医院核心制度解读课件.ppt

1、塔塔城城地地区区人人民民医医院院医疗核心制度再培训医疗核心制度再培训医务处医务处-盛惠英盛惠英前前言言制度就是在人类社会当中，用来衡量人们行为规范的准则。医院规章制度不但建立和维持了医院正常的工作秩序，也是保证医疗护理质量，提升医院科学管理，防范医疗差错，维护工作人员切实利益的基本条件。医疗核心制度目录医疗核心制度目录首诊负责制度首诊负责制度三级医师查房制度三级医师查房制度会诊制度会诊制度疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论制度急危重病人抢救制度急危重病人抢救制度术前讨论制度术前讨论制度手术安全核查制度手术安全核查制度查对制度查对制度死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度医师值班和交接班制度医师

2、值班和交接班制度新技术、新项目准入管理制度新技术、新项目准入管理制度手术分级授权管理制度与审批程序手术分级授权管理制度与审批程序临床危急值管理制度临床危急值管理制度病历书写基本规范病历书写基本规范分级护理制度分级护理制度临床用血审核制度临床用血审核制度医患沟通制度医患沟通制度医疗核心制度医疗核心制度1首诊负责制首诊负责制首诊负责制首诊负责制病人首先就诊的科室病人首先就诊的科室 为首诊科室为首诊科室，接诊，接诊医师为医师为首诊医师首诊医师，须及时对病人进行必要的，须及时对病人进行必要的检查检查、作出初步、作出初步诊断诊断与与处理处理。若属危重抢救病人，首诊医师必须若属危重抢救病人，首诊医师必须

3、及时及时抢救抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。科室间、医师间推诿病人。首诊医师请其它科室会诊必须先经首诊医师请其它科室会诊必须先经 本科本科上级医师查看病人上级医师查看病人并同意。并同意。首诊负责制首诊负责制?复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，抢救制度，协同抢救协同抢救，不得推诿，不得推诿，不得擅自不得擅自离去离去。各科室分别进行相应的

4、处理并及时。各科室分别进行相应的处理并及时 做做病历记录病历记录。?两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科请示本科上级医师上级医师，直至，直至本科主任本科主任。首诊负责制首诊负责制?首诊医师抢救急、危、重症病人，在病首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前人稳定之前不得转院不得转院，因医院病床、设备和，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师技术条件所限，须由二线医师 亲自察看亲自察看病情，病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管必要时

5、由医疗管理部门或总值班理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。和妥善安排。2三级医师查房制度三级医师查房制度三级医师查房制度三级医师查房制度副主任副主任以上医师以上医师三级医师三级医师主治医师主治医师住院医师住院医师三级医师查房制度三级医师查房制度住院医师住院医师?住院医师对所管病员住院医师对所管病员 每日每日至少查房至少查房二次二次。?内容内容：住院医师查房，要求先重点巡视重：住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，

6、同时巡视一般病员；检查化验报告单，员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。护理、生活等方面的意见。三级医师查房制度三级医师查房制度主治医师主治医师?主治医师查房主治医师查房每日一次每日一次，查房一般在上午，查房一般在上午进行。进行。?内容内容：主治医生查房，要求对所管病人分：主治医生查房，

7、要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。转院问题。三级医师查房制度三级医师查房制度科主任、主任医师科主任、主任医师?科主任、主任医师每周查房科主任、主任医

8、师每周查房 1-21-2次。次。?内容内容：科主任、主任医师查房，要解决疑：科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；病情评估及参加全科会诊，抽查医嘱、病病情评估及参加全科会诊，抽查医嘱、病历、护理质量；发现缺陷，改正错误，指历、护理质量；发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平，听取医师、导实践，不断提高医疗水平，听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。工作。三级医师查房制度三级医师查房制度?首次上级

9、医师查房要求首次上级医师查房要求1 1、病重、病危者入院，高级医师（主任、副、病重、病危者入院，高级医师（主任、副主任医师）即刻查房。主任医师）即刻查房。2 2、一般病人入院后，主任、副主任医师查房、一般病人入院后，主任、副主任医师查房在在2424小时内完成，主治医师查房在小时内完成，主治医师查房在 4848小时内小时内完成。完成。三级医师查房制度三级医师查房制度3会诊制度会诊制度院内会院内会诊诊院院 院内内 内常急 大规会 会会诊 诊诊院际会院际会诊诊邀请 医远 院 师程 外 外会 专 出诊 家 会会 诊诊会诊分类会诊分类会诊制度会诊制度院内大会诊院内大会诊?申请会诊科室提前一天向医务处申请

10、（紧急情况申请会诊科室提前一天向医务处申请（紧急情况除外），明确会诊主持人（科主任、副高、副高除外），明确会诊主持人（科主任、副高、副高以上），医务处召集有关医务人员参加。以上），医务处召集有关医务人员参加。常规会诊、院内急会诊常规会诊、院内急会诊?由经治医师提出，应邀医师一般要在由经治医师提出，应邀医师一般要在2424小时小时完成，完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。检查。?急诊会诊急诊会诊:被邀请的人员（主治医师及以上），必被邀请的人员（主治医师及以上），必须在须在1010分钟分钟内到达。内到达。会诊制度会诊制度医师外出会诊医

11、师外出会诊?外院邀请我院医师会诊时，向医务处发出会诊邀外院邀请我院医师会诊时，向医务处发出会诊邀请函，医务处接邀请函后与科主任联系，科主任在请函，医务处接邀请函后与科主任联系，科主任在不影响正常工作安排后，在医务处填写外出会诊不影响正常工作安排后，在医务处填写外出会诊登记表后，备案。登记表后，备案。邀请院外专家会诊邀请院外专家会诊?本院不能诊治的疑难病例，或患者及家属要求院本院不能诊治的疑难病例，或患者及家属要求院外会诊的，经治科室向患者说明会诊费用，征得同外会诊的，经治科室向患者说明会诊费用，征得同意并签字后，填写会诊邀请单，由意并签字后，填写会诊邀请单，由科主任签字科主任签字，报报医务处备

12、案医务处备案，并与有关医院联系，确定会诊时间，并与有关医院联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任或医务处主任主持。会诊由申请科主任或医务处主任主持。会诊制度会诊制度远程会诊远程会诊凡疑难、危重、拟报上级医院转诊和拟邀上级凡疑难、危重、拟报上级医院转诊和拟邀上级医院来我院手术的病人，原则上要请远程会诊，医院来我院手术的病人，原则上要请远程会诊，在征得患者及家属同意后，签署书面同意，知在征得患者及家属同意后，签署书面同意，知情同意书后，请远程会诊科室提前将远程会诊情同意书后，请远程会诊科室提前将远程会诊邀请函报远程会诊站点，受邀方回复后予以电邀请函报远程会诊站点，受邀方回复后予以电子传真回复，科室做

13、好记录，存档。子传真回复，科室做好记录，存档。4疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论制度7术前讨论制度术前讨论制度10死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度含有讨论的制度有含有讨论的制度有疑难、危重疑难、危重病例讨论制度病例讨论制度术前术前讨论制度讨论制度死亡病例死亡病例讨论制度讨论制度疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例疑难、危重病例?疑难病例：入院疑难病例：入院2 2周诊断不明确，住院期间周诊断不明确，住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染；疑难重大手

14、术。内感染；疑难重大手术。?危重病例：病情危重或病情突然发现变化危重病例：病情危重或病情突然发现变化者。者。如何讨论？如何讨论？1、科室进行讨论，科主任或副主任医师以上的人主科室进行讨论，科主任或副主任医师以上的人主持，病区医师均参加。主管医师负责收集资料，汇报持，病区医师均参加。主管医师负责收集资料，汇报病情、诊疗经过；上级医师补充、分析、提出讨论目病情、诊疗经过；上级医师补充、分析、提出讨论目的及观点；主任医师，副主任医师结合诊疗规范制定的及观点；主任医师，副主任医师结合诊疗规范制定诊疗措施，参与讨论人员发言，主持人进行小结，确诊疗措施，参与讨论人员发言，主持人进行小结，确定进一步诊疗方案

15、。定进一步诊疗方案。2 2、科室不能确诊后，科室填写全院会诊申请表向、科室不能确诊后，科室填写全院会诊申请表向医务处申请进行全院多科讨论。医务处申请进行全院多科讨论。术前讨论制度术前讨论制度需术前讨论需术前讨论?对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。前讨论。?由由科主任或主任（副主任）医师科主任或主任（副主任）医师 主持，手术主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。参加，必要时请医疗管理部门人员参加。?订出手术方案、术后观察事项、护理要求等订出手术方案、术后观察事项、

16、护理要求等.?讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。应讨论。死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度死亡病例讨论死亡病例讨论?凡死亡病例，一般应在患者死后凡死亡病例，一般应在患者死后 一周内一周内召召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后二周进行。病理报告做出后二周进行。?由由科主任主持科主任主持，医护和有关人员参加，必，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。要时请医疗管理部门人员参加。?讨论目的讨论目的1 1）是分析死亡原因，）是分析死亡原因，2 2）吸取诊）吸取诊疗过程中的经验与教训，疗过程中

17、的经验与教训，?要有完整的讨论记录，由要有完整的讨论记录，由 科主任、上级医科主任、上级医师签字确认后师签字确认后纳入病历。纳入病历。5急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度1.危重患者的抢救工作，一般由科主任、正危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织请医务处、护理部和业务副院长，以便组织2.2.病情突变需要抢救的危重患者，经治医师应病情突变需要抢救的危重患者，经治医师应及时

18、告知上级医师及时告知上级医师，上级医师应及时诊视患，上级医师应及时诊视患者，指导抢救工作。遇到疑难问题，要及时者，指导抢救工作。遇到疑难问题，要及时组织会诊。组织会诊。3.3.一切急救物品、器材及药品必须一切急救物品、器材及药品必须 随时处于应随时处于应急状态急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外，并有明显标记，不准任意挪动或外借。借。急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度4.4.抢救患者时可下达口头医嘱，要求抢救患者时可下达口头医嘱，要求 药名、剂药名、剂量、给药途径量、给药途径准确、清楚。护士复述执行。准确、清楚。护士复述执行。5.5.医师应在抢救结束后医师应在抢救结束后 6 6小时小时内据

19、实补记相关记内据实补记相关记录。录。6.6.及时与患者家属沟通及时与患者家属沟通，及时通报病情变化。，及时通报病情变化。7.7.抢救工作期间，医技科室要紧密配合协作抢救工作期间，医技科室要紧密配合协作。8.8.各科每日须留有各科每日须留有1-21-2张备用床位，以备急危重张备用床位，以备急危重症病人入院治疗、抢救时使用症病人入院治疗、抢救时使用。7手术分级授权管理制度与审手术分级授权管理制度与审批程序批程序手术分级制度手术分级制度一、手术分级一、手术分级?依据技术难度、复杂程度和风险度，将手术分为依据技术难度、复杂程度和风险度，将手术分为四级四级。一级手术一级手术：是指风险较低、过程简单、技术

20、难度低：是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。的普通手术。二级手术二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度一般、：是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。有一定技术难度的手术。三级手术三级手术：是指风险较高、过程较复杂、难度较大：是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。的手术。四级手术四级手术：是指风险高、过程复杂、难度大的重大：是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。手术。手术分级制度手术分级制度二、手术医师分级二、手术医师分级(一)住院医师住院医师低年资住院医师低年资住院医师：从事住院医师岗位工作：从事住院医师岗位工作 3 3年以内年以内，或获得临床硕士学位、并曾从

21、事住，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作院医师岗位工作2 2年以内年以内者。者。高年资住院医师高年资住院医师：从事住院医师岗位工作：从事住院医师岗位工作 3 3年以上年以上，或获得临床硕士学位、并曾从事住，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作院医师岗位工作2 2年以上年以上者。者。手术分级制度手术分级制度二、手术医师分级二、手术医师分级(二二)主治医师主治医师低年资主治医师低年资主治医师：从事主治医师岗位工作：从事主治医师岗位工作 3 3年以内年以内，或获得临床博士学位、并曾从事主，或获得临床博士学位、并曾从事主治医师岗位工作治医师岗位工作2 2年以内年以内者。者。高年资主治

22、医师高年资主治医师：从事主治医师岗位工作：从事主治医师岗位工作 3 3年以上年以上，或获得临床博士学位、并曾从事主，或获得临床博士学位、并曾从事主治医师岗位工作治医师岗位工作2 2年以上年以上者。者。手术分级制度手术分级制度二、手术医师分级二、手术医师分级(三三)副主任医师副主任医师低年资副主任医师低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工：从事副主任医师岗位工作作3 3年以内年以内。高年资副主任医师高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工：从事副主任医师岗位工作作3 3年以上年以上。(四四)主任医师主任医师受聘主任医师岗位工作者。受聘主任医师岗位工作者。手术分级制度手术分级制度三、各级手术医师权限

23、三、各级手术医师权限?一级手术一级手术：住院医师住院医师担任，在上级医师或上级担任，在上级医师或上级医院专家指导下主持我院手术分级列表中的一医院专家指导下主持我院手术分级列表中的一类手术达类手术达5050例例以上；手术术后并发症以上；手术术后并发症 66例例/100/100例，例，非计划重返手术例数非计划重返手术例数 33例例/100/100例，例，无严重无严重医疗事故发生，可主持一级手术。医疗事故发生，可主持一级手术。手术分级制度手术分级制度三、各级手术医师权限三、各级手术医师权限?二级手术二级手术：由主治医师担任，主持完成一类手：由主治医师担任，主持完成一类手术达术达5050例例以上，并在

24、上级医师或上级医院专家以上，并在上级医师或上级医院专家指导下主持我院手术分级列表中的二类手术达指导下主持我院手术分级列表中的二类手术达5050例以上；手术术后并发症例以上；手术术后并发症 66例例/100/100例例，非计，非计划重返手术例数划重返手术例数33例例/100/100例例，无严重医疗事故，无严重医疗事故发生，可主持一级手术。发生，可主持一级手术。手术分级制度手术分级制度三、各级医师手术权限三、各级医师手术权限?三级手术：三级手术：主任医师或高年资副主任医师担任，主任医师或高年资副主任医师担任，有相应外出学习进修经历，主持完成二类手术有相应外出学习进修经历，主持完成二类手术5050例

25、以上，并在上级医师或上级医院专家指导例以上，并在上级医师或上级医院专家指导下主持我院手术分级列表中的三类手术达下主持我院手术分级列表中的三类手术达 1010例例以上；手术术后并发症以上；手术术后并发症 33例例/100/100例例，非计划重，非计划重返手术例数返手术例数22例例/100/100例例，无严重医疗事故发生，无严重医疗事故发生，可主持三级手术。可主持三级手术。手术分级制度手术分级制度三、各级医师手术权限三、各级医师手术权限?四类手术：学科带头人和高年资主任医师、副四类手术：学科带头人和高年资主任医师、副主任医师担任，主任医师担任，有相应外出学习进修经历，主有相应外出学习进修经历，主持

26、完成三类手术持完成三类手术1515例以上，并在上级医师或上例以上，并在上级医师或上级医院专家指导下主持我院手术分级列表中的级医院专家指导下主持我院手术分级列表中的四类手术达四类手术达5 5例以上；手术术后并发症例以上；手术术后并发症 33例例/100/100例例，非计划重返手术例数，非计划重返手术例数 33例例/100/100例例，无，无严重医疗事故发生，可主持四级手术。严重医疗事故发生，可主持四级手术。手术分级制度手术分级制度四、急诊手术处理四、急诊手术处理?一般急诊手术由当班主治医师，急重症需报科一般急诊手术由当班主治医师，急重症需报科主任（正、副主任医师）或上二线班医师批准主任（正、副主

27、任医师）或上二线班医师批准后进行。后进行。?急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，并在术权限时，应立即口头上报请示，并在 医疗文医疗文书上详细记录。书上详细记录。8手术安全核查制度手术安全核查制度手术安全核查制度手术安全核查制度具有执业资格的具有执业资格的手术医师手术医师麻醉实施前麻醉实施前手术开始前手术开始前患者离开前患者离开前麻醉医师麻醉医师手术护士手术安全核查制度手术安全核查制度第一步麻醉实施前：麻醉实施前：由由麻醉医师麻醉医师主持并负责按主持并负责按手手术安全核查表术安全核查表中内容依次核对患者身份中内容依次核对患

28、者身份(姓名、性别、年龄、科室、床号、病案姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号号)、手术方式、知情同意、手术部位与标、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由手术医师、麻醉医学资料等其他内容，由手术医师、麻醉医师和手术室护士核查三方共同核查确认签师和手术室护士核查三方共同核查确认签字。字。手术安

29、全核查制度手术安全核查制度第二步第二步手术开始前手术开始前：由：由手术医师手术医师主持并负责按主持并负责按手手术安全核查表术安全核查表中内容依次核对核查患者身中内容依次核对核查患者身份份(姓名、性别、年龄姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容位与标示，并确认风险预警等内容;手术物品手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。核查结果由手术医师、医师和麻醉医师报告。核查结果由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同确认签字。麻醉医师和手术室护士三方共同确认签字。手术安全核查制度手术安全核查制度

30、第三步第三步患者离开手术室前：患者离开手术室前：由由手术室护士手术室护士主持并负责主持并负责核查患者身份核查患者身份(姓名、性别、年龄姓名、性别、年龄)、实际手术、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。核查结果由手术医师、麻醉医师和向等内容。核查结果由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同确认签字。手术室护士三方共同确认签字。手术完成后：手术完成后：由由手术医师手术医师负责对负责对手术切口清洁手术切口清洁程度程度的评估、的评估、麻醉医师麻醉医师对对麻醉分级

31、麻醉分级的评估和的评估和手手术室护士术室护士对对手术持续时间手术持续时间的评估，手术医师、的评估，手术医师、麻醉医师、手术室护士共同完成麻醉医师、手术室护士共同完成 手术风险评手术风险评估表估表。9 9查查 对对 制制 度度？需查对？需查对?医嘱查对服药、注射、处置查对输血查对手术查对供应室查对药剂科查对检验科查对病理科查对医学影像科查对11值班、交接班制度值班、交接班制度医师值班、交接班制度医师值班、交接班制度?值班医师每日在值班医师每日在下班前下班前至科室，接受各级医师至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好

32、解危重病员情况，并做好 床前交接床前交接。?各科室医师在下班前应将各科室医师在下班前应将 危重病员危重病员的病情和处的病情和处理事项记入交班本，并做好交班工作。值班医理事项记入交班本，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交接班本。并扼要记入交接班本。?值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。级医师处理。值班、交接班制度值班、交接班制度?值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事开。护理人

33、员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。离开时，必须向值班护士说明去向。?每日晨每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。情况及尚待处理的工作。?值班医师遇到有疑难、危重症情况发生抢救时，值班医师遇到有疑难、危重症情况发生抢救时，应立即请示上级医师，做必要的抢救准备并详应立即请示上级医师，做必要的抢救准备并详细记录，二线医师由困难时应及时向科主任请细记录，二线医师由困难时应及时向科主任请示汇报，当日值班医师不得参加择期手术。示汇报，当日值班

34、医师不得参加择期手术。交接班交接班临床用血审核制度临床用血审核制度12临床危急值管理制度临床危急值管理制度临床危急值管理制度临床危急值管理制度危急值危急值?定义：当应检验或检查结果出现时，表明患者定义：当应检验或检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，或可能导可能正处于有生命危险的边缘状态，或可能导致严重不良结局的状态，临床医师需要及时得致严重不良结局的状态，临床医师需要及时得到检验或检查信息，迅速给予患者有效的干预到检验或检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就有可能挽救患者生命，改善结措施或治疗，就有可能挽救患者生命，改善结局，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢局，

35、否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。救机会。临床危急值报告流程临床危急值报告流程医技人员发现后医技人员发现后核查检验结果是否正确、发出结果，电话通知当班医生、护士，并登记。医生、护士接报告后医生、护士接报告后登记、回读，核对是否与病人当前情况相符。医生核准信息后结合患者情况予以临床干预措施，必要时上报上级医师，录入病历。14分级护理制度分级护理制度特级护理特级护理一级护理一级护理二级护理二级护理三级护理三级护理分级护理制度分级护理制度特级护理特级护理?由监护护士或特护人员专人护理。由监护护士或特护人员专人护理。?病情依据病情依据（1 1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护）维持生命，实

36、施抢救性治疗的重症监护患者；患者；（2 2）病情危重，随时可能发生病情变化需要）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；进行监护、抢救的患者；（3 3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者；积烧伤的患者；分级护理制度分级护理制度一级护理一级护理?每六十分钟巡视一次，观察患者病情变化每六十分钟巡视一次，观察患者病情变化。?病情依据：病情依据：（1 1）病情趋向稳定的重症患者；）病情趋向稳定的重症患者；（2 2）病情不稳定或随时可能发生变化的患）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；者；（3 3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患）手术后

37、或者治疗期间需要严格卧床的患者；者；（4 4）自理能力重度依赖的患者。）自理能力重度依赖的患者。分级护理制度分级护理制度二级护理二级护理?每两小时巡视一次，观察患者病情变化每两小时巡视一次，观察患者病情变化。?病情依据：病情依据：（1 1）病情稳定或未明确诊断前，仍需观察，）病情稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；且自理能力轻度依赖的患者；（2 2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。依赖的患者。（3 3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。度依赖的患者。分级护理制度分级护理制度三

38、级护理三级护理?每三小时巡视一次，观察患者病情变化每三小时巡视一次，观察患者病情变化。?病情依据：病情依据：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。度依赖或无需依赖的患者。特级护理特级护理15临床用血审核制度临床用血审核制度临床用血审核制度临床用血审核制度1.1.严格掌握严格掌握输血适应症输血适应症，合理用血，积极开展，合理用血，积极开展自体输血，杜绝不必要的输血。自体输血，杜绝不必要的输血。2.2.输血前经治医师应向受血者或其代理人告知输血前经治医师应向受血者或其代理人告知输血的目的、可能发生的不良反应和感染血输血的目的、可能发生的不良反应

39、和感染血传染性疾病的风险，传染性疾病的风险，签署输血治疗同意书签署输血治疗同意书后方可申请输血后方可申请输血。3.3.经治医师应认真填写输血申请单，要求经治医师应认真填写输血申请单，要求项目项目准确、完整准确、完整。16医患沟通制度医患沟通制度?医生和患者均是恶医生和患者均是恶劣医疗环境的受害劣医疗环境的受害者。者。医患沟通贯穿于医疗全过程中医患沟通贯穿于医疗全过程中?导医导医挂号室挂号室门（急）诊首诊医师门（急）诊首诊医师药房药房门（急）诊收费处门（急）诊收费处住院部住院部病区住院期间病区住院期间医技科室、其他协诊医技科室、其他协诊科室科室?职能部门职能部门?指引指引指导指导首诊负责制首诊负

40、责制药物领取及咨询药物领取及咨询缴费缴费办理住院手续办理住院手续主管医师、护士主管医师、护士诊疗全过程诊疗全过程?办理来访业务、咨询办理来访业务、咨询17新技术、新项目准入新技术、新项目准入管理制度管理制度新技术、新项目准入管理制度新技术、新项目准入管理制度?新技术、新项目定义：新技术、新项目定义：国内外开展或成熟的业务技术，但在国内外开展或成熟的业务技术，但在本院没有实施过。本院没有实施过。新技术、新项目审批程序新技术、新项目审批程序?科室向医院科室向医院(医务处）申报医务处）申报?递交医院伦理委员会，讨论审核后递交医院伦理委员会，讨论审核后?递交医疗质量与安全委员会，讨论通过递交医疗质量与

41、安全委员会，讨论通过?与科研相关的项目交科教科受理与科研相关的项目交科教科受理13病历书写规范病历书写规范病历书写规范病历书写规范时限要求时限要求?入院记录入院记录2424小时内小时内由住院医师完成入院记录。由住院医师完成入院记录。首次病程记录应当在患者入院首次病程记录应当在患者入院 8 8小时内小时内完成。完成。对病危患者对病危患者每天每天至少记录一次病程记录。至少记录一次病程记录。对病重患者至少对病重患者至少2 2天天记录一次病程记录。记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少对病情稳定的患者，至少 3 3天天记录一次病程记录。记录一次病程记录。抢救记录应在抢救结束后抢救记录应在抢救结束后

42、6 6小时内小时内完成。完成。会诊及病例讨论的内容记录应在会诊及病例讨论的内容记录应在 当日当日完成。完成。手术记录应于术后手术记录应于术后2424小时内小时内完成。完成。术后首次病程记录在术后术后首次病程记录在术后 即刻即刻完成完成病历书写规范原则病历书写规范原则真实真实及时及时规范规范客观客观准确准确完整完整病历书写规范病历书写规范常见缺陷常见缺陷?入院记录入院记录现病史现病史：主要症状交代不详，外院检查内容篇：主要症状交代不详，外院检查内容篇幅太长，存在复制或未修改的错误内容。幅太长，存在复制或未修改的错误内容。四史四史：记录内容真实性差，矛盾百出。：记录内容真实性差，矛盾百出。入院查体入院查体：内容多为复制，有漏项，与专科查：内容多为复制，有漏项，与专科查体前后矛盾。体前后矛盾。诊断诊断：不规范，主次不分，遗漏次要诊断。：不规范，主次不分，遗漏次要诊断。绿色通道专用章的使用绿色通道专用章的使用塔塔城城地地区区人人民民医医院院