体液与营养代谢解析课件.ppt

1、中医外科学多媒体课件河南中医学院第二临床医学院河南省中医院制作：李恒喜制作：李恒喜体液代谢的失调体液代谢的失调一、水和钠的代谢紊乱正常人的血清钠浓度为136145MMOL/L等渗性脱水等渗性脱水又称为急性失水或混合性缺水。水和钠等比例丢失。血钠浓度正常。主要为细胞外液容量的减少。等渗性缺水等渗性缺水消化液的急性丢失:如大量呕吐、腹泻、肠瘘。体液在“第三间隙”积聚，丧失在感染区或软组织内，如肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、腹膜后感染等。大面积烧伤等渗性脱水等渗性脱水临床表现轻度：缺水症状：口渴，少尿，缺钠症状：厌食、恶心，肢体软弱无力中度：脉搏细速，肢端湿冷，“三陷一低”，即眼窝陷，浅静脉瘪陷、皮肤干

2、陷，血压降低。上症状加重，可出现休克。伴代谢性酸中毒。等渗性脱水等渗性脱水治疗积极治疗原发病补生理盐水或平衡盐溶液单用生理盐水因其CL离子浓度高于血清，大量输入可发生高CL性酸中毒。防低血钾高渗性脱水高渗性脱水又称原发性脱水，水和钠同时丢失，但缺水更多，故血清钠高于正常细胞外液的渗透压增高。严重的缺水，可使细胞内液移向细胞外间隙，结果使细胞内、外液量均减少。最后由于 脑细胞缺水而致脑功能障碍。高渗性脱水高渗性脱水病因1。水摄入不足：食管癌进食困难，重危病人给水不足。2。水分丢失过多：如高热大量出汗（汗中含氯化钠0.25%），大面积烧伤暴露疗法，糖尿病未控制其大量排尿。3.鼻饲要素饮食、静脉高营

3、养，输入过多高渗糖液。高渗性脱水高渗性脱水临床表现：轻度：除口渴外，无其他症状。中度：极度口渴眼凹陷，乏力尿少比重高。重度：上症加重有躁狂，幻觉昏迷或谵妄。尿比重高；红细胞，血细胞比容高，血钠高于MMOL、L高渗性脱水高渗性脱水1。积极治疗原发病。2。补液量根据血钠浓度计算。补液量=（血钠测定值-142）体重（）注：女儿高渗性缺水实际上也有缺钠，如只补水，不补钠有可能出现低钠血症。低渗性缺水低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。失钠多于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。此时，抗利尿激素分泌减少，排尿增加，以提高细胞外液的渗透压；但会使细胞外液总量更为减少，细胞间液进入血循环，以补充

4、血容量。肾素醛固酮系统兴奋，使肾减少排钠，增加氯和水的重吸收。低渗性缺水低渗性缺水。胃肠道消化液持续性丢失。如反复呕吐，长期胃肠减压或慢性肠梗阻致大量钠随消化液丢失。大创面慢性渗液。应用排钠利尿剂（如噻嗪类，利尿酸）未注意补钠。急性肾功能衰竭多尿期失盐性肾炎肾小管性酸中毒低渗性脱水低渗性脱水临床表现：轻度：头昏乏力手足麻，不渴尿多或正常。尿中钠氯少，比重高不了。中度：厌食恶心与呕吐，血压下降脉细速，脉瘪晕倒视模糊，尿少不含钠和氯。重度：神志不清肌抽痛，反射消失休克重。少尿或无尿，尿素氯常高.低渗性脱水低渗性脱水治疗：积极处理致病原因补钠的估算方法补钠量（血钠测得值）体重.（女性为.）。一般先补

5、给计算量的一半，再加上生理需要量，另一半第二天补。中医外科学多媒体课件河南中医学院第二临床医学院河南省中医院制作：李恒喜制作：李恒喜知识知识 钾是细胞内液的主要阳离子。钾是细胞内液的主要阳离子。体内钾总含量在细胞内体内钾总含量在细胞内，细胞外只占。，细胞外只占。正常的血钾浓度为.MMOL、L。低钾血症低钾血症 血清钾低于3.5、病因：钾摄入不足病因病因 钾摄入不足：如长期禁食未补充。钾丢失过多：呕吐、腹泻、长期胃肠引流或消化道外瘘造成钾的大量丢失。使用排钾性利尿剂、失钾性肾病、原发性或继发性醛固酮增多症或皮质醇增多症 钾在体内的分布异常：血清钾向细胞内转移。如大剂量用胰岛素。急性碱中毒临床表现

6、临床表现神经肌肉系统症状：表情淡漠，倦怠、肌无力、腱反射迟钝或消失，小于2.5毫摩时可出现软瘫，呼吸无力，吞咽困难。消化系统症状：恶心、呕吐纳呆、腹胀重者可有肠麻痹。循环系统症状：心肌兴奋性、自律性增高，传导性降低。分类分类根据梗阻的程度分为：完全性肠梗阻不完全性肠梗阻此外，还有病情的发展快慢分为急性肠梗阻和慢性肠梗阻。如果肠袢两端完全阻塞如肠扭转、结肠肿瘤等，称为闭袢性肠梗阻。西医病因病理西医病因病理局部病理生理改变肠蠕动变化：机械性肠梗 阻表现 为梗阻上段的蠕动性增强，麻痹性则减弱或消失肠腔膨胀、积液积气肠壁充血水肿、通透性增强肠壁坏死穿孔西医病因病理西医病因病理全身病理生理改变体液丧失，

7、可迅速导致脱水、血容量减少和血液浓缩，甚至于休克。电解质紊乱和酸碱平衡失调感染和中毒临床表现和检查临床表现和检查症状腹痛：单纯性机械性梗阻呈阵发性剧烈腹痛；绞窄性多为剧烈的持续性腹痛阵发性加剧；麻痹性多为持续性胀痛腹胀呕吐停止排便排气临床表现和检查临床表现和检查体征1。全身情况：早期无明显变化；晚期出现脱水；绞窄性出现休克。2。腹部体征：腹部膨胀，压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜剌激征，可见肠型、蠕动波，肠胀气时叩诊呈鼓音，绞窄梗阻腹腔内有渗液叩诊有移动性浊音，肠鸣音亢进，麻痹性梗阻减弱或消失。临床表现和检查临床表现和检查体征3。直肠指诊：直肠肿瘤引起的梗阻，可触及直肠内肿物；肠套叠、绞窄性肠梗阻，

8、指套上查染有血迹。实验室和其他检查实验室和其他检查1。实验室检查；严重失水，血液浓缩，血红蛋白和红细胞压积升高，肠绞窄伴腹膜炎时，白细胞总数和中性粒细胞升高。钾、钠、氯及二氧化碳结合力、血气分析等测定可判断电解质、酸碱失衡情况2。X线检查：腹平片可有肠管扩张、胀气和阶梯状液气平面等。钡剂灌肠，用于肠套叠、结肠扭转和肿瘤 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断1。典型的痛、呕、胀、闭四大症状，腹部可见肠型和蠕动波，肠鸣音亢进，全身脱水，结合腹部X线检查，可明确诊断。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断鉴别诊断1。机械性与动力性肠梗阻的鉴别：机械性早期腹胀不明显；麻痹性则腹胀显著，多无阵发性腹部绞痛，肠鸣音减弱

9、或消失，X线检查示大、小肠全部均匀胀气诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断鉴别诊断2。单纯性与绞窄性肠梗阻的鉴别：当有下列表现时应考虑绞窄性梗阻（1）腹痛发生急骤、剧烈、持续性并阵发性加重。（2）呕吐出现早而频繁，呕吐物为血性或肛门排出血性液体，或腹腔穿出血性液体（见血）诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断鉴别诊断（3）早期出现脉率快、体温高、白细胞高，甚至于出现休克。（4）腹膜 剌激征明显且固定，肠鸣音由亢进变减弱，甚至于消失。（5）腹胀不对称，有局部隆起或可触及孤立胀大的肠襻。（6）X线检查：可见孤立胀大的肠襻，位置固定。（7）经积极非手术治疗后症状体征无改善诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断鉴别诊断3。高位肠

10、梗阻与低位肠梗阻的鉴别：高位梗阻呕吐出现早而频繁腹胀不明显；低位梗阻腹胀明显，呕吐出现晚且次数少，可吐出粪样物。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断鉴别诊断4。完全性肠梗阻与不完全肠梗阻的鉴别：完全性肠梗阻呕吐频繁；不完全肠梗阻呕吐、腹胀都较轻或无呕吐，尚有少量排气排便。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断鉴别诊断5。肠梗阻病因的鉴别：新生儿肠道先天性畸形多见；2岁以下肠套叠多见；3岁以上儿童蛔虫团堵塞多见；老年人肿瘤与粪块堵塞多见。最为常见的是粘连性肠梗阻西医治疗西医治疗（一）非手术治疗1。适应症。（1）单纯性粘连性肠梗阻（2）动力性肠梗阻（3）蛔虫团、粪便或食物团堵塞所致的肠梗阻（4）肠结核等炎症引起的肠

11、梗阻西医治疗西医治疗（一）非手术治疗2。方法。（1）禁食与胃肠减压（2）纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱（3）防治感染 与毒血症（4）灌肠疗法（5）颠簸疗法（6）其他；穴位注射、手法复位，腹部推拿按摩等。西医治疗西医治疗（二）手术治疗1。适应症。（1）绞窄性肠梗阻（2）有腹膜剌激征或有弥漫性腹膜 炎征象的各型肠梗阻（3）应用非手术疗法经68小时观察，病情不见好转。（4）肿瘤及先天性肠道畸形等不可逆转的器质性病变引起的肠梗阻西医治疗西医治疗（二）手术治疗2。方法（1）解除梗阻原因（2）切除病变肠管行肠吻合术（3）短路手术（姑息手术）。（4）肠造口术或肠外置术中医辨证论治中医辨证论治气滞血瘀行气活血，

12、通腑攻下-桃仁承气汤加减肠腑热结-活血清热，通里攻下-复方大承气汤加减肠腑寒凝-温中散寒，通里攻下-温脾汤加减水结湿阻-理气通下，攻逐水饮-甘遂通结汤加减虫积阻滞-消导积滞，驱蛔杀虫-驱蛔承气汤加减中医外科学多媒体课件河南中医学院第二临床医学院河南省中医院制作：李恒喜制作：李恒喜中医外科学多媒体课件河南中医学院第二临床医学院河南省中医院制作：李恒喜制作：李恒喜病因病因 梗阻因素梗阻因素 感染因素 血管因素 结石因素西医病理西医病理1。急性胆囊炎 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎西医病理西医病理1。急性胆管炎 急性单纯性胆管炎 急性化脓性胆管炎 急性重型胆囊炎临床表现与检查临

13、床表现与检查1。急性胆囊炎：突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进油腻食物后或在夜间发作，疼痛常放射至右肩背部，伴恶心、呕吐、厌食，右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛和肌紧张，墨菲氏征阳性。临床表现与检查临床表现与检查2。急性梗阻性化脓性胆管炎：发病急，进展快，除有一般胆道感染夏科氏三联征（腹痛、寒战高热、黄疸），还可出现休克，中枢N系统受抑制的表现，即雷诺五联征西医治疗西医治疗1。一般治疗（1）禁食（2）联合使用足量有效的广谱抗生素（3）输液，纠正水、电解质及酸碱代谢失衡（4）全身支持疗法（5）使用维生素K，解痉止痛药、降温、吸氧等对症处理西医治疗西医治疗1。手术治疗急诊手术适用于：（1

14、）发病在4872小时以内；（2）经非手术治疗无效，且病情恶化者；（3）怀疑有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎，急性坏死性胰腺炎等并发症者。手术方法包括：胆囊造口术，胆囊切除术、胆总管探查、T型管引流术西医治疗西医治疗3。非手术方法置管引流：（1）胆囊穿剌置管术（2）经皮肝穿剌胆道置管引流术（3）经内镜鼻胆管引流术中医辨证论治中医辨证论治1。蕴热证（肝胆蕴热）-疏肝清热通下利胆-金铃子散合大柴胡汤加减2。湿热证（肝胆湿热）-清胆利湿，通气通腑-茵陈蒿汤合大柴胡汤加减3。热毒证（肝胆脓毒）-泻火解毒，通腑救逆-黄连解毒汤合茵陈蒿汤加减中医外科学多媒体课件河南中医学院第二临床医学院河南省中医

15、院制作：李恒喜制作：李恒喜临床表现与检查临床表现与检查1。胆囊结石：阵发性绞痛，可向右肩胛部放射，常伴有恶心、呕吐。高脂肪餐、暴饮暴食、过度劳累可诱发胆绞痛。右上腹部有程度不同的压痛临床表现与检查临床表现与检查2。肝外胆管结石：发作期限间可表现为夏科氏三联征。（腹痛、寒战高热、黄疸）临床表现与检查临床表现与检查3。肝内胆管结石：急性发作期肝区疼痛，寒战发热，可有轻度黄疸，肝脏不对称增大，肝区有叩击痛。不发作期，症状不典型，上腹隐痛，恶心、嗳气泛酸、食欲不振，也可无任何症状。西医治疗西医治疗排石、溶石、碎石、取石、开放手术。1。排石疗法：适应症：（1）结石小于1CM，胆管下端无狭窄；（2）胆管和

16、肝管多发性小结石；（3）手术后胆管残余结石；（4）较小的胆囊结石，胆囊舒缩功能较好者。西医治疗西医治疗2。溶石疗法：鹅去氧胆酸，熊去氧胆酸3。碎石疗法：适应症：4。取石疗法：（1）结石小于1CM，胆管下端无狭窄；5。手术：胆囊切除、胆总管切开取石，T型管引流术及胆肠内引流术、肝叶切除术等中医辨证论治中医辨证论治1。蕴热证（肝胆蕴热）-疏肝清热通下利胆-金铃子散合大柴胡汤加减2。湿热证（肝胆湿热）-清胆利湿，通气通腑-茵陈蒿汤合大柴胡汤加减3。热毒证（肝胆脓毒）-泻火解毒，通腑救逆-黄连解毒汤合茵陈蒿汤加减中医外科学多媒体课件河南中医学院第二临床医学院河南省中医院制作：李恒喜制作：李恒喜西医病理

17、西医病理1。急性水肿性胰腺炎2。急性出血坏死性胰腺炎临床表现与检查临床表现与检查主要症状（腹痛、腹胀、恶心、呕吐）1。腹痛：腹痛剧烈，起始于中上腹，也可偏听偏信重于右上腹或左上腹，放射至背部；累及全胰则呈腰带状向腰背部放射痛2。腹胀3。恶心、呕吐临床表现和检查临床表现和检查主要体征(发热、黄疸、腹膜炎；休克、搐搦、有瘀斑，呼吸窘迫器官衰。）1。发热：初期多呈中度发热，胰腺坏死伴感染时，为高热2。黄疸：少数病例3。腹膜炎体征4。休克5。皮肤瘀斑：脐周、腰部可出现青紫色的不规则斑块。6。手足搐搦7。呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭。实验室和其他检查实验室和其他检查1。胰酶测定；血清、尿淀粉酶，血清是

18、大于500U/dl，24小时达高峰。2。血清脂肪酶3。腹部B超4。增强CT扫描5。MRI临床分型临床分型1。轻型急性胰腺炎：又称水肿型胰腺炎，表现为上腹痛，恶心、呕吐；腹膜炎限于上腹部，体征轻，死亡率低。2。重症急性胰腺炎：又称出血坏死性胰腺炎，除上述症状外，腹膜 炎范围广，体征重，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，可有腹部包块，偶见腰胁部或脐周皮下瘀斑征，腹水呈脓性或血性，可伴休克，或出现多器官功能衰竭。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断：突发剧痛、腹胀、恶心、呕吐并伴有腹膜剌激征，并具备下列4项中的2项者，即可诊为重症急性胰腺炎（1）血、尿淀粉酶增高，或突然下降至正常，但病情恶化；（2）血性腹水，

19、其淀粉酶增高；（3）难治性休克；（4）B超或CT检查示胰腺肿大，质不匀，胰外有浸润。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断鉴别诊断1。消化道穿孔：有溃疡病史，初起即为持续性剧痛，板状腹，肝浊音界缩小或消失，X线片示膈下有游离气体。2。急性胆囊炎：疼痛多在右上腹，呈绞痛样发作，向右肩背部放射，呕吐后腹痛稍有减轻，伴寒战高热，右上腹压痛，肌紧张。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断鉴别诊断3。急性肠梗阻：多有手术或腹膜炎病史，伴有呕吐、不排便、不排气。可闻及气过水声或金属音，腹部透视有肠内气液平面、闭襻影像等。4。急性肾绞痛：阵发性绞痛，血尿。西医治疗西医治疗非手术治疗（1）禁食；（2）胃肠减压；（3）补充血容量；

20、（4）抑制胰腺分泌和抑制胰酶活性；（5）支持疗法；（6）防治感染；（7）腹腔灌洗（8）脏器支持治疗。西医治疗西医治疗手术治疗1。适应症（1）胰腺坏死并发感染或出现败血症；（2）并发腹腔出血或出现假性囊肿破裂并发症；（3）系明确外科原因引起的胰腺炎；（4）非手术治疗临床无效的病例。西医治疗西医治疗手术方式1。引流术；2。坏死组织清除术；3。规则性胰腺切除术。中医辨证论治中医辨证论治1。肝郁气滞证-疏肝理气，兼以清热燥湿通便-柴胡清肝饮、大柴胡汤、清胰汤1号2。脾胃湿热证-清热泻火，通里逐积，活血化瘀-大陷胸汤、大柴胡汤、清胰合剂3。脾胃湿热证-清热利湿，行气通下-龙胆泻肝汤、清胰汤1号4。蛔虫上扰证-清热通里，制蛔驱虫-清胰汤2号、乌梅汤等。