2021年内痔内镜下微创诊疗指南解读讲座课件.pptx
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- 2021 年内 痔内镜下微创 诊疗 指南 解读 讲座 课件
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1、中国消化内镜内痔诊疗指南中国消化内镜内痔诊疗指南 及操作共识及操作共识解读解读 美国流行病学调查结果显示:痔病患病率可高达50%以上,其中4565岁人群患痔病的风险最高 2015全国肛肠疾病流调结果显示:我国18周岁以上常住人口中,肛肠疾病患病率高达50.1%,伴有痔 疮症状占98.08%,其中内痔最常见,占痔病人数的59.86%,绝大部分为I-III级内痔(99.47%)流行病流行病学学 痔病是全球性的常见病和痔病是全球性的常见病和多多发病发病以我国18 周岁以上人口为基数测算,约5.2 亿人不同程度的患有肛肠 疾病,其患病率远远高于一般常见 疾病,且肛肠疾病患者中98.08%患 者有痔疮症
2、状72.818.428.160.53I度度II度度 III度度IV度度有关痔病指南的现状有关痔病指南的现状 2006意大利结直肠外科指南 2006中华医学会外科学分会痔病临床诊治指南 2015中国中西医结合学会套扎指南 2016法国结直肠外科学会指南 2017日本痔病诊疗指南 2018美国结直肠外科指南 2019WJGS外科指南 2020中国中西医结合学会指南 早在十几年前十几年前少部分消化内镜医生已经开始了应用消化内镜治疗痔病,其主要方法为内痔的硬化和套扎,由于没有相应的指南和共识,只能参照其他专业学会的指南,探索消化内镜治疗内痔的方法 随着内镜下内痔微创治疗的优点被越来越多的内镜医生接受,
3、特别是中华医学会消化内镜学分会内痔协内痔协作组的成作组的成立立,鼓舞了众多消化内镜医生开始应用软式内镜进行内痔的微创治疗 内镜下微创治疗的临床研究结果显示优点众多优点众多:内痔的消化内镜微创治疗有着操作灵活,患者痛苦小,恢复期快,并发症少和费用低的特点 随着消化内镜在内痔诊疗过程中的深入,遵循过往的各种指南已难以满足消化内镜医生在内痔诊疗方面 的需求,制定有关中国内痔的消化内镜微创诊疗指南迫在眉睫迫在眉睫中国消化内镜医生应用中国消化内镜医生应用内内镜治镜治疗疗痔病痔病的的现状现状 本指南制定中按照循证医学证据、高质量文献证据和证据发表时间优先原则,并参照国内外指南的推荐 指南中所推荐的内容参照
4、JBI证据预分级系统进行证据分级,证据等级划分为15级:Level 1:RCT/实验性研究;Level 2:类实验性研究;Level 3:观察-分析性研究;Level 4:观察-描述性研究;Level 5:专家意见/基础研究 推荐等级根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义,由本指南的专家团队通过网上问卷调查,专 家指南讨论会等方式,最终给出推荐强度分级:强推荐强推荐:1.明确显示干预措施利大于弊;2.高质量证据支持应用;3.对资源分配有利;4考虑了患者的 价值观、意愿和体验 弱推荐弱推荐:1.干预措施利大于弊或弊大于利,证据尚不够明确;2.有证据支持应用,证据质量不够高;3.对资源分配有利
5、或无影响、或有较小影响指南及操作共识制定原则指南及操作共识制定原则 痔是人体的正常结构,根据发生部位可将痔分为内痔、外痔和混合痔,将内外痔血管丛分开的解剖学边 界是齿状线。术语“内痔内痔”并不表示疾病状态,但是在临床实践中术语“内痔”仅用于肛垫在发生出血 和/或脱垂等症状时被认为“痔病”内痔丛接收来自直肠动脉上和中的血液,这些动脉在直肠后面形成血管丛,通常提供3个主要的末端分 支穿过直肠壁,最终在齿状线上方的粘膜下3个位置(左侧,右前侧和右侧后侧左侧,右前侧和右侧后侧)汇入内痔血管丛痔与痔病的概念痔与痔病的概念混合痔混合痔混合痔混合痔内痔内痔外痔外痔外外 痔痔齿状线齿状线内内 痔痔3left
6、latera l7right poster ior痔的主要结构及生理作用痔的主要结构及生理作用 痔是粘膜下动静脉窦集合的血管垫,是正常肛门直肠的一部分。其主要作用是协助肛门的协助肛门的正常闭合正常闭合,起协调与控制排便协调与控制排便的作用,并有助于保护肛门括约肌保护肛门括约肌在排便时免受伤害痔垫的结构特征痔垫的结构特征移行上皮肛门黏膜下肌黏膜悬韧带微小动脉黏膜下结缔组织微小静脉窦状隙小动脉直肠后动脉丛直肠上动脉直肠中动脉末梢动脉分支门静脉门静脉体循环体循环肛门内括约肌联合纵肌环形结构 肛垫中血液通过大量的小动脉-小静脉吻合,形成一个类似于阴茎勃起 组织的海绵状毛细血管网络海绵状毛细血管网络,不
7、是简单的曲张血管!不是简单的曲张血管!排便期间,静 脉脉排血痔垫 缩小,协助大 便排出非排便期间,动脉供血痔 垫充血肿大,封闭肛门直肠和肛门的结构及血直肠和肛门的结构及血管管归纳归纳齿状线上齿状线上齿状线下齿状线下结构粘膜(单层柱状上皮)皮肤(复层扁平上皮)动脉供应直肠上动脉(肠系膜下动脉分支)直肠下动脉(髂内动脉分支)肛管动脉静脉回流直肠上静脉丛肠系膜下静脉门门静静脉脉直肠中静脉下腔静脉下腔静脉直肠下静脉丛髂内静脉下腔静脉下腔静脉神经支配自主神经,无痛感无痛感阴部内神经,有痛感有痛感分类内痔外痔关于痔病的发病机关于痔病的发病机制制已已经经有多有多种种学说学说 首先静脉曲张理论已被证明有缺陷有
8、缺陷,因为现在全球公认痔病不是静脉曲张 血管增生的理论和肛门内括约肌高血压的理论具有部分事实依据,但不能被完全接受不能被完全接受 全球公认的理论是肛垫滑动肛垫滑动或缓冲理论,假定垫子通过肛管的异常滑动是主要的病理生理事件 痔病痔病的发病原因的发病原因,其中4个核心病理生理事件都得到普遍认可:1,肛垫的滑动过程;2,垫子的结缔组织恶化;3,排便期间内痔血液增加直肠上中静脉回流减少;4,内痔扩张静脉丛内的血液停滞 腹腔内压力的上升,加上直肠静脉内没有瓣膜,可以限制排便时静脉窦内静脉流出,导致内痔血管 丛的小动脉-小静脉吻合异常扩张痔病的发病机制痔病的发病机制肛垫滑动下移学说肛垫滑动下移学说全球公认
9、的理论是肛垫全球公认的理论是肛垫滑滑动学说动学说盆底动力学改变盆底动力学改变Treitz肌退行性变肌退行性变动静脉吻合调节障碍动静脉吻合调节障碍病理性肥大病理性肥大肛垫脱垂肛垫脱垂出血、疼痛等出血、疼痛等肛垫肛垫内痔内痔的的Goligher分类分类Grade I明显的血管充血,但不脱垂Grade II痔在用力时从肛门脱出,但可自动还纳Grade III痔在用力时从肛门脱出,不能自动还纳,需要 人工还纳进入肛管Grade IV痔持续脱垂,不能复位;出现慢性炎症改变,粘 膜萎缩溃疡易见存在问题存在问题Goligher分级,仅考虑了内痔脱垂程度,没有考虑消化内镜下所观察到的:痔核直径、有 否活动性出
10、血、表面粘膜情况等。所以需要今后制定消化内镜下的内痔程度分级解剖特点解剖特点痔核直径痔核直径风险因素风险因素L:部位:部位 Lr:直肠直肠D:痔核直径:痔核直径(cm)RF:痔核风险因素:痔核风险因素 RF0:红色征阴性红色征阴性RF1:红色征阳性,无糜烂、血栓、活:红色征阳性,无糜烂、血栓、活动动性出血性出血 RF2:表表面黏膜有糜烂、血栓、活动性面黏膜有糜烂、血栓、活动性出出血血内痔内痔的的LDRF分类分类解决问题解决问题LDRF分级,体现了消化内镜下所观察到的情况:痔核直径、有否活动性出血、表面粘膜情况等。结合Goligher分类,将内镜观察结果和脱垂程度综合起来更全面中国消化内镜内痔诊
11、疗中国消化内镜内痔诊疗指指南及南及操操作共作共识识推荐推荐 推荐推荐 内痔的分级名词:度(ICD-11疾病编码;证据质量:Level 1;推荐强度:强推荐)内痔病人如有症状可以考虑早期微创治疗(证据质量:Level 4;推荐强度:弱推荐)内痔的主要临床表现内痔的主要临床表现排便困难排便困难肿胀肿胀肿块肿块出血出血脱垂脱垂分泌物分泌物瘙痒瘙痒疼痛疼痛内痔内痔不适不适 全面病史:全面病史:全面了解内痔病人病史是明确诊断、制定正确治疗方案、把握微创治疗时机和排除手术禁忌证的重要措施。通过询问病史了解以下信息:1.病情程度;2.饮食和生活习惯;3.既往病史;4.服药史 肛门视诊:肛门视诊:肛门区视诊主
12、要观察肛周皮肤是否有瘘口、内痔脱垂、外痔以及血栓形成及肛门松弛情况,注意鉴别内痔脱垂,混合痔和外痔,必要时嘱病人取蹲位并模拟排便动作,便于观察内痔脱垂情况 直肠指检:直肠指检:所有就诊痔病患者均应该常规行直肠指诊,判断肛门括约肌紧张度、肛管表面有否硬结、直 肠下端有否肿块等情况,指检完毕观察指套是否沾染黏液脓血等分泌物 全结肠镜:全结肠镜:全结肠镜检查是排除结直肠疾病的重要可靠工具,通过全结肠镜检查能够了解痔病患者是否 伴有结直肠肿瘤,炎症性肠病,结直肠手术后改变,盆腔放疗后直肠粘膜等情况内痔的临床诊断内痔的临床诊断中国消化内镜内痔诊疗中国消化内镜内痔诊疗指指南及南及操操作共作共识识推荐推荐
13、推荐推荐 三年未做全结肠镜或结肠疾病高风险病人,内痔微创治疗前应行全结肠镜检查(证据质量:Level 1;推荐强度:强推荐;共识水平:100%)内痔微创治疗前应常规指检(证据质量:Level 5;推荐强度:强推荐;共识水平:89%)内痔的肛门区表现内痔的肛门区表现内痔表面黏膜的内镜下内痔表面黏膜的内镜下表表现现活动性出血活动性出血血疱征血疱征肛门溃疡肛门溃疡红色征红色征RCS:毛细血管扩张:毛细血管扩张RCS:红色条纹改变:红色条纹改变RCS:血泡样改变:血泡样改变RCS:治疗后改变:治疗后改变内痔微创治疗的原则内痔微创治疗的原则 中国消化内镜内痔诊疗指南(中国消化内镜内痔诊疗指南(2021版
14、)版)内痔的治疗原则:无症状的内痔无需治疗无症状的内痔无需治疗 内痔的治疗目的:消除或减轻内痔的症状 痔病的效果标准:内痔的症状的消除,不以改变痔体大小为标准中国消化内镜内痔诊疗中国消化内镜内痔诊疗指指南及南及操操作共作共识识推荐推荐 推荐推荐 无症状的内痔无需治疗(证据质量:Level 1;推荐强度:强推荐;共识水平:95%)根据内痔的严重程度、适应证和禁忌证等综合因素选择治疗方案(证据质量:Level 5;推荐强度:强推荐;共识水平:97%)根据病人的耐受性选择治疗方案(证据质量:Level 5;推荐强度:弱推荐;共识水平:81%)内痔微创治疗的适应证内痔微创治疗的适应证内镜下硬化注射和皮
15、圈套扎的适应证几乎相同,国内外文献报道较为一内镜下硬化注射和皮圈套扎的适应证几乎相同,国内外文献报道较为一致致 I-III度内痔伴有内痔相关症状 I-III度内痔经饮食及药物等保守治疗无效 内痔手术后复发,肛门反复手术后不能再次手术 高龄、高血压、糖尿病和严重的系统性疾病,不能耐受外科手术 恐惧外科手术,不愿意接受手术治疗内痔微创治疗的绝对禁内痔微创治疗的绝对禁忌忌证证硬化治疗绝对禁忌证硬化治疗绝对禁忌证 IV度内痔、混合痔及外痔 I-III度内痔伴有嵌顿、血栓、溃烂、感染等 伴有严重全身系统性疾病不能耐受内镜治疗 伴有肛周感染性疾病及肛瘘等 炎症性肠病活动期 妊娠期妇女 硬化剂过敏者套扎治疗
16、绝对禁忌证套扎治疗绝对禁忌证 IV度内痔、混合痔及外痔 I-III度内痔伴有嵌顿、血栓、溃烂、感染等 伴有严重全身系统性疾病不能耐受内镜治疗 伴有肛周感染性疾病及肛瘘等 炎症性肠病活动期 妊娠期妇女 凝血功能障碍或正在使用抗凝药物内痔微创治疗的相对禁内痔微创治疗的相对禁忌忌证证套扎治疗套扎治疗 既往有低位直肠或肛门手术史 既往有盆腔放疗史 近期有反复硬化剂治疗史 精神障碍病人 伴有结直肠肿瘤病人 褥期妇女(女性生产后的6-8周)硬化治疗硬化治疗 精神障碍病人 伴有结直肠肿瘤病人 褥期妇女(女性生产后的6-8周)术前检查时应明确痔病分级和分类,排除是否合并其他严重消化道疾病,了解是否存在严重全身
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