医学精品课件：消化系统腹部实质性脏器.ppt

1、消化系统,腹部实质性脏器,肝脏影像学检查的目的,确定肝内占位性病变； 提出定性、定位诊断； 鉴别右上腹肿块的来源； 了解病变与周围邻近组织器官的关系； 了解肝的结构和其他病变。,肝脏检查方法,X线检查： 平片、透视； 血管造影； USG检查； CT检查（平扫、增强）； MRI检查（平扫、增强和动态增强MR血管造影，即DCE-MRA）。,肝脏CT检查技术,平扫 扫描前口服1%-2%泛影葡胺500-800ml。 层厚10mm，层间隔10mm。必要时扫薄层。 增强 目的：增加病变与正常组织之间的密度差，显示平扫不能显示或可疑的病灶；帮助鉴别病灶的性质；显示肝内血管情况。 技术：动脉期、门静脉期和肝实

2、质期。 双期扫描：动脉期、门静脉期。,肝脏影像观察与分析,肝脏正常平片表现,肝脏异常平片表现,肝脏大小的异常； 肝脏边缘轮廓的异常； 肝脏密度的异常； 肝脏位置的异常。,肝脓肿 肝区气-液平面,肝脏异常平片表现,肝脏正常血管造影表现,肝动脉造影 动脉期 肝动脉分支呈树枝状，分布均匀，走行自然。 毛细血管期 动脉影消失，细小毛细血管影出现。 肝实质期 肝实质密度均匀增高，门静脉显影。,肝脏异常血管造影表现,占位征象。 肿瘤血管。 血管侵润。 肿瘤染色。 充盈缺损。 静脉早显。,肝脏正常CT表现,平扫 肝实质呈均匀的软组织密度，高于脾、胰、肾等； 肝脏轮廓光整，其形态随扫描层面而异； 肝内门静脉，

3、肝静脉密度低于肝实质 。 增强 动脉期 门静脉期 实质期,肝脏正常CT平扫,肝脏正常CT增强,肝脏异常CT表现,平扫 病变密度 病变形态 病灶大小 病灶数目 增强 病灶可表现为不强化，环状强化及不同程度的病灶实质强化。,肝脏正常MRI表现,平扫 肝实质：T1WI呈均匀中等信号，稍高于脾，T2WI明显低于脾。 肝门区：T1WI不规则高信号，T2WI信号稍低（脂肪组织较多）。 胆管：长T1低信号长T2高信号。 血管：流空低信号。 增强 肝实质均匀强化，肝血管强化，肝内胆管不强化。,肝脏异常MRI表现,病变形态； 病灶的信号强度； 病灶的大小； 病灶的数目。,肝脏疾病,一、肝脏肿瘤 （liver t

4、umor),肝肿瘤分良性、恶性。 良性常见海绵状血管瘤，少见的有肝细胞腺瘤、局灶性结节增生、错构瘤。 恶性肿瘤：转移性肝癌和原发性肝癌（肝细胞肝癌、胆管细胞癌、混合性肝癌）。,（一）肝海绵状血管瘤 cavernous hemangioma of liver,占良性肿瘤的84%，好发于女性，为男性的4.55倍。多见于3040岁。 临床与病理 可无任何症状，偶而在体检中发现。巨大肿瘤可有上腹部疼痛。90%单发，10%多发。大于5cm称为巨大瘤。肿瘤有异常血窦构成，内衬单层血管上皮细胞，血窦内纤维不完全间隔成海绵状，并充满血液。,影像学表现,肝动脉造影 （1）供血动脉增粗，呈“抱球征”。 （2）早期

5、动脉期，肿瘤边缘出现斑点、棉花团影，形如“树上挂果征”。 （3）静脉期，肿瘤显影逐渐向中央扩散，表现密度均匀肿瘤染色。 （4）肿瘤染色持续到肝实后期不退，即“早出完归”征。,肝海绵状血管瘤X线表现,肝海绵状血管瘤X线表现,CT表现,平扫；肝实质内境界清楚圆形或类圆形低密度肿块，CT值约30HU。 增强扫描；应用“两快一长”技术。 增强早期（20-30s）可见自肿瘤边缘出现斑点、结节状强化； 门静脉期（50-60s）增强灶向中央扩展； 延迟期；整个肿瘤均匀增强，高于或等于周围肝实质密度即“早出晚归”征。,肝海绵状血管瘤CT表现,肝海绵状血管瘤CT表现,MRI表现,T1WI表现均匀低信号，T2WI

6、表现高信号； 随着回波时间延长，肿瘤边缘锐利的高信号，即“灯泡征”。 Gd-DTPA增强,作T1WI动态扫描，肿瘤从边缘增强，逐渐向中央扩展，最后充盈整个肿瘤，形成高信号肿块。,肝海绵状血管瘤MRI表现,（二）肝细胞腺瘤 liver cell adenoma,多见于1545岁女性，与口服避孕药有关，停服避孕药肿瘤可缩小或消失。 临床与病理多数病人无症状，5%10%偶然发现。少数有腹部包块和轻微腹疼。肿瘤巨大可破裂，则出现内出血的征象。 多数为单发，呈圆形或类圆形，境界清楚。大部分肿瘤突出于肝表面，少数带蒂。肿瘤大小从130cm不等。肿瘤细胞比正常稍大，可有空泡形成。,影像学表现,肝动脉造影 早

7、期表现有丰富的病理血管，较大肿块压迫周围血管移位，但不侵犯血管。 实质期可见肿瘤染色。 静脉期肿瘤显影消失，在明显显影的肝实质内形成充盈缺损。,肝细胞腺瘤血管造影(动脉期),CT表现,多为边界清楚的低密度灶，少数为等密度灶，并发出血的则密度增高。 部分病例病灶周围有低密度环，为脂肪变性所致。 增强后，动脉期明显增强，而后密度逐渐降低至低密度；平衡期为低密度。,肝细胞腺瘤CT平扫,肝细胞腺瘤CT增强(动脉期),肝细胞腺瘤CT增强(实质期),MRI表现,一般T1WI稍低信号，T2WI为稍高信号，但信号变化多样，缺乏特异性。,肝细胞腺瘤合并出血MRI,T1WI,T2WI,增强动脉期,增强实质期,（三

8、）肝局灶性结节性增生 facal nodular hyperplasia,为肝内罕见的良性病变，病因不明，女性多见。 临床与病理一般无临床症状，肿瘤较大可出现腹部包块，偶有肿瘤破裂出血；FNH实质由正常肝细胞、血管、胆管和Kpffer细胞组成，但无正常肝小叶结构。病灶中央为星状纤维瘢痕，向周围放射。肿块无包膜，与周围肝实质分界清楚。一般为47cm。,影像学表现,与肝细胞腺瘤相似，肝动脉造影为多血供肿瘤，大的肿瘤致血管受压移位，静脉期肿瘤在肝实质内充盈缺损。,肝局灶性结节增生血管造影,动脉期,实质期,CT表现,平扫常为等密度或稍低密度肿块。 增强：动脉期肿块明显均匀强化；静脉期密度逐渐下降，最后

9、呈低密度。 中央的瘢痕组织和向周围放射样分隔无强化而呈低密度，为FNH的CT特征。,肝局灶性结节增生CT平扫,肝局灶性结节增生CT增强,MRI表现,肝内单发或多发肿块，肿块在T1WI和T2WI上都接近等信号，多数能与正常肝分辨。 肿块内出现“星状”瘢痕征，T1WI为低信号、T2WI为高信号的放射状分隔提示本病的可能。,肝局灶性结节增生MRI,（四）肝细胞癌 hepatocellular carcinoma,肝细胞癌是亚洲人最常见的肿瘤，发病率与乙型肝炎和肝硬化有关，50%90%肝细胞癌合并肝硬化，30%50%的肝硬化并发肝细胞癌，男性多见。好发于3060岁。 临床：症状多出现于中晚期，表现肝区

10、疼痛，消瘦乏力，腹部包块，60%90%的肝细胞癌AFP阳性 ，晚期出现黄疸。,病理分型,巨块型：大于5cm最多见，占31%78%， 结节型：每个癌结节小于5cm，占19%49%。 弥漫型：弥漫小结节分布全肝。,肝动脉造影表现,肿瘤供血的肝动脉扩张 肿瘤内显示异常肿瘤血管 肿瘤染色勾画出肿瘤的大小 肝血管受压拉直移位或被肿瘤包饶 动静脉瘘 肿瘤湖征,影像学表现,原发性肝癌X线表现,CT平扫表现,与病理分型相同：巨块型、弥漫型、结节型。 单发或多发，圆形或类圆形或不规则型肿块，有包膜边缘光滑清晰，弥漫型结节分布广，境界不清。 肿块多为低密度，少数表现为等密度或高密度，巨块型中央坏死而出现更低密度，

11、合并出血或钙化则出现高密度。 有时肿块周围出现小的结节灶，称子灶。,肝癌CT平扫,增强CT表现,动脉期：注射对比剂后2030秒内扫描，以动脉供血的肝癌出现明显的结节状、斑片强化，CT值迅速达到峰值。 门静脉期：注射造影剂5060秒扫描，肿瘤强化迅速下降。 平衡期：延迟110120秒扫描，肿瘤密度低于肝实质密度，即低密度状态。,肝细胞癌SCT增强,原发性肝癌CT,原发性肝癌CT,SCTA或SCTAP表现,应用于鉴别有困难的早期肝癌 癌灶在SCTA图象上表现显著的高密度结节。 SCTAP表现显著的低密度结节。,SCT,SCTAP,SCTA,Lp-SCT,其它CT表现,门静脉和肝静脉及下腔静脉侵犯和

12、癌栓。 胆系侵犯，引起胆道扩张。 肝门部或腹主动脉旁、腔静脉旁淋巴结增大提示淋巴结转移。 同时出现肺、肾上腺、骨骼等器管的转移也是肝癌重要的征象，并提示肝癌为晚期。,原发性肝癌CT,肝癌并腔静脉癌栓,MRI表现,T1WI表现稍低或等信号，肿瘤出血或脂肪性变表现高信号，坏死囊变则出现低信号。 40%的肿瘤见到肿瘤假包膜，T1WI表现环绕肿瘤周围，厚约0.53mm的低信号环。 T2WI多表现稍高信号。80%大于5cm的癌肿，T2WI信号多不均匀，呈“镶嵌征”。 MRA可明确显示血管内癌栓形成。,原发性肝癌MRI表现,原发性肝癌MRI表现,（五）胆管细胞癌 cholangiocellular car

13、cinoma,临床：占原发肝癌的3.25%，上腹部疼痛腹部包块。 病理：发生在肝内胆管上皮，少血供型，肿瘤坏死少，可出现钙化，阻塞胆管可出现胆管扩张。,CT表现,边缘不清的低密度灶，有时可见钙化。 增强早期肿瘤未见明显强化，部分肿瘤对比增强有随时间增加的趋势（慢进慢出）。 肿瘤靠近肝门见扩张胆管及肿瘤包埋表现。,胆管细胞癌CT,平扫,延时1min,延时5min,延时3min,MRI表现,多位于肝左叶，T1WI呈低信号、T2WI呈高信号； 增强早期强化不明显，随时间延长信号增强，呈“慢进慢出”表现。 肿瘤周围常发现血管侵犯及胆管扩张。,胆管细胞癌MRI,T1WI,T2WI,增强动脉期,增强门脉期

14、,（六）肝转移瘤 secondary tumors of liver,临床：原发肿瘤基础上，肝大、肝区疼痛、消瘦、黄疸、腹水。AFP阴性。 病理：肝内多发结节，易坏死、囊变、出血、钙化。经四条途径转移到肝： 直接侵犯 淋巴转移 经门静脉 经肝动脉,血管造影表现,多血供：血管增粗、肿瘤染色、动静脉瘘。 少血供：血管受压变形；肿瘤血管不明显；门静脉期，大小不等充盈缺损。,血管造影,富血供（平滑肌肉瘤）,乏血供（结肠癌）,CT表现,平扫：多发低密度灶，少数单发；肿块较大时，内部密度不均匀。 增强：SCT动脉期出现不规则边缘增强；门静脉期出现瘤灶不均匀增强；平衡期对比增强消退。 少数可出现牛眼征,转移

15、性肿瘤CT表现,MRI表现,肝内多发或单发、边缘清楚瘤灶； T1WI稍低密度；T2WI稍高信号； 可见靶征、晕征。,转移性肿瘤MRI表现,（一）肝硬化 cirrhosis of liver,临床：病因常见肝炎和酗酒；早期可无症状，晚期出现腹痛、腹胀、消化不良等；合并门静脉高压则出现肝大、脾大、腹水等。 病理：小结节型；大结节型；混合型。,二、弥漫性肝病,线表现,钡透：胃底、食管静脉曲张。 动脉造影：肝动脉分支变小、变少、扭曲；脾、门静脉扩张。,肝硬化X线表现,血管造影,CT表现,肝大小变化：早期肝增大，中晚期出现肝叶增大和萎缩，肝叶比例失调。 肝脏轮廓改变：肝边缘表面凹凸不平。 肝密度的改变：

16、肝密度减低。 肝裂增宽。 继发改变：脾大，门静脉扩张、侧支循环形成，腹水。,MRI表现,肝脏大小改变 轮廓改变 脾大门静脉高压征象,（二）脂肪肝 fatty liver,正常肝脂肪含量低于5%，超过5%则可致脂肪肝。 常见病因有肥胖、糖尿病、肝硬化、酗酒等。 临床：肝大、高脂血征。 分弥漫型和局灶型。,CT表现,弥漫型：全肝密度降低，肝脾值之比0.85；血管可清晰显示；增强，肝比脾的增强效果差，肝内血管特别清晰。 局灶型：肝叶或肝段局部密度降低；增强，没有明显强化。,脂肪肝CT表现,（一）、细菌性肝脓肿 pyogenic abscess of liver,临床：肝大、肝区疼痛、触痛、发热、白细

17、胞增高。 病理：早期小脓肿大脓肿组织液化坏死，形成脓腔。 致病菌：大肠杆菌、金葡菌等。,三、肝脓肿 abscess of liver,X线表现,较大脓腔，可见液气平面。 右隔彭隆，右下肺不张、胸膜炎症。 肝动脉造影，肝血管受压移位（“假肿瘤征”），脓肿壁染色，脓腔不染色。,肝脓肿X线表现,肝脓肿 肝区气-液平面,肝脓肿肝动脉造影,CT表现,平扫：圆形或类圆形低密度灶；脓肿内可见小气泡及液平、脓肿外环形低密度带。 增强：环形增强的脓肿壁外低密度水肿带，即“环征”及“双环征”。,肝脓肿CT,肝脓肿CT,MRI表现,圆形及类圆形病灶，T1WI低信号，T2WI极高信号。 T1WI脓肿壁呈“晕征”，周围

18、水肿带亦为高信号。 增强后呈环行强化。,（二）阿米巴性肝脓肿 amoebic abscess of liver,病理：80%发生在右肝，液化坏死和陈旧血液混合而成。 临床：发热、肝大、压痛，粪便可见阿米巴滋养体。,CT表现 圆形低密度、境界清楚。 增强脓肿壁强化。 合并细菌感染，腔内可见气体。 MRI表现 同细菌性肝脓肿,阿米巴肝脓肿CT,（三）真菌性肝脓肿 （ fungus abscess of liver）,临床：肝大、发热、肝功能损坏。 病理：真菌在肝组织内产生变态反应，肝组织坏死形成多发、大小不等的脓肿。,CT表现,多发、散在分布的小低密度灶 增强：脓肿壁不强化或边缘轻度强化 有时脓肿

19、中心可见点状高密度，称“靶”征。 真菌肉芽肿，可见钙化。,（一）肝囊肿 liver cyst,临床：3050岁病人，症状轻微。巨大囊肿可致肝大，胀痛。 病理：大小不等，壁菲薄，囊内澄清液体。,四、其他肝疾病,血管造影表现,较大囊肿出现血管受压移位； 实质期可见边缘光滑的无血管区，边缘可见染色的囊肿壁。,肝囊肿血管造影,CT表现,平扫：肝内圆形低密度区，边缘锐利，境界清楚，囊内密度均匀，值020HU。 增强：囊内无强化，囊壁菲薄，不能显示，境界更加清楚。,肝囊肿CT,MRI表现,边缘光滑、锐利，T1WI低信号，T2WI高信号的圆形病灶。,（二）肝棘球蚴病 （hydatid disease of

20、liver）,临床：我国新疆、青海等地多发。腹胀、食欲减退、肝大，常有右胸腔积液，囊液抗原皮内试验和补体结合试验阳性。 病理：多寄生在肝右叶，常单发，少数多发，呈膨胀式生长。逐渐长大成巨囊，可分内、外囊，内囊很薄，子囊、母囊、孙囊可同时存在。,X线表现,平片6886病变有肝区钙化、环形或蛋壳样钙化，提示囊壁钙化;囊内钙化表现圆形、类圆形、结节状钙化;滤泡状钙化呈点状、环状、小结节状。 巨大棘球蚴囊肿的肝动脉造影可出现血管受压、移位、分离征象。,CT表现,平扫：肝内多发或单发，大小不等，圆形或类圆形的低密度囊性病灶，边缘光滑锐利，境界清楚，CT值约1420，可见环状、半环状、条索状和结节状钙化。

21、 增强：囊肿无强化。,肝包虫病CT,MRI表现,T1WI低信号，T2WI高信号。信号均匀，境界清楚，无晕环。亦可见囊内囊征象。 增强：囊肿无强化，或囊壁轻度强化。,（三）慢性血吸虫肝病 （chronic hepatic schistosomiasis）,临床：腹水、脾大、肝功能损害和门静脉高压。粪便可查出虫卵或孵化出尾蚴。 病理：寄生在肠系膜静脉和门静脉，虫卵沿门静脉循环进入肝的门静脉小分支，沉着在汇管区，反复发生大量的虫卵结节形成和纤维化增生导致肝硬化。,X线表现,食管钡餐显示食管静脉曲张。 结肠钡剂灌肠显示结肠炎改变。 血管造影显示门静脉高压征象。,CT表现,肝硬化 肝内钙化呈线状、蟹足状

22、、斑块状、地图状钙化。 腹水 门静脉系钙化，常见沿着脾静脉、门静脉、肠系膜上静脉的血管壁呈线状、双轨状、环状钙化。 肠系膜、肠壁增厚、钙化。 脾大。 合并肝癌等。,肝慢性血吸虫病CT,肝慢性血吸虫病合并肝癌CT,（四）Budd-Chiari综合征,肝段下腔静脉和（或）肝静脉狭窄或阻塞所致肝静脉回流障碍的临床综合征。 临床：肝大、脾大、腹水、下肢静脉曲张等门静脉高压和体循环回流障碍。 病理：肝大、淤血、肝窦扩张、肝静脉淤血，最后出现淤血性肝硬化。,X线表现,下腔静脉和肝静脉造影表现下腔静脉和肝静脉阻塞和狭窄，腰升静脉、脊柱旁静脉、奇与半奇静脉等侧支显影和扩张，脾静脉扩张和门静脉高压。,CT表现,肝大、脾大、门静脉高压，肝密度不均，尾叶代偿性增大并密度增高。 增强：肝段下腔静脉和肝静脉不能显示。提示下腔静脉梗阻、栓塞或肝静脉栓塞、狭窄。,BCS CT,MRI表现,除显示肝硬化改变外，可显示下腔静脉、肝静脉狭窄和阻塞。肝实质含水增加，TIWI低信号，T2WI高信号。,BCS MRI,