医学精品课件：高血压肾动脉消融术的再审视 .ppt

1、2013年医院工作会议,肾动脉交感神经消融术的再审视,刘宗军,1.经皮肾动脉去交感神经术（RDN）是近年来出现的 一项新的治疗难治性高血压患者的介入治疗技术。 2.已有较多临床试验研究RDN术在难治性高血压患者中 的安全性和有效性：但结果有较大差异，特别是HTN -3 使RDN陷入“困境”：RDN还有前途吗？,争 论,RDN的作用机制 肾交感神经激活效应 肾素释放 RAAS过度激活 肾小管重吸收增加 水钠储留 肾血管收缩 肾血流减少 兴奋交感中枢 全身交感激活,1. Katholi RE, Rocha-Singh KJ. The role of renal sympathetic nerves

2、 in hypertension: has percutaneous renal denervation refocused attention on their clinical significance J. Prog Cardiovasc Dis, 2009, 52(3): 243-248. 2. Doumas M, Faselis C, Papademetriou V. Renal sympathetic denervation and systemic hypertension J. Am J Cardiol, 2010, 105(4): 570-576.,回顾：RDN在难治性高血压

3、中的作用机制,阻断,2,Krum和Esler于2007年首先报道RDN可显著降低RHT的血压； HTN-1和HTN-2试验公布后，使RDN迅速成为治疗RHT一种非常有前途的方法。,回顾：RDN的兴起-HTN系列试验,与基线相比，无论RDN组还是假手术组，诊室血压及动态血压均显著下降。 主要终点：RDN组与假手术组术后半年随访血压，二者相比无显著差异。,Deepak L. Bhatt. A Controlled Trial of Renal Denervation or Resistant Hypertension. NEJM, 2014. DOI: 10.1056/NEJMoa1402670,

4、挫折：HTN-3试验,欧洲心脏病协会专家共识,HTN-3试验后一年，欧洲临床专家委员会在2015年5月18号发表了 专家讨论的共识，从手术的过程，器械的选择，病人的入选，试验的 设计等多个方面阐述了未来开展RDN临床研究的注意事项。,手术过程（1）-操作经验,RDN是一个较复杂的、专业的手术，很多因素(消融参数、 导管操纵等)会影响手术的结果。 2.手术医师需要熟练掌握RDN的相关技巧及相关注意事项。,操作者经验不足,HTN-1、HTN-2:平均每位RDN术者进行RDN手术量分别为8.6例、4.7例 HTN-3：88个中心由111位医生完成，其中35%术者仅完成1例RDN，有20%术者仅完成2

5、例,现 状,肾动脉远段的肾交感神经距 离内膜更近，在远段更容易 完成透壁消融，去肾交感神 经化更彻底，所以肾动脉远 段成为消融的重点部位。,Kenichi Sakakura, Anatomic Assessment of Sympathetic Peri-Arterial Renal Nerves in Man.JACC,手术过程（2）-肾交感神经分布规律,环肾动脉 360的四个象限消融非常重要,手术过程（3）-全象限消融,据统计：所有应用symplicity导管的临床试验中， 仅有30%的病人完成全部4个象限的消融。 在大部分RHT病人中未能实施彻底的去肾交感神经化被认为是临床试验结果不佳的

6、重要原因。,大多数RDN病人未进行完整四个象限消融,RDN降压效果存在“剂量-效果”反应：更多的消融点位、更大的消融能量与降压效果之间存在正相关。,手术过程（4）-消融范围和程度,手术过程（5）-消融副肾动脉,在顽固性高血压患者中，副肾动脉是否需要进行消融？,合并副肾动脉的患者比例在 20% 左右，目前大多数临床试验均排除多支肾动脉患者，这限制了RDN术的应用人群，也影响了RDN术的疗效。,副肾动脉患者,副肾动脉消融的一个临床试验,Farrell O. Mendelsohn. Does complete renal denervation translate into superior cli

7、nicaloutcomes? Lessons learned from denervation of accessory renalArteries. Clin Res Cardiol (2014) 103:681683,结果显示：使用Vessix消融球囊对副肾动脉患者进行消融，其降压效果显著（下降21mmHg），且远好于symplicity系统（8.8mmHg）。 提示：更彻底的对副肾动脉进行消融可以显著提高RDN降压效果。,我们的病例,右侧肾动脉造影,左侧肾动脉造影,患者手术后一周血压由184/95mmHg下降至153/90mmHg。出院后患者血压持续下降，至术后2年患者血压为135/80

8、mmHg。,徐佑龙，刘宗军. 经皮肾动脉交感神经消融术治疗顽固性高血压合并4支肾动脉患者1例. 国际心血管病杂志,2013,40:402-403.,手术过程（6）-即刻有效性评价,目前所有临床试验均缺乏即刻有效性评价，缺乏评价体系是阻碍RDN技术临床应用的主要因素。,即刻有效性评价,如何评价即刻有效性？,肾交感神经分为肾交感传入神经（ARN）和肾交感传出神经（ERN），如何评价消融术后传入神经及传出神经的生物学效应是未来研究的重点。,在消融前、消融术后对肾动脉进行刺激，并记录血压改变，如左图所示，RDN术后，患者血压的变化明显下降。,P Gal. Blood pressure response

9、 to renal nerve stimulation in patients undergoing renal denervation: a feasibility study. Journal of Human Hypertension (2014), 14,使用高频电刺激，观察血压变化,检测传入神经效应：电刺激后的血压变化,我们的病例（1）-电刺激后血压上升,我们在病人肾动脉内以消融大头进行高频电刺激，实时监测患者血压，患者的血压从141/96mmHg迅速上升至159/114mmHg。RDN术后在同一部位重复刺激，未观察到该现象。但以消融大头进行电刺激的重复性较差。,采用4极标测导管电刺

10、激,我们将4极电生理标测电极置入病人肾动脉内，在消融前进行电刺激，实时监测患者血压，并在RDN术后即刻再次进行电刺激。通过比较RDN术前后电刺激的血压变化情况，验证RDN的有效性。,我们的病例（2）-电刺激后血压下降,在肾动脉内进行电刺激，实时监测患者血压，患者的血压从143/80mmHg迅速下降至120/60mmHg，并且心率减慢。RDN术后重复刺激，未观察到该现象。,我们的病例（3）-电刺激后血压先下降后上升,在肾动脉内进行电刺激，实时监测患者血压，患者的血压先从142/78mmHg迅速下降至121/68mmHg，后较快上升至137/77mmHg。RDN术后重复刺激，未观察到该现象。,Ki

11、rchheim等人在上世纪90年代研究发现，对肾动脉交感神经进行不同的电刺激，会产生不同的生理现象。,低频刺激（0.5-1HZ） 肾素释放,中频刺激（1-2HZ） 水钠储留,高频刺激（2HZ） 肾脏血管收缩,传出神经活性的评价,1 肾素/去甲肾上腺素等激素的检测,一项临床试验结果显示，在RDN术后随访的1月、 3月 、6月检测肾素可见显著下降。 HTN系列试验以去甲肾上腺素溢出率的检测作为验证 RDN是否有效的一个生化指标。 但其检测均存在滞后性，无法判断RDN即刻有效性。,2 络氨酸羟化酶检测,酪氨酸羟化酶（tyrosine hydroxylase, TH）是肾传出神经纤维的标志物，在RDN

12、术后，由于传出神经被破坏，TH会出现分裂和降解，其降解片段在尿液中的含量将会上升。 目前国外已有团队对这一方面进行研究，不久将会有结果公布。,Xu Youlong, Liu Zongjun. The effects of renal artery diameter in patients with resistant hypertension by renal sympathetic denervation. J Am Coll Cardiol. 2014; 64(16_S1):C177-C177. DOI: 10.1016/j.jacc.2014.06.815.,3. 肾动脉扩张,161,1

13、30,92,77,P0.001,P0.001,肾动脉直径：术前 VS 术后即刻，2.40.2mm VS 3.00.4mm，平均增加25%，P0.001,初步研究：肾动脉压力/主动脉压力（R/A）介导的RDN,消融术前，在靶点处进行电刺激，肾动脉压力/主动脉压力（R/A）数值显著下降（0.98 VS 0.73）。消融术后即刻，在同样的点位进行电刺激，该数值几乎没有变化（0.97 VS 0.95）,器械的选择与改进非常重要：目标是可进行彻底的去肾交感神经化。,Simplicity导管是单点消融，对肾动脉进行四个象限的完全消融较为困难，并且消融面积太小和消融深度不够。 多极消融导管：EnligHTN

14、，超声Paradise，螺旋型Vessix V2球囊等,Simplicity导管缺陷,手术过程（7）-器械选择,RDN 手术器械进展,1. Symplicity Spyral 消融系统 （美敦力）,4极消融（非灌注） M3消融仪,RDN 手术器械进展,优势： 快速消融，缩短手术时间 螺旋结构，确保环状消融 检测阻抗下降率，确保安全性,劣势： 非灌注，消融深度有限 所有电极贴靠无法确保 操作较繁琐,RDN 手术器械进展,2. Enlig HTN 消融系统（圣犹达）,6极消融（非灌注） 尾部手柄控制电极释放,RDN 手术器械进展,优势： 快速消融，缩短手术时间 螺旋结构，确保环状消融 操作简便（尾

15、部手柄直接控制电极的释放与回收）,劣势： 非灌注，消融深度有限 有导致血栓风险 所有电极贴靠无法确保,临床试验- EnligHTN导管,EnligHTN导管，24个月，RDN治疗后诊室血压-29/-13 mmHg（P0.05），动态血压-11/-6 mmHg （P0.05）， BMI指数(33.3 4.7 vs 29.5 6.2 kg/m, p 0.05),RDN 手术器械进展,3. Renlane 消融系统（强生）,5极消融（灌注）,RDN 手术器械进展,优势： 快速消融，缩短手术时间 螺旋结构，确保环状消融 灌注消融，确保消融深度,劣势： 无法确保所有电极贴靠良好 操作较繁琐,RDN 手术

16、器械进展,4. Vessix 消融系统（波科）,消融球囊（非灌注） 4对8个电极片,RDN 手术器械进展,优势： 快速消融，缩短手术时间 螺旋结构，确保环状消融 操作简便（熟悉球囊操作即可）,劣势： 非灌注，消融深度有限 阻断血流 消融阻抗较高,临床试验V2球囊消融,螺旋型Vessix V2导管，6个月，RDN治疗后诊室血压下降24.722.1/10.312.7mmHg（P0.0001），动态血压下降8.414.4/5.99.1 mmHg （P0.0001）,RDN 手术器械进展,5. One Shot 消融系统（Covidien）,消融球囊（灌注） 环形电极条,RDN 手术器械进展,优势：

17、快速消融，缩短手术时间 环形消融条，确保无遗漏消融 操作简便（熟悉球囊操作即可）,劣势： 灌注效率不高 阻断血流,RDN 手术器械进展,6. Paradise 消融系统（ReCor）,超声消融导管 体内消融,RDN 手术器械进展,优势： 快速消融，缩短手术时间 环形消融，确保无遗漏消融 操作简便（熟悉球囊操作即可）,劣势： 阻断血流 消融深度存疑 阻断神经存疑,7. 灌注导管可能是未来器械的一个方向。 灌注导管如下优势： a 内膜温度更低，安全性更高； b 消融深度更好，可以保证更彻底的消融，有效性更高；,RDN 手术器械进展,灌注导管是一个好的选择？,初步研究,上海慧达医疗,服务1,导管电极

18、,导管手柄,微孔冷盐水灌注肾动脉射频消融导管,盐水灌注效果,导管在血管内贴壁状态,该导管优势： 相较于一般的冷盐水灌注导管，该导管采用微孔灌注技术，其灌注效果更充分，在增加消融深度的同时可保护肾动脉内皮，防止血栓形成； 该消融导管直径为5F，同时导管具有特殊的头端弯型，可以在7FGuiding指引下，实时清晰造影显示消融导管位置，轻松完成四象限消融。,微孔冷盐水灌注肾动脉射频消融导管,8. 低温冷冻消融（CryoFocus 系统）,由我国自主研发，用于肾动脉冷冻消融导管系统。 该系统以-68以下低温可造成细胞不可逆损伤为理论基础， 用液氮为制冷剂，通过冷冻球囊对肾交感神经进行消融。 该器械首例

19、手术由我国葛均波院士于近期完成！,RDN 手术器械进展,手术过程,术后即刻复查造影双侧肾动脉未见血管夹层，血流通畅，无狭窄。术前血压170/90mmHg，术终血压130/70mmHg。初步结果显示CryoFocus的手术可行性及安全性，其长期疗效将进一步随访。,RDN 手术器械进展,总结： 多极导管、球囊、超声等不同方向的器械均在进一步研发中 快速、简易、环状消融是发展方向 灌注消融消融逐渐成为趋势,单纯的收缩期高血压与RDN的有效相关性较低。 难治性高血压患者应该还是临床上最适合的一个人群。 单纯的收缩期高血压主要存在于老年患者中，对入选患者的年龄需要进行一定的限定。,临床试验再评价-研究人

20、群,3. 更年轻的，轻中度的难治性高血压患者（日间动态收缩压135-159mmHg），其交感神经激活更充分，肾动脉血管壁的重构更少，其对RDN的反应可能更好。 轻中度难治性高血压患者应该是更值得研究的对象（人群更广，受惠面更大）。,临床试验再评价-研究人群,RDN在轻中度难治性高血压患者中的临床研究,结果显示：RDN组术后6月动态血压下降8.3mmHg，对照组下降3.5mmHg，二者相比有统计学差异。,Steffen Desch, Thomas Okon. Randomized Sham-Controlled Trial of Renal Sympathetic Denervation in

21、Mild Resistant Hypertension. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.05283,1.患者筛选应该在有经验的中心进行。 患者在筛选期可能会因为血压的波动出现一定的风险 （脑血管意外等），因此该过程需要在相对有经验的试验 中心进行。,临床试验再评价试验设计,2. 在轻中度难治性高血压患者中，假手术组可能是不符合伦理的。 轻中度难治性高血压患者可以通过服用药物进行一定的血压控制，假手术组有一定的手术创伤，并有可能出现血管并发症，让患者承担这样的风险不符合伦理。,临床试验再评价试验设计,3. 需要在试验开始前建立标准的用药规范。 每个试验都要有标

22、准的规范化药物治疗方案，所有患者的服药情况需要进行严格控制。,临床试验再评价试验设计,DENERHTN试验（标准药物序贯治疗）,DENERHTN试验的成功，很大一部分原因要归功于其采用的标准药物序贯 治疗（SSAHT）。,DENERHTN试验（标准药物序贯治疗）,1. 标准药物治疗规范（联合使用以下三种药物共4周）： 吲达帕胺1.5mg/天+雷米普利10mg/天（咳嗽患者可服用厄贝沙坦300mg/天）+氨 氯地平10mg/天（下肢水肿的患者可服用5mg/天）。 2. 序贯治疗规范：所有入选的患者进行家庭自测血压检测，若收缩压135mmHg ，或者舒张压85mmHg，从入选的第二个月起至入选的第

23、五个月，每月依次递加 以下四种药物中的一种：a安体舒通25mg/天，b比索洛尔10mg/天，c哌唑嗪缓释 片5mg/天，d可乐定2.5mg/天。（如果患者的收缩压170mmHg或者舒张压 105mmHg，安体舒通第一个月即可使用）。,4.需要严格随访服药的依从性。 服药依从性会极大的影响RDN的有效性，如有条件者，应该进行严格的药物浓度监测。,临床试验再评价试验设计,患者服药依从性不好,HTN-3亚组分析：所有入组患者中其中有25%是黑人，剔除这部分患者，最终非黑人（75%）接受RDN治疗较假手术组在血压下降方面有显著差异（P=0.01） 国外专家认为：HTN-3试验中，黑人的服药依从性较差，

24、而这一现象也是HTN-3试验失败的原因之一。,现状,1. 动态血压应该作为基线纳入及试验终点的主要标准。 2. 动态血压（日间收缩压）下降5mmHg，即可认为手术有效。 动态血压的数据更客观，误差更小，应该作为临床试验的一个主要参考指标。,临床试验再评价试验终点,DENERHTN试验（动态血压数据）,2014年柳叶刀杂志公布了“DENERHTN”临床试验的结果。该试验共 入选了106名难治性高血压患者，随机分为两组：RDN+标准药物序贯治疗 组；标准药物序贯治疗组。其结果显示，与对照组相比，RDN组获得了额 外的降压获益（动态收缩压多下降了6mmHg）。,全球Symplicity注册研究 设计

25、： 本研究是一项前瞻性、开放标签的（非盲法）的多中心注册研究，预计 纳入5000例与交感神经系统激活相关的难治性高血压患者。 结果： 6个月时，随访的751例患者诊室收缩压平均下降值为11.9 mmHg；基 线收缩压160 mmHg的患者，平均下降值为21.4 mmHg。 6个月时，进行动态血压监测的404例患者动态血压平均下降值为7.9 mmHg。,全球注册试验（动态血压数据）,Pathak A. From SYMPLICITY HTN-3 to the Renal Denervation Global Registry: where do we stand and where should

26、 we go? EuroIntervention. 2014 May;10(1):21-3. doi: 10.4244/EIJV10I1A4.,在RDN术后6个月（目前共有21名患者完成半年随访），动态收缩压下降35mmHg，P0.001；舒张压下降21mmHg，P0.001。,初步研究,170,135,95,73,（术后6月）,在RDN术后1年（目前共有13名患者完成1年随访），动态收缩压下降39mmHg，P0.001；舒张压下降15mmHg，P0.001。,初步研究,总结,1.轻中度难治性高血压患者更应该入 选临床试验。 2.单纯收缩期高血压患者需要被排除。 3.患者筛选应该在有经验的中心

27、进行。 4.在轻中度难治性高血压患者中， 假手术组可能是不符合伦理的。 5需要在试验开始前建立标准的用 药规范。 6.需要严格随访服药的依从性。 7.应该以动态血压改变作为主要的 终点事件。 8.建立即刻有效性评价方法。,除了难治性高血压，RDN 可能有疗效的疾病： 慢性心力衰竭 心律失常（房颤、室性心律失常） 慢性肾功能衰竭 糖代谢异常 阻塞性睡眠呼吸困难 心肌缺血和卒中,降压以外的作用,肾交感传出神经激活,肾素释放,水纳储留,肾血管收缩,肾交感传入神经激活,激活交感中枢,激活全身交感神经,外周血管阻力增加,2. 肾交感神经激活在慢性心力衰竭中的作用,国外临床试验,在RDN治疗心衰领域，目前

28、有6项临床试验在研。其中有两项（第2、第6）已于2014年底完成病人收录，但未有具体临床数据公布，其余四项因纳入病人较多，目前仍在进行中，2017年结束。,一般临床特征（n=14）,初步临床结果,消融情况,采用温控模式，实际温度30度（微孔）和48度（温控非灌注）， 平均消融时间55-60秒，平均消融8-12瓦,6分钟步行试验,6个月随访中，6分钟步行距离显著增加,随访心超,LVEF 6个月时较RDN前有显著的增加，左室舒张末期内径和 收缩末期内径显著减小。,其中5个合并高血压的心衰患者，RDN治疗后6个月： LVEF值非常显著上升，逆转心室重构。,高血压心衰,6个月BNP和肾功能,BNP显著

29、下降 肌酐未见变化,随访生化,6个月随访：外周血肾素水平有所下降,目前RDN治疗慢性心力衰竭临床研究的特点： RDN可改善慢性心衰的心功能，减轻左室肥厚和僵硬度； 但入选人数较少，随访时间较短；缺乏死亡率等硬终点事件的结果。 RDN治疗慢性心力衰竭是下一个重要方向， 相关临床试验正在进行中,总 结,3. RDN在房颤领域的应用,1. RAAS激活 促进纤维化 心房纤维化,2. 交感激活 电重构 心房不应期改变,1+2 是房颤发生的一个诱因，RDN可阻断这个过程,对左心房的作用,难治性高血压患者RDN术后6个月：在降低血压和心率同时， 可减少房早，改善LAVI及左室舒张功能。,JACC Card

30、iovasc Interv. 2015 May 9,临床试验 1,纳入27例顽固性高血压合并AF患者 14例PVI vs 13例PVI+RDN,JACC Cardiovasc Interv. 2015 May 9,第一个比较顽固性高血压合并房颤患者术式选择的随机试验 （PVI VS PVI+RDN）,临床试验1,术后一年随访：RDN组房颤窦性心律维持率 显著高于单纯组（69% vs 29%）。,JACC Cardiovasc Interv. 2015 May 9,86例房颤合并难治性高血压的患者。随机分为RDN+PVI组和单纯PVI组。该试验选用Symplicity导管，消融参数为8-10w，

31、120s，每侧4-6个点。,临床试验2,Heart Rhythm,2014 Jul;11(7):1131-8.,1年随访：PVI+RDN组共62%的患者维持窦率，PVI组仅有41%的患者维持窦率（P=0.014）,男性，58岁 因“反复心慌不适2月余”入院 既往有高血压史，治疗： 傲坦 20mg Qd po 络活喜 20mg Qd po 双克 12.5mg Qd po 查体：一般情况可，HR:100bpm，Af律，Bp：150/80mmHg,我们的病例,肝肾功能，血常规等基本检查正常 心超：左房增大，LA内径约42mm 食道超声未见血栓形成 动态血压：平均血压：158/92mmHg,我们的病例

32、,于7.21行PVI术,我们的病例,术后病人自感症状较前改善，但仍有短暂心慌不适发作，自行记录发作频率约4-5天发作一次，每次持续约数秒至2分钟左右 复查Holter：窦性心律，平均心率为75bpm，可见短阵房颤发作，最长持续约2分32秒,我们的病例,出院后带药： 傲坦 20mg Qd po 络活喜 5mg Qd po 双克 12.5mg Qd po 可达龙 200mg Qd po 华法林 2.5mg Qd po,我们的病例,术后一个月间患者仍有间歇性心慌不适发作，较术前改善，症状发作维持时间短 自行记录心律失常日记，约2-3天发作一次，发作时间约30秒至2分钟左右 患者记录自测血压，仍控制不

33、佳，8AM血压约145-155/85-95mmHg，8PM血压约为135-145/80-95mmHg,我们的病例,2015.8.20行RDN术，使用6F微孔灌注消融导管，每侧肾动脉环形消融5点，设置消融功率8-11w，设置温度43，每点消融60秒,我们的病例,术后随访2月余，患者心慌症状明显改善,我们的病例,患者自测血压明显控制,我们的病例,患者目前服用药物： 傲坦 20mg Qd po 倍他乐克缓释片 47.5mg Qd po,我们的病例,目前RDN治疗房颤临床试验的特点： RDN可改善难治性高血压的左房重构，减少房早； RDN联合PVI可减少房颤合并难治性高血压的复发; RDN对非RH房颤

34、患者的复发，试验进行中,总结,4. RDN对室性心动过速的作用,交感激活 电重构 解剖重构 室 速,动物实验,对照组三只猪于LAD封堵30分钟内均发生室颤，发生室颤时间为11+/-6.2min RDN三只猪于LAD封堵30分钟内未有室颤发生，但封堵期间均可见室性期前收缩 初步预实验结果提示RDN对于心肌缺血急性期可减少致命性室性心律失常的发生,动物实验,初步临床研究,射频消融去肾交感神经术对窄QRS波重度心力衰竭ICD植入患者心功能及ICD放电的影响* 1. 入选病人：7例窄QRS波，EF35%的植入ICD重度心衰患者 2. 随访时间：6个月 3.导管：6F微孔灌注射频消融导管 4. 参数：

35、10w，60s，10ml/min，每侧4-6个点 5. 结论：RDN术安全有效提高LVEF值，并可改善患者运动耐量， 减少恶性心律失常发生和ICD植入患者ICD ATP和shock放电。 *待发表,临床病例,患者，男性，57岁 2011-2013年间因反复胸痛不适先后植入支架： LCX远端Exel 2.5*33mm支架（外院2011年） LCX近端Friebird2 2.75*13mm支架（2013.4） LAD近中段Firebird2 3.0*33mm支架（2013.6） 既往有高血压，糖尿病史，均控制良好 服用拜ASA，波立维，代文，金络，可定,2013.06出现心悸不适，心电图提示室速,

36、诊断： 缺血性心肌病 阵发性室速 心功能3级 高血压病2级 2型糖尿病 患者为猝死高危人群（LVEF 0.34），于2013.6植入ICD治疗,ICD植入后1年内患者反复发作室速（次）、室颤（次）,患者目前已使用较大剂量药物，但效果不佳； 金络（1.5# bid）与可达龙联合控制心律失常 反复ATP治疗与Shock对患者心理情绪造成很大影响； RDN术对于控制室性恶性心律失常已经有成功报道； 患者无低血压，考虑尝试RDN术治疗心律失常。,2014.10行RDN术，使用6F微孔灌注消融导管，每侧肾动脉环形消融5点，设置消融功率8-11w，设置温度43，每点消融60秒,趋势图可见RDN（2014年

37、10月）后半年未再有任何VT,VF诊断成立， 未有ATP与Shock治疗发生,5. RDN在慢性肾功能衰竭领域的应用,1.肾素的释放 2.水纳储留 3.肾动脉血流减少 4.蛋白尿 5.肾小球硬化,目前RDN治疗慢性肾功能不全临床试验的特点： 在肾功能保存的RH患者中，RDN不影响肾功能； 在合并慢性肾功能不全的患者中，可轻度改善肾功能，减少蛋白尿； 在不合并有RH的慢性肾功能不全的临床试验在进行中； 总体上RDN应用于肾脏疾病处于起步阶段，等待更多的临床试验结果的公布。,总结,105,共完成3例RDN治疗难治性高血压合并慢性肾功能不全；其中2位病人ESRD，行维持性血透治疗，1年平均SBP下降

38、29%，DBP下降2.4%。,初步实践-血压随访结果,106,2名患者1年随访结果显示肾功能无减退趋势。,肾功能1年随访结果,6. RDN在糖代谢异常领域的应用,该试验纳入了50名顽固性高血压合并糖尿病的患者， 分为RDN组和药物对照组： RDN术在降血压的同时， 可改善糖尿病患者的糖代谢及胰岛素的敏感性。,初步研究,入选了2013.3至2014.5，于我院行RDN消融术的合并糖代谢异常的顽固性高血压患者，共20例，其中2型糖尿病14例，糖耐量异常6例,结论：RH合并糖代谢异常患者在RDN消融后，餐后2h血糖，HbA1C较术前都有显著下降趋势，尤其是HOMA-IR更明显。提示RDN消融术可改善

39、代谢及胰岛素敏感性。,这项研究共纳入10名难治性高血压合并阻塞性睡眠呼吸困难的患者，结果：RDN术后， 显著降低AHI（呼吸暂停低通气指数，1.63 VS 4.5 次/小时）,Hypertension,2011,58:559-565,7. 阻塞性睡眠呼吸困难,8. 心肌缺血和卒中,目前仍没有临床试验数据公布，但有两个正在进行的临床试验 ACSRD 试验：该试验计划纳入80名ACS患者，随机分为PCI组和RDN+PCI组，随访1年的心血管事件、卒中事件等，预计2016年结束。 RSD4CHD2PRE试验：该试验计划纳入600名PCI术后的患者，分为RDN+PCI+OMT组和PCI+OMT组，随访

40、2年的全因死亡率，预计2016年结束。,RDN存在问题的思考,什么样的患者需要RDN？ 除了难治性高血压，更年轻的轻中度高血压患者可能更适合。 什么样的消融技术是合适的？ 足够的肾动脉环周消融-HTN-3失败的主要原因。 如何准确评价消融成功？ 术中传出和传入神经是否阻断 评价是关键。 什么样的消融器械是恰当的？ 准确可控并且足够去神经化的器械。 未来如何设计RDN临床试验？,结 语,RDN这项新兴的介入技术，因其通过阻断交感神经起作用，故其在以交感神经激活为主介导的病理过程，理论上说都可能获益。随着RDN相关临床研究的深入（全球至少有100个注册的RCT），器械的改进（几十厂家）以及操作技术的完善（即刻成功评价标准，操作的定量化，标准化），该手术在临床相关疾病的应用值得期待！,