医学精品课件：风湿病内科学第八版五年制(4节课）.ppt

1、风 湿 性 疾 病,南方医院风湿免疫科 任昊,（Rheumatic Diseases）,总论 系统性红斑狼疮,总论主要内容,风湿性疾病的概念 风湿病常见的临床表现 自身抗体检查的价值,风湿性疾病概念,风湿性疾病,是泛指影响骨、关节及其周围软组织如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带等的一组疾病。,风湿性疾病,可以是全身系统性的，也可以局限性的； 可以是器质性的，也可以功能性或精神性的。,美国ACR 1993年分类方法（10大类，180亚类）,1.弥漫性结缔组织病 类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、多肌炎、重叠综合征、血管炎等。 2.脊柱关节病 强直性脊柱炎、 Reiter综合征、银屑病关节炎、炎

2、性肠病关节炎等。 3.退行性变 骨关节炎(原发性、继发性)。 4.与代谢和内分泌相关的风湿病 痛风、假性痛风、马方综合征、免疫缺陷病等。,美国ACR 1993年分类方法,5.和感染相关的风湿病 反应性关节炎、风湿热等。 6.肿瘤相关性风湿病 原发性(滑膜瘤、滑膜肉瘤等)； 继发性(多发性骨髓瘤、转移瘤等)。 7.神经血管疾病 神经性关节炎、压迫性神经病变(周围神经受压、神经根受压等)、雷诺病等。,8.骨与软骨病变 骨质疏松、骨软化、肥大型骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎等。 9.非关节性风湿病 关节周围病变、椎间盘病变、特发性腰痛、其他痛综合征(如精神性风湿病)等。 10.其他有关节症状的疾

3、病 周期性风湿热、间歇性关节积液、药物相关的风湿综合征、慢性活动性肝炎等。,美国ACR 1993年分类方法,风湿性疾病临床分类,弥漫性结缔组织病（Connective Tissue Disease，CTD） 脊柱关节病（Seronegative Spondyloarthropathy，SpA ） 骨关节炎（Osteoarthritis，OA） 晶体性关节炎（crystal-induced arthritis）,弥漫性结缔组织病（Connective Tissue Disease，CTD）,是风湿性疾病中的一类，其临床特点： 自身免疫病-体内常存在高滴度的自身抗体； 病理基础-血管及结缔组织慢性

4、炎症； 常有多系统、多器官的损害； 异质性-个体差异； 免疫抑制剂和糖皮质激素治疗有一定疗效； 慢性病程-常反复发作和迁延不愈，病因多不明确。,类风湿关节炎,类风湿关节炎,Normal,峰谷畸形,类风湿关节炎,1987年修订的RA分类标准,1. 晨僵:至少1小时 (6周) 2. 关节肿胀: 14个关节区中3个同时肿胀 或积液 (6周) 3. 手关节炎: 腕关节或掌指关节或近端指 间关节肿胀(6周) 4. 对称性关节炎(6周) 5. 类风湿结节 6. 类风湿因子阳性(正常人的阳性率5%) 7. X线改变: 骨质疏松和关节间隙变窄 *具备4条或4条以上，敏感性94%，特异性89%,A 关节受累情况

5、 1个大关节 0 210个大关节 1 13个小关节（有或无大关节受累） 2 410个小关节（有或无大关节受累） 3 10个关节受累(至少有1个小关节受累) 5 B 血清学检测（至少需要1项检测结果） RF和抗CCP抗体均阴性 0 RF或抗CCP抗体低滴度阳性 2 RF和抗CCP抗体高低度阳性 3 C 急性时相反应（至少需要1项检测结果） CRP和ESR均正常 0 CRP或ESR升高 1 D 病程(周） 6周 0 6周 1,2009年ACR/EULAR的RA分类标准,A-D各项评分相加；积分6/10则归为明确的RA,强直性脊柱炎,强直性脊柱炎,1984年纽约AS标准,X线提示双侧级骶髂关节炎,

6、或单侧级骶髂关节炎,伴以下任1项临床表现 1. 腰背痛、晨僵3个月以上, 疼痛程度随活动改善, 休息无缓解； 2. 腰椎在前后和侧屈方向活动受限 3. 胸廓活动度低于同年龄、同性别的正常参考值,2009年中轴型脊柱关节炎诊断标准,对于3个月的慢性腰背痛患者,敏感性82.9%，特异性84.4%,银屑病性关节炎的皮肤改变,银屑病性关节炎甲周及手指骨,复发性多软骨炎耳软骨炎,系统性红斑狼疮-蝶形红斑,系统性红斑狼疮-掌部红斑,系统性红斑狼疮-口腔溃疡,系统性红斑狼疮-脱发,痛风,骨关节炎,韦格纳肉芽肿鞍鼻改变,急性前葡萄膜炎或虹膜炎,病 因,感染性（风湿热、莱姆病、反应性关节炎等） 免疫性（类风湿性

7、关节炎、系统性红斑狼疮等） 代谢性（痛风、骨质疏松症等） 内分泌性（肢端肥大症、甲状旁腺功能亢进症等） 退行性（骨关节炎等） 地理环境性（大骨节病等） 遗传性（强直性脊柱炎、先天性软骨发育不全等） 肿瘤相关性（滑膜瘤、滑膜肉瘤、多发性骨髓瘤等）,易感基因,环境因素,+,抗原提呈细胞,T细胞,自身免疫,病理过程,蛋白酶,化学因子,粘附分子,临床疾病,炎症,+,组织损伤,发病机制,诱因,风湿病病理特点,病 名 靶器官病变 炎症性 非炎症性 骨关节炎（OA） 关节软骨变性 系统性硬化（SSc） 皮下纤维组织增生 类风湿性关节炎（RA） 滑膜炎 强直性脊柱炎（AS） 附着点炎 原发性干燥综合征（PSS

8、） 唾液腺炎，泪腺炎 多发性肌炎/皮肌炎（PM/DM） 肌炎 系统性红斑狼疮（SLE） 小血管炎 痛风 （Gout） 关节腔炎症 血管炎（Vasculitis） 大、中、小动脉和静脉炎,诊断,临 床,详细病史,体格检查,病史采集,关节痛始发的年龄 性别,关节 类风湿关节炎 强直性脊柱炎 骨关节炎 痛风 SLE 性别 F M X M F 周围关节炎 有 有 有 有 有 起病 缓 缓 缓 急骤 不定 首发 PIP、MCP、腕 膝、髋、踝 膝、腰、DIP 第一跖趾关节 手、其他部位 疼痛性质 持续，休息后加重 休息后加重 活动后加重 剧烈，夜间痛 不定 肿胀性质 软组织为主 软组织为主 骨性肥大 红

9、、肿、热 少见 畸形 常见 部分常见 小部分 少见 偶见 演变 对称性多关节炎 不对称下肢大关 负重关节 反复发作 节炎，少关节炎 脊柱炎 偶有 必有 腰椎骨质增生 无 无 骶髂关节 唇样改变,常见关节炎的特点,病史采集,关节痛的起病方式（急或缓） 关节痛的持续时间 关节痛的受累部位和数目 关节痛性质和程度 关节痛或关节炎是否为对称性、僵硬 关节痛的功能状况和演变,关节外的全身系统受累情况：乏力、发热、体重下降及多系统受累 特异性的临床表现,病史采集,其它风湿性疾病特异性临床表现,干燥综合征,白塞病的口腔溃疡,颧部蝶形红斑,盘状红斑,光敏感,皮肌炎眶周的红色或紫色红斑,向阳疹,暴露部位对称性紫

10、红色红斑,V形征,披肩征,Gottron征：紫红色、顶部扁平的丘疹,技工手,结节红斑,网状青斑,雷诺现象,类风湿结节,结节性多动脉炎皮肤损害,指端坏死,硬皮病手部皮肤皱纹变少皮肤变光滑,硬皮病手指变形，皮肤变紧萎缩,硬皮病脸部皮肤变硬、变紧,针刺反应,风湿病常见临床表现,风湿病常见临床表现,不明原因的发热 关节肿痛、肌肉疼痛无力 面部或全身皮疹 脱发 不明原因的血液系统改变 反复口腔溃疡不易愈合 四肢末梢或肢体不明原因地溃烂 不明原因的浆膜腔积液 不明原因的中枢或外周神经系统症状,体格检查,应做全面的内科系统检查； 关节检查：关节触痛；关节肿胀（软组织水肿、滑膜增生、关节腔积液或骨性隆起）；关

11、节畸形和关节活动度（脱位或半脱位）；关节骨摩擦音或摩擦感。,体格检查,肌力、肌张力、肌肉体积的检查：肌肉萎缩、肌肉疼痛、无力； 皮肤粘膜：如蝶型红斑、眶周水肿、皮肤发硬、皮疹、粘膜溃疡、牙齿、头发等； 眼科检查：如眼底、视网膜等。,诊断,辅助检查,实验室,影像学,一般性检测,特异性检查,实验室检查,一般性检测：血、尿常规，肝、肾功能 急性时相反应物：ESR、CRP 补体水平测定：C3、C4、CH50 细胞表面分子：HLA-DR4、HLA-B27,实验室特异性检查-自身抗体,1.抗核抗体（Antinuclear antibody，ANA） 抗核抗体（ANA） 抗增殖细胞核抗原抗体（PCNA） 抗

12、双链DNA抗体（dsDNA） 抗线粒体抗体（AMA-M2） 抗Sm抗体（Sm） 抗着丝点抗体（CENP-B） 抗RNP抗体（UI-nRNP） 抗PM-Scl抗体（ PM-Scl） 抗ssA抗体（SS-A） 抗Scl-70抗体（ Scl-70） 抗ssB抗体（SS-B) 抗Jo-1抗体（ Jo-1） 抗核糖体P蛋白抗体（ARPA） 抗核小体抗体（AnuA) 抗组蛋白抗体（AHA） 重组Ro52(Ro52),实验室特异性检查-自身抗体,2.类风湿因子（RF-IgM） 3.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA） 4.抗磷脂抗体（LA、aCL、2-GP1） 5.抗角蛋白抗体谱：环瓜氨酸多肽（CCP）、抗角蛋

13、白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）、抗Sa抗体,实验室检查,实验室检查结果一定要与病史、体检检查结合起来考虑，而不能只随检验结果来诊断。 每项检验也有其敏感性及特异性，都不可能是100%的。,RA的特异性抗体,名 称 敏感性(%) 特异性(%) 类风湿因子 5070 89 RA33/36抗体 2545 99.6 SA抗体 37 7897 角蛋白抗体 33 8795 抗核周因子 4892 7090 抗CCP抗体 6070 98 隐性类风湿因子 50 7090 抗P68抗体 70 92,SLE的特异性抗体,抗 体 敏感性(%) 特异性(%) 抗核抗体 (ANA) 99 80 dsDNA抗体 7

14、0 95 膜DNA抗体 80 97 核小体抗体 85 92 Sm抗体 25 99 组蛋白抗体 3080 50 U1-RNP抗体 50 8794 SS-A (Ro) 抗体 2535 70 SS-B (La) 抗体 15 40 磷脂抗体 2040 75 PCNA抗体 5 95 抗端粒酶抗体 71 87,自身抗体检查的价值,自身抗体检查的价值,ANA阳性最常见于弥漫性结缔组织病；慢性活动性肝炎、重症肌无力、慢性淋巴性甲状腺炎等及正常老年人也可阳性。,Sm是系统性红斑狼疮标记抗体； 抗Scl-70抗体是系统性硬化的标记抗体； 抗Jo-1是皮肌炎的标记抗体； 抗ssB抗体是干燥综合征的标记抗体； c-A

15、NCA是韦格纳肉芽肿的标记抗体； p-ANCA是显微镜下多血管炎的标记抗体； UI-nRNP是混合性结缔组织病的标记抗体。,自身抗体检查的价值,不同的结缔组织病的自身抗体,系统性红斑狼疮（SLE） dsDNA、抗Sm抗体、ANA 干燥综合征（pSS） SSB抗体、SSA抗体 混合性结缔组织病 抗RNP抗体、ANA 皮肌炎/多肌炎（DM/PM） Jo-1抗体 硬皮病（SSc） Scl-70抗体、抗着丝点抗体 类风湿关节炎 RF、CCP、AKA、抗核周因子（APF） 韦格纳肉芽肿 c-ANCA( PR3 ) 显微镜下多血管炎 p-ANCA( MPO ),自身抗体检查的价值,典型风湿病 肯定诊断 不

16、典型风湿病 提示诊断 评估预后及指导用药 抗体谱广+高滴度 病情重 用药规范 观察疾病活动度和治疗反应。,关节滑液检查-滑膜液分类,类型 外观 细胞总数 中性多核（%） 正常 清亮或淡黄 0200 50000 70,病理学检查,多数风湿性疾病可侵犯多系统和器官。经上述检查如诊断仍不能确立时，可作组织病理学检查。 唇腺活检 肾脏活检 滑膜活检 血管活检 肌肉皮肤活检,影像学检查,可观察骨关节有无器质性损伤和严重程度，有助于诊断和疗效的判断，而且是重要的病情随访指标。 X线、CT、MRI、同位素、血管造影,第一步：判断是否风湿病 （根据风湿病的临床特点） 第二步：判断是哪一类风湿病 （根据相关的分

17、类标准） 第三步：判断是哪一种风湿病 （综合判断和鉴别诊断）,风湿性疾病的诊断步骤,系统性红斑狼疮,(Systemic Lupus Erythematosus, SLE),SLE的临床表现 SLE的诊断标准 SLE的治疗,主要内容,SLE-多系统损害的慢性自身免疫病 SLE-以抗核抗体为主的多种自身抗体 以病情缓解和急性发作交替为特点 SLE好发于2040岁的育龄女性，男:女=1:10 我国的患病率为1/1000,概 述,确切病因未明，与多种因素有关 遗传： 1.部分患者亲属中SLE的发病率高 2.易感基因 环境因素：日光、紫外线、药物、微生物病原体 雌激素：发病在更年期前女性多,病 因,发病

18、机制,易感者,紫外线,病原体,免疫耐受性减弱,病 理,主要病理改变为炎症反应和血管异常 中小血管:免疫复合物沉积，抗体直接侵袭 管壁炎症和坏死，继发组织缺血和功能障碍 受损器官的特征性改变 (1) 苏木紫小体-嗜酸性团块 (2)“洋葱皮样”病变-小动脉向心性纤维增生,系统性红斑狼疮的临床表现,临床表现,1.全身症状：发热、疲倦、体重下降等。 2.皮肤黏膜：80患者在病程中出现皮疹 颊部蝶形红斑，最具特征性 盘状红斑 光过敏 口腔无痛性溃疡 脱发 雷诺现象、网状青斑、指掌部或甲周红斑,系统性红斑狼疮的面部红斑,3.肌肉/骨骼 关节痛、红肿，多无关节骨坏死 肌痛，肌炎 股骨头坏死,临床表现,4、肾

19、脏损害-狼疮性肾炎（lupus nephritis, LN) 100%有肾脏受累 70%有肾脏的临床表现：蛋白尿、血尿、管型尿、肾性高血压、肾功能异常,临床表现,狼疮性肾炎,狼疮肾炎的病理分型(ISN，2003)： 型-正常或轻微病变 型-系膜增生型 型-局灶增殖型 型-弥漫增殖型 型-膜性病变型 型-终末期硬化型,肾小球新月体形成，小叶间动脉纤维素样坏死，肾间质大量细胞聚集,5.神经系统损害-提示SLE病情活动 神经精神狼疮（neuropsychiatric lupus，NP） 头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍等神经症状； 幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状。 脊髓、周围神经均可受累,临床表现,

20、美国风湿病学会（ACR）所列19种SLE神经精神症状（1999）,6.血液系统-提示SLE病情活动 贫血：10%为直接Coombs试验阳性溶血性贫血 白细胞 ：40%抗中性粒细胞胞浆抗体可能阳性 血小板 ：20%抗血小板抗体阳性 轻中度淋巴结肿大 脾大,临床表现,临床表现,7.肺:可有气促、干咳、低氧血症、咯血 35%患者有双侧中小量胸腔积液 狼疮性肺炎 肺间质性病变、肺动脉高压 肺泡弥漫性出血,8.心血管:可有气促、心前区不适、心律失常，心力衰竭 心包炎 心肌损害 心瓣膜病 周围血管病变,临床表现,9.消化系统-与肠壁和肠系膜的血管炎有关 约30%患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水 约4

21、0%患者血清转氨酶升高，少数并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻,临床表现,10.眼：影响视力 约15%患者有视网膜血管炎； 血管炎可累及视神经。,临床表现,11.浆膜炎： 胸腔积液、心包积液,临床表现,SLE多浆膜腔积液,临床表现,12.抗磷脂抗体综合征(antiphospholipid antibody syndrome,APS) 临床表现：为动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性 自发性流产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性； APS出现在SLE者为继发性APS。,临床表现,13.干燥综合征（Sjgrens syndrome，SS） SS主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫性炎症，分为原发性和继发性

22、 约30%的SLE患者有继发性SS，表现为口、眼干燥，腮腺肿大，抗SSA（+），抗SSB（+）,实验室检查,血常规异常 尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等 血生化指标异常：白蛋白，球蛋白，严重肾损害者尿素氮，肌酐 血沉增快,补体,常用的有总补体（CH50）、C3、C4的检测 C3下降是SLE活动的指标之一 C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表现,（一）抗核抗体谱 1. 抗核抗体 ANA是筛选结缔组织病的主要试验，特异性低 2. 抗dsDNA抗体 SLE的标记抗体之一，多出现在SLE的活动期,自身抗体,3. 抗ENA抗体谱 （1）抗Sm抗体：SLE的标记抗体之一，特

23、异性99%，敏感性25%，阳性不代表疾病活动性； （2）抗RNP抗体(抗U1小核核糖核蛋白抗体)：阳性率40%，与雷诺征有关；高滴度抗RNP抗体多与混合性结缔组织病相关; （3）抗SSA抗体、抗SSB抗体：往往出现在SLE合并干燥综合征及新生儿狼疮有关； （4）抗rRNP抗体(抗核糖体核糖核蛋白抗体)：阳性说明病情活动，提示有NP狼疮或其他重要内脏的损害。,自身抗体,（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等 （三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，Coombs试验阳性，抗血小板相关抗体 （四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子(RF)和抗中性粒细胞胞浆抗体（p-AN

24、CA）,自身抗体,1、狼疮带试验 用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白（Ig）沉积带 SLE的阳性率约为50%，狼疮带试验代表SLE活动性,狼疮带试验阳性,病理检查,2、肾活检病理 对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值,肾脏病理表现,病理检查,X线及影像学检查,X线、MRI、CT有助于早期发现器官损害 超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断,1.颧部红斑 (Malar rash) 2.盘状红斑 (Discoid rash) 3.光过敏 (Photosensitivity) 4.口腔溃疡 (Oral ulcers) 5.关节炎 (Ar

25、thritis) 6.浆膜炎 (Serositis) 7.肾脏病变 (Renal disorder) 8.神经系统病变 (Neurologic disorder) 9.血液系统异常 (Hematologic disorder) 10.免疫学异常 (Immunologic disorder) 11.抗核抗体阳性 (Positive antinuclear antibodies),如果11项中有4项阳性者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断为SLE。其特异性为85，敏感性为95%,SLE诊断标准(美国风湿学会1997年修订）,SLE诊断标准(ACR分类标准的修订2009),满足4条标准(临

26、床和免疫学标准至少各一条) ACR 2009: 94%, 92% ACR 1997: 85%, 95%,1.疾病的活动性 常用SLE疾病活动指数（SLEDAI）进行评估。 不同的评分，决定着的不同剂量激素的使用和不同免疫抑制剂的选择。,SLE病情的判断活动性,积分 临床表现 8 癫癫痫发作：最近开始发作的，除外代谢、感染、药物所致 8 精神症状：严重紊乱干扰正常活动。除外尿毒症、药物影响 8 智力功能的损害，除外代谢、感染、药物所致 8 视觉受损：SLE视网膜病变，除外高血压、感染、药物所致 8 颅神经异常：累及颅神经的新出现的感觉、运动神经病变 8 狼疮性头痛：严重持续性头痛，麻醉性止痛药无

27、效 8 脑血管意外：新出现的脑血管意外。应除外动脉硬化 8 脉管炎：溃疡、坏疽、出血或经活检、血管造影证实 4 关节炎：2个以上关节痛和炎性体征（压痛、肿胀、渗出） 4 肌炎：近端肌痛或无力伴CPK/醛缩酶升高，或肌电图改变或活检证实 4 管型尿：HB、颗粒管型或RBC管型 4 血尿：5RBC/HP，除外结石、感染和其它原因 4 蛋白尿：0.5g/24h,新出现或近期增加 4 脓尿：5个WBC/HP，除外感染 2 脱发：新出现或复发的异常斑片状或弥散性脱发 2 新出现皮疹：新出现或复发的炎症性皮疹 2 黏膜溃疡：新出现或复发的口腔或鼻黏膜溃疡 2 胸膜炎：胸痛伴胸膜摩擦音、渗出或胸膜肥厚 1

28、发热：38，需除外感染因素。 1 血小板降低 100109/L 1 白细胞减少3109/L，需除外药物因素,SLEDAI积分对SLE病情的判断： 04分 基本无活动 59分 轻度活动 1014分 中度活动 15分 重度活动,狼疮危象:急性且危及生命的重症狼疮 急进性狼疮性肾炎 严重的中枢神经系统损害 溶血性贫血、血小板减少、粒细胞缺乏 严重狼疮性心肌炎 严重狼疮性肺炎 严重狼疮性肝炎 严重血管炎,SLE病情的判断病情轻重,鉴别诊断,需与类风湿关节炎、各种皮炎、癫痫病、精神病、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、药物性狼疮及其他结缔组织病等鉴别,治 疗,治疗目的,缓解症状 保持脏器、关节的

29、功能 改善提高生活质量，改善预后,药物治疗,非甾体抗炎药 糖皮质激素 慢作用抗风湿药 生物制剂 辅助性治疗 植物药,一、非甾体抗炎药(NSAIDs),花生四烯酸,COX-1 (基础酶),COX-2 (诱导酶),胃肠道 肾脏 血小板,炎症部位 巨噬细胞 滑液纤维细胞,传统NSAIDs,(),COX-2抑制剂,非甾体抗炎药(NSAIDs),抑制前列腺素的合成，解热、镇痛、消炎作用。 1.传统的NSAIDs 扶他林、萘普生、布洛芬 2.选择性COX-2抑制剂 美洛昔康、尼美舒利 3.特异性COX-2抑制剂 西乐葆、依托考昔,NSAIDs不良反应, 胃肠道：胃、十二指肠溃疡。 肾脏：抑制前列腺素合成，

30、肾血流量，GFR，引起ARF。 充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬化及血肌酐高于221umol/L时避免使用。 对胎儿影响：肺动脉导管狭窄肺动脉高压症。 对高血压影响：抑制前列腺素合成，使高血压治疗更复杂。, 使用小剂量泼尼松代替NSAIDs； 用去乙酰基的水杨酸药物； 用高选择性的COX-2抑制剂； 有出现心血管事件的危险性；应同时加服抗血小板聚集药物如小剂量阿司匹林； 使用NSAIDs与胃黏膜保护药的联合制剂； 只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更 改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。,预防NSAIDs的副作用,二、糖皮质激素（GC）,抑制炎症反应，抑制免疫反应。 常用的糖皮

31、质激素： 强的松、甲基强的松龙、地塞米松等。 (5mg ) (4mg ) (7.5mg),糖皮质激素,SLE根据病情以及对激素的反应行个体化使用： 对不甚严重病例，泼尼松每日0.51mg/kg，晨起顿服； 重症狼疮或狼疮危象-激素冲击疗法 甲泼尼龙5001000mg/日静脉滴注，连用3天，接着按足量口服泼尼松治疗；12周后可以重复使用； 病情稳定后24周后逐渐减量，宜尽快减小剂量，每12周减10%，减至每日0.5mg/kg，减量应更慢； 维持量泼尼松10mg/日。,易合并感染 药物性糖尿、血压增高 骨质疏松、骨股头无菌性缺血性坏死 消化道溃疡、撤药反应 向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮纹、精神兴

32、奋、失眠、多梦等,长期服用激素的副作用,糖皮质激素的副作用,糖皮质激素的副作用,三、慢作用抗风湿药（DMARDs）,起效慢（24个月才起效） 改善病情，延缓病程进展 防止和延缓关节骨结构的破坏 柳氮磺吡啶、羟氯喹、甲氨喋呤、环磷酰胺、 来氟米特、吗替麦考酚酯、环孢素A、硫唑嘌呤。,常用的DMARDs,(1)环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX） * 口服法： 成人2mg/kg/d，分12次服。 * 静脉滴注：1.0g/1月6个月， 1.0g/3月6次,疗程2年。 * 环磷酰胺总量控制在12g(累计总量150170mg/kg),CTX主要副作用与剂量呈明显的正相关，临床上常调节剂量

33、来减轻副作用的发生程度。,CTX副作用 骨髓抑制血白细胞用药前后1周检查血象 出血性膀胱炎血尿 肝脏损害、黄疽用药后定期检查转氨酶 胃肠道反应恶心、呕吐 性腺抑制精子缺乏无生育能力 远期副作用：肿瘤,2mg/kg/日 口服 疗效不及CTX好，适用于中等严重病例，脏器功能恶化缓慢者。对妊娠影响较小。 副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、肝脏损害等。,(2)硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）,(3)甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）,7.515mg /周 口服、肌注、静脉注射。 抑制细胞内二氢叶酸还原酶，抑制嘌呤合成，从而抑制胸腺嘧啶合成，对关节痛患者有效。 主要副作用主要副作用胃肠

34、道症状、口腔炎、皮疹、脱发、偶有骨髓抑制、肝脏毒性，肺间质变。 服用叶酸治疗可以降低口腔炎、呕吐、腹泻以及脱发等不良反应，而不会明显降低MTX的疗效,35mg/kg/d 需要监测血药浓度，100200mg/ml。主要副作用是胃肠道症状、肝肾毒性、多毛、牙龈增生、高血压、高尿酸血症。,(4)环孢素A（cyclosporin，CSA）,12g/日口服 选择性抑制T辅助细胞和T细胞毒效应细胞。主要副作用是骨髓抑制血白细胞降低；胃肠道症状恶心、腹泻，与剂量正相关；感染。,(5)霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF）,(6)羟氯喹(hydroxychloroquine，HCQ),

35、0.2g 2/日 口服。 对皮疹、关节痛及轻型患者有效。 主要副作用是视网膜损害、心脏损害。眼损害用 药前和治疗期间应每年检查1次眼底；心脏的不良反应传导阻滞。,四、植物药,雷公藤多甙：对缓解关节肿痛有效。1020mg，3/日。不良反应是性腺抑制，闭经、胃肠道症状、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。 白芍总苷：消炎、止痛、提高免疫力。600mg， 3/日。不良反应腹痛、腹泻、纳差等。 青藤碱：消炎、止痛。2060mg， 3/日。不良反应有皮肤瘙痒、皮疹和白细胞减少等。,五、辅助性治疗,免疫球蛋白治疗： 0.20.4g/kg 静脉滴注连用35天 适用于重症血小板减少或合并严重感染者 血液净化（血

36、浆置换、血浆免疫吸附）,选择性地以参与免疫反应或炎症过程的分子或受体为靶目标的单克隆抗体或天然抑制分子的重组产物。,六、生物制剂,生物制剂,抗TNF生物制剂： 阿达木单抗 (adalimumab 全人源TNF-单克隆抗体) 依西那普 (etanercept TNF-受体融合蛋白） 英夫利西单抗 (infliximab 人鼠嵌合的TNF-单克隆抗体） 非TNF生物制剂： 阿巴西普 (abatacept) 利妥昔单抗 (rituximab 抗CD20单克隆抗体) 托珠单抗 (tocilizumab 重组人源化抗人白细胞介素6，IL-6）,系统性红斑狼疮与妊娠,妊娠对SLE的影响,诱发SLE发病，特

37、别在妊娠早期和产后6周； 妊娠发生于病情未缓解期的患者可使病情更加活动； 狼疮与妊娠之间的相互影响。,SLE对妊娠结局的影响,SLE对胎儿的影响主要表现在流产、早产、死产、胎儿宫内发育迟缓，新生儿红斑狼疮。 活动期SLE血清中的免疫复合物及补体在胎盘沉积，造成胎儿宫内发育迟缓、胎死宫内。 母体的抗SSA、SSB 抗体通过胎盘与胎儿组织结合，表现为新生儿红斑狼疮如先天性心脏传导阻滞、皮肤型红斑狼疮。,SLE合并妊娠患者的治疗,妊娠期间病情稳定，无需特殊治疗； 病情轻度活动，可用羟氯喹200400mg/d； 病情活动，需用激素治疗。激素通过胎盘时被灭活（地塞米松和倍他米松例外），不会对胎儿有害；

38、有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时服低剂量阿司匹林（50mg/d）； 妊娠时及产后1个月内均可按病情给予激素治疗； 产后避免哺乳。,预 后,生存率：5年约85%，10年约90% 有下述者预后差 血肌酐已升高；高血压；心肌损害伴心功能不全；严重NP狼疮 死亡原因 死于SLE本身病变（如肾衰竭、脑损害和心力衰竭）；死于SIE并发症（如感染）者亦约占半数,病 例 讨 论,女性，20岁。发热、关节疼痛2个月，加重2天。 2个月前无明显诱因出现发热，体温38，伴有双膝关节疼痛，不影响日常生活，无其他不适，在当地医院给予抗感染治疗效果差。 查体：T38.8，BP130/80mmHg，心、肺、腹部查

39、体正常，下肢轻度浮肿，各个关节、脊柱检查正常，饮食、精神好，体重无变化。,问题：,1、病人考虑的诊断是什么？ A 感染 B 结缔组织病 C 肿瘤相关性 D 药物相关性,问题：,2、 关节疼痛考虑是什么原因？ A 类风湿关节炎 B 系统性红斑狼疮 C 痛风 D 骨关节炎 F 强直性脊柱炎,3、选择什么相关检查？,A 血常规、尿常规，肝肾功能 B 自身抗体全套检查 C 类风湿因子、CCP、ANCA、抗磷脂抗体 D ESR、CRP、补体水平测定 E 细胞表面分子：HLA-DR4、HLA-B27 F 影像学检查 G 病理学检查 H 关节滑液检查,血常规：WBC 5.8g/L，中性分叶82%，Hb94g

40、 /L，PLT 83g/L； 尿常规：PRO+，红细胞+；24小时尿蛋白定量2.25g； 肝功能正常，TP 50g/L，ALB 23g/L；肾功能：Scr142umol/L；ESR 60mm/1h， CRP 55g/L ；C3 0.5g/L，C4 0.2g/L； X线：双侧胸腔积液。,抗核抗体（ANA） 抗增殖细胞核抗原抗体（PCNA） 抗双链DNA抗体（dsDNA） 抗线粒体抗体（AMA-M2） 抗Sm抗体（Sm） 抗着丝点抗体（CENP-B） UI-nRNP抗体（UI-nRNP） 抗PM-Scl抗体（ PM-Scl） 抗ssA抗体（SS-A） 抗Scl-70抗体（ Scl-70） 抗ssB

41、抗体（SS-B) 抗Jo-1抗体（ Jo-1） 抗核糖体P蛋白抗体（ARPA） 抗核小体抗体（AnuA) 抗组蛋白抗体（AHA） 重组Ro52(Ro52) ANCA、抗磷脂抗体 类风湿因子（RF） CCP、 AKA,问题,4、病人的诊断依据是什么？ A 颧部红斑 B 盘状红斑 C 光过敏 D 口腔溃疡 E 关节炎 F 浆膜炎 G 肾脏病变 H 神经系统病变 I 血液系统异常 K 免疫学异常 L 抗核抗体阳性,5、病人的治疗方案？ A 卧床休息、避免阳光曝晒、避免怀孕 B 首选甲泼尼龙500mg/日静脉滴注，连用3天 C 首选泼尼松1mg/kg/日，晨起顿服 D 首选泼尼松日0.5mg/kg/日

42、，晨起顿服 E 同时选用环磷酰胺治疗 F 选用羟氯喹治疗 G 选用非甾体抗炎药治疗 H 选择免疫球蛋白治疗,2年后，病人妊娠7个月入住妇产科。有面部红斑，口腔溃疡、关节疼痛。血压180/100mmHg，全身重度浮肿。血常规：WBC 2.8g/L，Hb 74g/L，PLT 63g/L；尿常规：PRO+，红细胞+；24小时尿蛋白定量12g；肝功能正常，TP 40g/L，ALB 18g/L；肾功能：Scr337umol/L；ESR 100mm/1h；C3 0.2g/L，C4 0.1g/L；大量胸腔、腹腔积液积液。,6.病人的治疗方案？,A 卧床休息 B 选择提前剖宫产结束妊娠 C 泼尼松1mg/kg/日，晨起顿服 D 甲泼尼龙500mg/日静脉滴注，连用3天 E 选用环磷酰胺治疗 F 选用羟氯喹治疗 G 选择免疫球蛋白治疗 H 选择阿司匹林 I 避免哺乳,第7天,第0天,第11天,第18天,小 结,风湿病的概念、病因、分类 风湿病的发病机制和病理特点 常见结缔组织病的临床表现 风湿病的检查，自身抗体检查的价值 SLE临床表现 美国风湿病学会SLE的诊断标准 风湿病常用的治疗药物,参考书 1、陈灏珠主编实用内科学（人民卫生出版社） 2、吴东海主编临床风湿病学（人民卫生出版社） 3、菲尔斯坦主编凯利风湿病学（北京大学医学出版社）,谢谢,