医学精品课件:肺部感染性疾病(八年制).ppt
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- 医学 精品 课件 肺部 感染 性疾病 八年
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1、肺部感染性疾病,第六章 肺 炎 pneumonia,Case1 男性,26岁,发热,咳嗽,铁锈色痰,,胸痛,血白细胞总数和中性粒细胞升高,,查体:右肺叩诊浊音,语颤增强,呼吸,音减低,Case2: 患者,男, 22岁。 畏寒、高热(39-40)、咳嗽、咳痰(脓痰、 痰中带血)二周。 有静脉注射海洛因(自来水稀释)史一年。 查体:神志恍惚,巩膜黄染,双前臂皮肤有密集 小针眼,右胸语颤增强、叩诊浊音、双肺可 闻及水泡音,心界扩大,肝脾无肿大。,化验:血WBC 49.3X109/L,N88%, RBC2.7X109/L、Hb88g/L; 血培养(二次):金黄色葡萄球菌(MRSA) X-ray:双肺阴
2、影,有融合,左肺空洞含气液平, 右肺气囊肿 。 超声心动图:右房、右室扩大,三尖瓣增厚、 有2.3X1.8cm大小的赘生物。,诊断:金葡菌败血症、金葡菌肺炎、心内膜炎。 治疗:万古霉素(稳可信)有效。 手术后须用敏感抗生素6-8周,三次血培养阴性后停药。,吴XX,女性,56岁。尿蛋白阳性22年,规则透析17月,于06-1-6行同种异体肾移植术,术后一直服用免疫抑制剂和强的松,因咳嗽、气促3天于06-4-3入住我科。4/4呼吸困难加重予人工呼吸机辅助通气。 考虑:肾移植术后重症肺炎(巨细胞病毒肺炎?卡氏肺孢子虫肺炎?),予以更昔洛韦+百炎净+大剂量免疫球蛋白+抗生素+支持治疗 病情好转 40多天
3、后好转出院,05-11-23,06-4-4,06-4-30,06-9-25,06-4-4,06-4-24,06-5-12,第一节 概 述,定义: 肺炎(pneumonia): 病原微生物或其它因素所致肺实质(包括终末气道(呼吸性细支气管-肺泡管)、肺泡腔及肺间质等)炎症。 病因: 感染(最常见)、理化因素、免疫损伤、过敏及药物,Overview,Classification Diagnosis Treatments,Classification,By anatomy /imageology Lobar pneumonia Bronchopneumonia Interstitial pneumo
4、nia By course of the disease Acute Subacute Chronic,Classification,By etiology bacteria Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenza, Moraxelle catarrhalis virus adenovirus,SARS-Co, avian virus fungus Monilia, Aspergillus parasite amebic protozoa, lung fluke,Classification,By place of onset /state
5、 of host Community acquired pneumonia Hospital acquired pneumonia Health-care associated pneumonia,HCAP Immunocompromised host pneumonia,分 类,(一)按解剖学或影像学分类 (二)按病程分类 (三)按病原体分类 (四)按发病场所和宿主状态分类,1、大叶性(肺泡性)肺炎,(多为肺炎链球菌),病原菌,肺段、肺叶炎变,肺泡间孔(Cohn孔),肺泡炎变,扩延到其它肺泡,影像学特征:,肺渗出性阴影,通常不累及细支气管。当大量肺泡或肺腺泡充满炎性渗出物,含气支气管清晰可见
6、(支气管充气征)。整叶肺实变少见,多为肺叶或肺段的渗出和实变。,Lobar Pneumonia,Involvement of an entire lung lobe,2、小叶性(支气管性)肺炎,影像学特征: 沿肺纹理分布的小片状、斑片状阴影,密度不均匀,边缘模糊。,病原菌,肺腺泡、肺泡炎症,支气管,细支气管、终末细支气管,Broncho Pneumonia,Patchy consolidation in one or several lobes, usually in dependent lower or posterior portions centered around bronchi a
7、nd bronchioles,3、间质性炎症,细菌、病毒,支气管壁及支气管周围,肺泡壁增生、间质水肿,病原体:细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等。,影像学特征: 弥漫性不规则条索状网织状阴影,其间可散布有密度增高的小点状阴影。,Interstitial Pneumonia,Inflammation of the interstitium, including the alveolar walls and connective tissue around the bronchovascular tree,(二)按病程分类,分为:急性、亚急性和慢性时间界定不很 明确,临床少用 。 慢性肺炎:
8、预期病变吸收时间内影像学上病变持续存在,且临床症状体征没有消退。,(三)按病原体分类,病原学诊断对于肺炎的治疗具有决定性意义,故病原学分类更重要。,1. 细菌性肺炎,1、G球菌:肺炎链球菌、葡萄球菌、甲型溶血性链 球菌。 2、G-杆菌:肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、卡他莫拉菌、变形杆菌。 3、厌氧杆菌:棒状杆菌、梭形杆菌等。,30年代以前,90%以上细菌性肺炎为肺炎球菌;近年来,肺炎球菌 肺炎有所下降,而G杆菌肺炎不断增加、新的病原菌(如军团菌) 肺炎发生率逐年增加。,2. 病毒性肺炎,儿童最常见。 腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒常见。 免疫功能低下者易罹患巨细胞病毒
9、和其他疱疹病毒肺炎,1993年美国汉坦病毒肺炎(肺出血综合征)、2003年SARS-Co和禽流感病毒所致肺炎病情严重。,3. 真菌性肺炎,致病性真菌少见,大多为条件致病性真菌。 常见念珠菌、曲霉菌、隐球菌和毛霉菌。 大多为继发性的(免疫抑制、长期广谱抗生素、 其他疾病危重者)。 偶见健康者原发感染上述真菌。,4寄生虫性肺炎(肺寄生虫病),阿米巴原虫、弓形体、肺吸虫和棘球绦虫、血吸虫,不同环境、不同宿主发生的肺炎 病原学分布、临床表现等方面各有特点 治疗和预后亦有差异。,(四)按发病场所和宿主状态分类,1.社区获得性肺炎(院外肺炎) (community acquired pneumonia,C
10、AP):,医院外罹患的感染性肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。80%可门诊治疗。 肺炎球菌(40%),金葡菌、流感嗜血杆菌(3-12%)、军团菌、支原体、衣原体和病毒,G菌(20%,主要肺炎克雷白杆菌)。 病原体入侵途径: 空气吸入;血流播散;邻近感染部位蔓延; 上呼吸道定植菌的误吸。,2、医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia,HAP):,又称医院内肺炎(nosocomial pneumonia,NP): 患者入院时不存在、也不处于潜伏期,而在入院48小时后在医院内发生的肺炎。 患病人数与CAP相比1:4。 在医院感
11、染居于第一、第二位。,3.护理院获得性肺炎 (nursing home acquired pneumonia,NHAP),或称健康护理相关肺炎(health-care associated pneumonia,HCAP)。 在护理院生活者为特殊人群,肺炎易感性高,临床特征和病原学介于CAP和HAP之间。 我国目前护理院少,可按HAP处理NHAP。,1)无感染高危因素患者的常见病原体:肺炎球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌; 2)有感染高危因素患者的常见病原体:金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等。,住院患者大多免疫功能低下、使用抗肿瘤药物或免疫抑制剂、医源性因素(
12、导管、辅助呼吸、雾化吸入等)及不合理使用抗生素病原体复杂多变G菌肺炎病死率高达30%40%。 各种因素导致细菌耐药增加。 耐药菌株通过质粒或染色体传递耐药性给下一代抗生素疗效受到抑制耐药细菌所致肺炎成为肺炎防治热点。,4.免疫低下宿主肺炎 (immunocompromised host pneumonia。ICHP),免疫功能低下宿主包括:HIV/ADIS、肿瘤放化疗、器官移植或其他疾病接受免疫抑制治疗者; 是一组特殊人群,对病原微生物极度敏感; 肺是最常见的感染靶器官; 既可是CAP也可是HAP。,Diagnosis,Patient history and physical examinat
13、ion Who age,habit, occupation,etc. When time of onset, epidemic Where Community acquired/ Hospital acquired,Trival, Why Cause How symptoms,characters.,诊 断,(一)、病史和体格检查 详细采集病史和体检是诊断的基础。 “5W”:Who、When、Where、Why和How。 (二)影像学检查 X线检查是诊断肺炎的重要依据。 病变范围是病情严重程度评价的重要参考指标。 形态特征对病原学诊断虽无特异性,但可结合病史进行推测,以提供进一步检查的大致方向
14、。 CT有助于揭示病变性质、隐匿部位病变和其他伴随改变。,Diagnosis,Imageology Chest X-ray Computer tomography Etiology Microscope Gram stain, acid fast stain, Cultures broth,agar,Diagnosis,Different techniques for isolating etiology sputum culture specimens from lower respiratory tract blood/pleural effussion culture immunolog
15、y molecular biology,(三)病原学检查(从痰、纤支镜刷取物、灌洗液中获取病原体) 最基本、最重要的病原学诊断技术镜检和培养。,普通细菌:标本涂片革兰氏染色镜检; 特殊病原体:特种染色; 根据不同病原体采用相应的培养技术。 标本质量和采集重要性:抗生素使用前、清洁口腔等。,1、痰标本 细胞学筛选: 深咳、及时送检; 接种前确定痰标本质量 合格标本: 涂片每低倍视野白细胞数25个、 鳞状上皮细胞10个、 鳞状上皮细胞:白细胞1:2.5,定量或半定量培养: 定量培养:分离的致病菌或条件致病菌107cfu/ml。 半定量培养(4区划线法): 4+-肺炎的致病菌; 104cfu/ml(
16、或1+)为污染菌; 介于两种浓度之间重新培养; 浓度达到105106cfu/ml(或3+)2次相同细菌-致病,2、下呼吸道标本直接采样 环甲膜穿刺经气管吸引(transtracheal aspiration, TTA); 经人工气道内吸引(endotracheal aspiration,ETA) 防污染标本毛刷(protected specimen brush,PSB) 支气管肺泡灌洗(bronchial alveolar lavage,BAL) 经胸壁穿刺肺吸引(lung aspiration,LA) 属创伤性检查,3、血和胸液培养 适用于合并菌血症或胸腔积液者:阳性率不高,特异性高。 4、
17、免疫学检测 用已知抗原或抗体与待测标本的抗体或抗原发生反应,借助肉眼、荧光、 核素标记技术进行定性或定量测定。 优点:快速、简便、不受抗菌治疗影响。 目前多测特异性抗体,IgM抗体:感染后710天达高峰,IgG抗体: 感 染后46周才达到高峰。 测定特定病原体的特异性抗原是一种理想的诊断技术,多处于研究阶段。 5、分子生物技术(基因诊断) DNA探针和体外扩增法。,Treatments,General rules and optimization of antibiotic using 1.Empirical treatment VS Target treatment cover possib
18、le pathogenic bacteria(4-8h), reassess(48-72h) 2.Pharmokinetics/Pharmodymatics Theroy antimicrobial spectrum,activity,side effects,grasp the character of each drug, time dependent/concentration dependent 3.Guidelines and Local drug-resistant situation China,治 疗,1、抗菌药物经验性治疗和靶向治疗的统一 肺炎治疗原则:根据病原学诊断选择相应
19、抗微生物化学治疗。 1)微生物学诊断需时较长、敏感性和特异性不高,如等待结果可能贻误治疗时机。 2)肺炎多为细菌性感染,抗菌药物发展使抗菌治疗足以覆盖可能的病原菌。 故对细菌性肺炎应在病原学诊断前尽早(48h内)开始经验性抗菌治疗。,(一)抗微生物化学治疗的一般原则和合理应用,*经验性治疗 根据本地区和单位的病原体流行病学资料,结合具体的临床与影像资料,选择覆盖可能病原体的抗生素,2448h再次评价病情。 病原学检查如无肯定结果而经验性治疗有效则可继续维持原方案。 *抗病原体治疗(目标治疗) 病原学检查如获得肯定结果而原治疗方案不足或错误或治疗无反应,则根据培养和药敏结果选择体外敏感抗生素。,
20、2、熟练和掌握抗菌药物的基本药理学知识是 合理抗菌治疗的基础,每种抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药动学和药效学参数、组织穿透力及其在肺泡上皮衬液以及呼吸道分泌物中的浓度、不良反应,以及药物经济学评价是正确选择药物和安排治疗的基础。,药动学(pharmokinetics)/药效学(pharmodymatics)(PK/PD)对于抗菌药物的临床合理应用有指导意义。 -内酰胺类和大环内酯类(除阿奇)属时间依赖性杀菌药物要求血药浓度高于最低抑菌浓度的时间占给药间歇时间(TMIC%)至少达到4050%。 半衰期较短,抗生素后效应时间很短或没有。因此必须按半衰期所折算的给药间歇时间每天多次规则给药。,氨基糖
21、苷类和喹诺酮类属浓度依赖性杀菌药物 要求 血药峰值浓度与最低抑菌浓度之比(Cmax/MIC)达810倍;或者 药时曲线下面积(AUC)与最低抑菌浓度之比(AUC/MIC,AUIC)在G+球菌达到30、G杆菌达100以上,疗效才能肯定。,3、参考指南、结合本地区耐药情况选择药物,Treatments,Problems and Prospects 1.New techeniques should be developed to find the pathogenic bacteria. 2.Drug-resistant is a serious problem worldwide. 3.Appea
22、rance of new pathogenic microorganism. 4.Pneumonia in special group. Elderly people,(二)问题和展望,1、研究和发展新技术以加强病原学诊断,从而 提高临床抗微生物化学治疗的针对性; 2、重视细菌耐药问题,合理使用抗生素; 3、重视科研、增加公共卫生体系建设的投入; 4、加强特殊人群肺炎的研究。,Community-acquired pneumonia,Definition is an acute infection of the pulmonary parenchyma that occurs outside
23、the hospital setting.Including pneumonia still in incubation period but occurs after admiting the hospital for other reasons, except pneumonia acquired in hospital but occurs after discharging from hospital.,第二节 社区获得性肺炎,社区获得性肺炎(CAP)(院外肺炎): 在社区环境中机体受微生物感染而发生的肺炎,包括在 社区感染处于潜伏期因其他原因住院后而发病的肺炎。,病原学 细菌、真菌、
24、衣原体、支原体、病毒、寄生虫等,其中细菌最常见。 近年来CAP病原谱变迁的总体情况和趋势: 肺炎链球菌所占比例在下降,但仍是CAP最主要的病原体。 非典型病原体所占比例在增加,据报道达40%,可以单一、或合并细菌感染(1/31/2)。 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌也是重要病原体,特别是合并COPD者。 酒精中毒、免疫抑制和结构性肺病等患者G杆菌感染增加。 MRSA。 新出现病原体:SNV及其相关病毒汉坦病毒肺出血综合征;冠状病毒 SARS。 耐药菌普遍 :耐药的肺炎链球菌(drug resistance streptococcus pneumoniae,DRSP)对青霉素、大环内酯类、喹诺酮类耐药
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