医学精品课件：冠状动脉粥样硬化性心脏病.ppt

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Heart Diseases),冠 心 病 目的与要求 1.了解冠心病基本概念及分型 2.掌握典型心绞痛发病特点及急救要点 3.掌握急性心肌梗塞诊断要点及抢救措施 重 点 难 点 1.急性心肌梗塞的诊断 2.急性心肌梗塞的心电图改变 3.急性心肌梗塞的鉴别诊断 本课新进展 1. 急性心肌梗塞的再灌注治疗 2.冠心病的干细胞移植 复习思考题 1.心绞痛与急性心肌梗塞的特点 2.急性心肌梗塞的抢救要点,冠状动脉粥样硬化性心脏病,定义：是指冠状动脉粥样硬化或冠脉痉挛使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，统称为冠心病 （Coronary Heart

2、 Diseases)。,冠心病的流行特点,1、国家分布：欧美国家多于亚洲 2、年龄分布：老年患者多见（60岁） 3、性别特点：男性女性，女性绝经后十年， 男女发病率相似 4、地区分布：城市居民多于农村,北方多于南方 5、职业分布：脑力劳动者多于体力劳动者 6、发病趋势：更趋年青化,冠心病易患因素,冠状动脉解剖,注：LAD病变占65%，RCA病变占25-30%， LCX 15-20%，LMA 1-2%,冠心病分型,一、无症状心肌缺血型冠心病 二、心绞痛型冠心病 三、心肌梗塞型冠心病 四、缺血性心肌型冠心病 五、猝死型冠心病,急性冠状动脉综合征 （Acute Coronary Syndrome）,

3、定义：(1)不稳定型心绞痛 (2)急性ST抬高型心肌梗塞 (3)非ST抬高型心肌梗塞 统称为急性冠状动脉综合症。,心绞痛,定义：是指冠状动脉供血不足，心肌发生 急剧的短暂的缺血和缺氧所引起的 临床综合症。,发病机制,1、冠脉狭窄或痉挛：70%有临床意义 2、耗氧量增加因素: 心肌张力增加劳累、激动、心衰、 心肌收缩力增加收缩压增加、心率增加 3、心肌缺氧酸性代谢产物增加（乳酸、丙酮 酸、多呔类物质）刺激至大腔中枢，产生疼痛。,冠心病病理机制,粥样斑块形成,心绞痛临床表现症状特点,1、部 位：胸骨体中上段之后或心前区.范围手掌大小， 放射痛、左肩、左臂、无名指及 小指。 2、性 质：压榨性、发闷

4、或紧缩性、烧灼感伴出冷汗， 发作时被迫停止活动，直至症状缓解。 3、诱 因：劳累、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟， 疼痛在诱因当时而外之后。 4、持续时间：持续3-5分钟，很少超过15分钟。 5、缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油数分钟内缓解。,心绞痛临床表现体征,1、一般无异常体征 2、发作时血压可增高，心率增快 3、心尖部暂时性收缩期杂音 4、可有第三或第四心音,心绞痛辅助检查,1、心电图：静息时可正常，发作时心电图： (1)ST段压低0.1mv(1mm) (2) T波倒置 (3)ST段抬高（变异型心绞痛） 2、运动负何试验：ST段水平型下斜型压 低 0.1mv，持续2分钟 3、冠脉造影：冠脉狭

5、窄70-75%以上,冠脉正常心电图,心绞痛临床诊断,1、典型症状和体征，含服硝酸甘油2-3分钟内解。 2、心电图发作时有ST-T改变 3、冠脉造影显示：有冠脉超过75%以上狭窄,心绞痛的鉴别诊断,1、心脏神经官能症 2、急性心肌梗塞 3、X综合征 4、肋间神经痛,心绞痛的治疗发作时,1、休息 2、吸氧 3、药物: 硝酸甘油片0.3mg舌下含服，1-2分钟见效 消心痛片 5mg 舌下含服，2-5分钟见效 亚硝酸异戊酯 0.2ml舌下含服，15秒见效,心绞痛治疗,一、硝酸酯类药： 消心痛 10mg tid 二、受体阻滞剂：倍他乐克 25mg bid 三、钙拮抗剂： 硫氮草酮 30mg tid 四、

6、抗血小板： 阿斯匹林 0.1 qd 波立维 75mg qd 五抗 凝； 低分子肝素 0.4mlbid 六 降 血 脂； 立普妥 20mg qd 七、外科搭桥术 （CABG） 八、经皮穿刺冠状动脉成形术（PCI）,Coronary Bypass Operation,Percutaneous Coronary InterventionalPCI,应用经皮穿刺方法，将球囊导管或支架送入冠状动脉腔内，成功地扩张狭窄病变，解除患者的心绞痛症状。这种非开胸治疗冠状动脉狭窄的方法，被称为经皮冠脉介入治疗，简称PCI。,Dr.Gruentzig 1977.09 Zurich First PTCA of LAD

7、 stenosis,before,after PTCA,1 month later,The Annual Meeting of the American Heart Association, 1976, Miami. Gruentzig presenting his poster on canine coronary angioplasty.,w,我还能健康地生活着! 2007TCT,支架植入过程,特 点,手术成功率高（98%） 再狭窄率低（17-23%） 有效地防止PTCA术中的急性夹层性闭塞,球囊和支架的比较,球囊 支架 P 病例 257 259 NS 成功率 95 96 NS 无症状 7

8、0.4 79.9 0.05 造影FU、Res 32 22 0.01 急性血栓 2.7 3.5 NS 死亡 0.8 0.4 0.05 Q-AMI 2.7 1.9 0.05,左主干病变的支架置入术,术前,术后,介入治疗是冠心病不可缺少的手段,急性心肌梗塞AMI,定义：由于冠脉动脉的突然闭塞引起心脏缺血缺氧造成心肌的坏死。 （Acute Myocardial InfarctionAMI）,粥样斑块破裂,脂质核心,血栓形成,纤维帽破裂,CK- MB or Troponin,Troponin elevated or not,ACS without persistent ST-segment elevat

9、ion,ACS with persistent ST-segment elevation,STEMI,NSTEMI,UAP,心肌梗死-心脏的横断面,坏死灶,左室后壁,室间隔,WHO 2012年健康报告，全球每年死于CHD者达770万,急性心肌梗塞临床表现（一）,一、先兆：发病前数日有乏力，胸部不适，心绞痛加重。 二、症状：部位性质与心绞痛相似， 程度重，时间长（30分钟）， 休息含服硝酸甘油不缓解，烦躁、 出汗、恐惧或濒死感。 三、低血压、休克：疼痛刺激、迷走反射， 心排下降、血流量不足。,急性心肌梗塞临床表现（二）,四、心力衰竭、急性肺水肿：左心衰或右心衰。 五、各种心律失常：室早室速、传导

10、阻滞最多见。 六、胃肠道症状：恶心、呕吐、恶逆 七、全身反应：发热38左右，血沉快。白细胞增 高，持续一周。,急性心肌梗塞临床体征（三）,心脏浊音界扩大，心率快， S1下降、奔马律、 心包摩擦音，心音部SM，血压低。,急性心肌梗塞心电图,Q波 1、病理性Q波心肌坏死 2、ST段呈弓背上型抬高心肌损伤 3、T波倒置心肌缺血 非Q波 1、无病理性Q波 2、普遍性ST压低0.1mv，心肌酶系增高。,急性心肌梗塞诊断,1、典型临床表现 2、特征性心电图改变 3、心肌酶增高,急性心肌梗塞鉴别诊断,一、心绞痛 二、急性心包炎 三、急性肺动脉栓塞 四、主动脉夹层 五、急腹症,急性肌梗塞并发症,1、乳突肌功能

11、失调或断裂 50% 2、心脏破裂 1-3% 3、栓塞 1-6% 4、心室疼痛 5-20% 5、心肌梗塞后综合征 10%,急性心肌梗塞泵衰竭Killip分级,：尚无明显心力衰竭 ：左心衰竭 ：急性肺水肿 ：心源性休克 ：急性肺水肿+心源性休克,急性心肌梗塞治疗原则,1、尽早开通梗塞相关动脉 2、及时处理各种严重心律失常、心衰、休克并发症。 时间就是心肌，时间就是生命。,急性心肌梗塞的CCU监护,休息 吸氧 心电及血压鉴测 生活护理,急性心肌梗塞治疗解除疼痛,1、吗啡 5-10mg 静推或 杜冷丁50-100mg 肌注 2、硝酸甘油含服或静滴 3、心肌再灌注治疗溶栓 PCI等,急性心肌梗塞抗心律失

12、常治疗,1、室早，室速利多卡因 50-100mg i.v 2、严重突缓阿托品0.5-100mg i.v 3、室颤非同步电击300瓦秒除颤 4、 AVB临时起搏器 5、窦速-受体阻滞剂（心衰者慎用）,急性心肌梗塞抗休克治疗,1、补充血溶量：低分子右旋糖酐或极化液 尤其是右室梗塞尤为重要 2、应用升压药：多巴胺、多巴酚丁胺 3、应用血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油 4、主动脉内球囊反搏IABP 5、心肺辅助装置PCPS,急性心梗恢复期治疗,1、-受体阻滞剂+硝酸酯类+ACE+抗血小板+降酯药+ 受体阻滞剂 2、严重室壁瘤或心律失常外科手术治疗（CABG+室壁瘤切除） 3、择期PCIQ波或非Q波心肌梗塞

13、,急性心肌梗塞再灌注治疗,1、溶栓疗法： 尿激酶75万单位iv，75万单位+生理盐100ml rt-PA总量50mg 10mg/30min 40mg/1h 2、急诊PCI+Stent 3、抗凝治疗；低分子肝素0.4ml bid皮下注射 4. 抗血小板：阿期匹林300mg波力维300mg口服,AMI的溶栓治疗适应症,胸痛 30分钟 含服硝酸甘油不缓解 两个或两个以上相邻导联ST抬高 提示AMI病史并左束支阻滞 起病时间 1 2小时(3小时) 年龄75岁,溶栓治疗绝对禁忌症,既往有出血性卒中 1年内其它卒中或脑血管事件 颅内肿瘤 近期（2-4W）活动性内脏出血 可疑性主动脉夹层 年龄大于75岁,冠

14、脉再通的间接指征,胸痛症状：2-4小时内基本消失 ECG改变：抬高的ST段2-4小时内回降50% 酶峰：CK-MB峰值在14小时内提前出现 CK峰值在16小时内提前出现 再灌注心律失常： 2-4小时内出现,溶栓治疗的局限性,开通率极限为75-50% 静脉给药至血管开通有时达45分钟以上 再灌注的间接判断指标缺乏特异性 严重出血并发症发生率0.5%-1%,且难预测 适应症的限制和禁忌症较多,限制其应用 缺血事件复发率较高(15%-20%),且难预测,AMI溶栓病例,男性，48岁，因突发胸痛1小时入院。 入院查心肌酶示肌红蛋白760， CKMB，CTnI均正常， 心电图提示； AVF ST段弓背抬

15、高 静脉溶栓；尿激酶150万单位静脉注射,入院时的ECG急性下壁心肌梗死,入院后即刻溶栓后30分钟,溶栓后1小时示ST段回落至正常，患者胸痛基本缓解,溶栓后80分钟时出现加速性室性自主心律,溶栓90分钟造影,溶栓90分钟PCI,静脉溶栓的优缺点 迅速、简便 再通率5085 残余狭窄明显 再堵塞率1525 颅内出血发生率1-2 部分病人不宜溶栓 出血史 过敏,介入治疗的优缺点 开通率95以上 无出血并发症 住院期心脏缺血事件再发率低（7） 需要技术、人员、设备 开通时间延迟 直接PTCA 110分钟 转院病人 221分钟,静脉溶栓与介入治疗的比较,冠脉介入治疗最新亮点,药 物 支 架 Drug

16、Eluting Stent,RS,再狭窄:新内膜过度增生所致,治疗方案,放射治疗,药物治疗,Stent,Basecoat,Basecoat = 聚合物 + 雷帕霉素 + Topcoat = 弥散屏障,控制释放雷帕霉素的聚合物,Topcoat (TC),DES in FIM,术前,术后,FU 1年 FU 4年,DES支架内预防再狭窄率,3.2,35.4,0,10,20,30,40,50,In-stent,%,P0.001,91%,CYPHER组,对照组,再狭窄率 (%),冠心病的治疗新近展 -干细胞移植,干细胞治疗-选好“种子”了吗？,热点问题,干细胞移植途径,经心外膜心肌内注射 经导管冠脉内导

17、入 经导管心肌内注射 经心内膜心肌内注射 血管内注射,自体骨髓干细胞移植临床试验结果,自体干细胞移植可以改善心功能 自体干细胞移植可以增加心肌灌注 自体干细胞移植防治缺血性心脏病安全可行,需大规模随机对照临床试验进行评价,急性下壁心肌梗死 直接支架植入,冯某，男，32岁,病例演示一,左冠状动脉造影正常,造影示右冠状动脉近段闭塞,导丝通过闭塞病变,球囊扩展后造影,释放DES 3.5*18mm支架,支架植入后造影,术 前,术 后,冠心病的治疗最新近展,1.急性心肌梗塞再灌注治疗 （1）溶栓疗法：尿激酶 . rt-PA （2）急诊PCI+Stent 药物支架Drug Eluting Stent 生物可吸收支架（BRS） 2、自体骨髓干细胞移植,冠 心 病 教学课后-思考题 1.了解冠心病基本概念及分型 2.掌握典型心绞痛发病特点及急救要点 3.掌握急性心肌梗塞诊断要点及抢救措施,Thank you!,