垂直下跳性眼震带扭转成分的垂直上跳性眼震水平向地性眼震水平离地性眼震多种位置试验可诱发相对应半规管的特征性眼震 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.2217指南新添诊断分级确定诊断相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕 位置试验可诱发眩晕及眼震，眼震特点符合相应半规管兴奋或抑制的表现 排除其他疾病 可能诊断相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或

12、头晕，持续时间通常不超过1 min位置试验未诱发出眩晕及眼震排除其他疾病06 指南17 指南VS.注：病史符合BPPV诊断，但位置试验未诱发出眩晕及眼震，可能是BPPV已自愈或反复处于激发头位导致的疲劳现象，择期复查位置试验可能会有助于提高诊断的准确性。存在争议的综合征相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕 位置试验诱发出的眼震不符合相应半规管兴奋或抑制的表现、难以和中枢性位置性眼震相鉴别？1.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2007;42(3):163-164.2.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;

13、52(3):173-176.23检 查2417指南新添检查相关内容添加检查相关内容06 06 指南指南17 17 指南指南 17指南新添检查相关内容，并将检查分为“基本检查”和“可选检查”两类。基本检查听力学检查前庭功能检查平衡功能检查影像学检查病因学检查位置试验可选检查1.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2007;42(3):163-164.2.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.25治 疗2617指南新添治疗相关内容添加治疗相关内容06 06 指南指南17 17 指南指南治疗 17指南新添

14、治疗相关内容，治疗方法包括耳石复位、药物治疗、手术治疗和前庭康复训练。耳石复位药物治疗手术治疗前庭康复训练1.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2007;42(3):163-164.2.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.27耳石复位 耳石复位是目前治疗BPPV的主要方法手法复位：复位时应根据不同半规管类型选择相应的方法耳石复位仪辅助复位：可作为一种复位治疗选择，适用于手法复位操作困难的患者。受累半规管复位手法后半规管BPPVEpley法改良Epley法Semont法外半规管BPPV管结石症：B

15、arbecue法、Gufoni法（向健侧）嵴帽结石症：Gufoni法（向患侧）、改良Semont法前半规管BPPVYacovino法多半规管BPPV采用相应的复位手法依次治疗各半规管BPPV中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.28药物治疗 原则上药物并不能使耳石复位，但鉴于BPPV可能和内耳退行性病变有关或合并其他眩晕疾病，下列情况可以考虑药物辅助治疗：当合并其他疾病时，应同时治疗该类疾病；1复位后有头晕、平衡障碍等症状时，可给予改善内耳微循环的药物，如倍他司汀、银杏叶提取物等；2因前庭抑制剂可抑制或减缓前庭代偿，故不推荐常规

16、使用。3中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.29手术治疗&前庭康复训练手术治疗 前庭康复训练对于诊断清楚、责任半规管明确，经过1年以上规范的耳石复位等综合治疗仍然无效且活动严重受限的难治性患者，可考虑行半规管阻塞等手术治疗。前 庭 康 复 训 练 可 作 为BPPV患者耳石复位的辅助治疗。前庭康复训练可以作为拒绝或不耐受复位治疗患者的替代治疗。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.3017指南推出BPPV诊疗一览表06 指南17 指南VS.1.中华耳鼻咽喉头颈外

17、科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2007;42(3):163-164.2.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.31BPPV的具体发病机制不清，可能与内耳微循环障碍、椭圆囊神经上皮退行性改变等多种因素有关。耳石复位是针对其发病机制假说的特异性治疗方法，原则上药物并不能使耳石复位，但在明确合并其他耳科或系统性病变时，可酌情给予药物辅助治疗，有助于改善症状。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.32疗效评估33评估指标位置性眼震（客观评估）位置性眩晕（

18、主观评估）生活质量（DHI评分）主要评估指标次要评估指标辅助评估指标注：疗效评估以患者的主观感受为主，如位置性眩晕消失则可认为临床治愈；如仍有位置性眩晕或头晕，则再行位置试验，根据位置性眼震的结果综合判断疗效。中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.34评估时机初始治疗完成后1天即时评估初始治疗完成后1周短期评估初始治疗完成后1个月长期评估注：即时评估的目的是评价耳石复位的疗效；短期评估的目的是评价耳石复位以及前庭康复训练和药物治疗的综合疗效；长期评估不但评价综合治疗的疗效，同时验证初步诊断的正确性并进行必要的补充诊断或修订诊断。

19、中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.35疗效分级治愈改善无效注：位置性眩晕及眼震需符合确定BPPV的诊断标准。位置性眩晕消失位置性眩晕和/或位置性眼震减轻但未消失位置性眩晕和/或位置性眼震未减轻甚至加剧中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.36目录指南更新及解读倍他司汀在BPPV治疗中的地位定义临床分类发病机制临床表现诊断检查治疗疗效评估37倍他司汀可以改善内耳微循环，是控制BPPV复位后眩晕发作的推荐辅助药物2017BPPV诊断和治疗指南中华耳鼻咽喉头颈外科杂

20、志编辑委员会,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2017;52(3):173-176.17版指南指出复位后有头晕、平衡障碍等症状时，可给予改善内耳微循环的药物，如倍他司汀、银杏叶提取物等。推荐倍他司汀用于控制BPPV复位后眩晕症状38指南推荐依据循证医学证据Guneri EA,et al.Otolaryngol Head Neck Surg.2012;146(1):104-8.American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery美国耳鼻咽喉头颈外科学会Published by:http:/39倍他司汀有效改善BPPV成功手法复位后残余头晕

21、 结果显示：与对照组相比，倍他司汀组残余头晕持续时间显著缩短（P0.01），且DHI 评分在治疗2、4、6、8 周时，得分明显更低（P0.01）。DHI评分BPPV=良性阵发性位置性眩晕；DHI评分=眩晕残障程度评定量表眩晕残障程度评定量表（DHI）评分标准功能：眩晕影响参加社会活动；身体：快速动头时症状加重与否；情感：由于疾病的原因感到心情压抑。肯定4 分，否定0 分，两可2 分，总分100分，得分越高说明眩晕对患者影响程度越重。倍他司汀显著治疗BPPV眩晕成功手法复位后残余头晕时间（周）*倍他司汀vs.对照组*P0.01残余头晕持天续时间（天）P0.01一项随机对照临床研究，纳入112 例

22、一次性手法复位成功的BPPV 患者，随机分为倍他司汀治疗组与对照组，各56 例。治疗组予甲磺酸倍他司汀片口服，6mg/次，3 次/d，服药4 周；对照组在成功手法复位后不予额外药物治疗，随访3 个月。倍他司汀葛利娜,等.浙江使用医学.2015;20(5):329-331.40总 结 指南旨在规范和完善国内BPPV的诊疗工作，制定基于循证医学证据，20172017版版BPPVBPPV诊断和治疗指南是国内首个比较完善和规范化诊断和治疗指南是国内首个比较完善和规范化BPPVBPPV诊疗指南诊疗指南。2017版指南重新修订BPPV定义，统一命名，并新添检查相关内容，将检查分为“基本检查”和“可选检查”

23、。2017版指南首次提出BPPV诊断标准，并完善诊断分型、增加诊断分级。2017版指南增加治疗相关内容，完善疗效评价体系。2017版指南基于临床循证医学证据，推荐倍他司汀用于改善BPPV合并其他耳科或系统性病变的辅助药物治疗。倍他司汀三路出击促进前庭代偿和康复，有效改善BPPV成功手法复位后残余头晕，服用安全，无中枢神经系统副作用。41T谢谢聆听！HANK YOU!42Back up4317指南 vs.06指南2017版指南2006版指南定义BPPV是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼球震颤为表现的外周性前庭疾病，常具有自限性，易复发。BPPV是头部运动到某

24、一特定位置时诱发的短暂的眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病。可为原发性，也可为继发性。统一命名：根据新定义，本指南建议统一采用位置性眩晕、位置性眼震及位置试验。无统一命名4417指南 vs.06指南2017版指南2006版指南临床分类按病因分类特发性BPPV继发性BPPV按受累半规管分类后半规管BPPV；外半规管BPPV（水平半规管BPPV）；前半规管BPPV；多半规管BPPV；按病因分类原发性继发性按受累半规管分类后半规管BPPV；外半规管BPPV；前半规管BPPV；混合型BPPV；以上四种类型可单侧发病，也可双侧发病。4517指南 vs.06指南2017版指南2006版指南诊断诊断标准

25、相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕（通常持续不超过1 min）；位置试验中出现眩晕及特征性位置性眼震；排除其他疾病，如前庭性偏头痛、梅尼埃病、前庭神经炎、后循环缺血等。诊断依据头部运动到某一特定位置出现短暂眩晕的病史；变位性眼震试验显示上述眼震特点，且具有短潜伏期(30 s)和疲劳性。诊断分级确定诊断：相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕 位置试验可诱发眩晕及眼震，眼震特点符合相应半规管兴奋或抑制的表现。排除其他疾病 可能诊断 相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕，持续时间通常不超过1 min 位置试验未诱发出眩晕及眼震 排除其他疾

26、病存在争议的综合征 相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕 位置试验诱发出的眼震不符合相应半规管兴奋或抑制的表现、难以和中枢性位置性眼震相鉴别-4617指南 vs.06指南2017版指南2006版指南检查 基本检查位置试验 可选检查前庭功能检查：包括自发性眼震、凝视眼震、视动、平稳跟踪、扫视、冷热试验、旋转试验、摇头试验、头脉冲试验、前庭自旋转试验、前庭诱发肌源性电位、主观垂直视觉主观水平视觉等。听力学检查：纯音测听、声导抗、听性脑干反应、耳声反射、耳蜗电图等。影像学检查：颞骨高分辨率CT、含内听道一桥小脑角的颅脑MRI。平衡功能检查：静态或动态姿势描记、平衡感觉整合能力测试

27、以及步态评价等。病因学检查：包括钙离子、血糖、血脂、尿酸、性激素等相关检查。-4717指南 vs.06指南2017版指南2006版指南治疗耳石复位：耳石复位是目前治疗BPPV的主要方法手法复位：复位时应根据不同半规管类型选择相应的方法后半规管BPPV：Epley法、改良Epley法、Semont法外半规管BPPV：管结石症：Barbecue法、Gufoni法（向健侧）；嵴帽结石症：Gufoni法（向患侧）、改良Semont法前半规管BPPV：Yacovino法多半规管BPPV：采用相应的复位手法依次治疗各半规管BPPV耳石复位仪辅助复位：可作为一种复位治疗选择，适用于手法复位操作困难的患者-药

28、物治疗原则上药物并不能使耳石复位，但鉴于BPPV可能和内耳退行性病变有关或合并其他眩晕疾病，下列情况可以考虑药物辅助治疗：当合并其他疾病时，应同时治疗该类疾病；复位后有头晕、平衡障碍等症状时，可给予改善内耳微循环的药物，如倍他司汀、银杏叶提取物等；因前庭抑制剂可抑制或减缓前庭代偿，故不推荐常规使用。-手术治疗对于诊断清楚、责任半规管明确，经过1年以上规范的耳石复位等综合治疗仍然无效且活动严重受限的难治性患者，可考虑行半规管阻塞等手术前庭康复训练前庭康复训练可作为BPPV患者耳石复位的辅助治疗，用于复位无效以及复位后仍有头晕或平衡障碍的病例，或在复位治疗前使用以增加患者对复位的耐受性。如果患者拒

29、绝或不耐受复位治疗，那么前庭康复训练可以作为替代治疗。4817指南 vs.06指南2017版指南2006版指南疗效评估评估指标主要评估指标：位置性眩晕(主观评估)；次要评估指标：位置性眼震(客观评估)；辅晰耳钻指标：生活质量，最常用评估工具是头晕残障问卷(Dizziness Handicap Inventory,DHI)。疗效评价时间短期：1周；长期：3个月疗效分级痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失；有效：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失；无效：眩晕和位置性眼震无变化，加剧或转为其他类型的BPPV。评估时机可根据不同临床需求选择相应的时间点进行疗效评估。即时评估：初始治疗完成后1d；短期评估：初始治疗完成后1周；长期评估：初始治疗完成后1个月。疗效分级治愈：位置性眩晕消失；改善：位置性眩晕和(或)位置性眼震减轻，但未消失；无效：位置性眩晕和(或)位置性眼震未减轻，甚至加剧。49此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！50