医学精品课件：常见风湿病诊治2009.ppt

1、赵岩 2009 北京协和医院风湿免疫科,常见风湿病诊治现状,风湿病学概念 风湿病学历史 风湿病的分类和诊治现状,风湿病学概念 风湿病学历史 风湿病的分类和诊治现状,研究关节、骨骼及其周围组织（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带）为主要表现的一门临床学科 主要症状：红、肿、热、痛(压痛)和功能障碍,风湿病学概念,类风湿关节炎,残疾 Disability 痛苦 Discomfort 死亡 Death 经济损失 Dollar lost 药物中毒 Drug toxicity,风湿病的危害,风湿病学概念 风湿病学历史 风湿病的分类和诊治现状,Dr. J Rogers 1500 B. C.,Dr. J Rog

2、ers 800 B. C.,Jacob Jordaens 1593-1678,The Painters Family,Jan Van Eyck 1358-1440,The Virgin with Canon,Constantine IX Monomachus(980-1055) RA?,Christopher Columbus (1451-1506) Reiters Dis,Benjamin Franklin (1706-1790),Gout,风湿病学概念 风湿病学历史 风湿病的分类和诊治现状,RA和其它滑膜病变为主的疾病 脊柱关节病及感染相关的风湿病 结缔组织病 代谢异常和退行性病变 局部疼

3、痛,RA和其它滑膜病变为主的疾病 1.1 RA 1.2 JIA 1.2.1 JIA 1.2.2 Adult Stills disease 1.2.3 Familial Mediterranean fever 1.3 UNCOMMON ARTHROPATHIES 1.3.1 Erythema nodosum 1.3.2 Sarcoidosis with skeletal involvement 1.3.3 Relapsing polychondritis 1.3.4 Cancer and miscellaneous arthropathies 1.3.5 Synovial tumors 1.3.

4、6 Foreign body synovitis,类风湿关节炎,类风湿关节炎治疗药物的百年进展,早期诊断、联合用药、个体化治疗 糖皮质激素的合理使用 生物制剂的应用 “靶向治疗”,早期诊断、联合用药、个体化治疗 糖皮质激素的合理使用 生物制剂的应用 “靶向治疗”,RA的检查方法较治疗的发展相对落后了！,RA早期诊断的自身抗体,1956年 RF 1964年 APF 1979年 AKA 1989年 抗RA33抗体 1993年 APF和AKA的靶抗原为filaggrin 1994年 抗Sa抗体 1998年 AFA（抗filaggrin抗体） 2000年 抗CCP（抗环瓜氨酸肽抗体）,APF,早期诊断

5、：MR,早期诊断 ：超声,早期诊断 核素,金字塔方案 下楼梯桥方案 锯齿方案,RA治疗的不同方案,有效 疗程长短联合 副作用不同联合 经济,联合用药的基本原则, MTX(LEF)肯定有效 抗疟药、SASP、CyA和注射金可能有效 依木兰、青霉胺尚待验证 中药(雷公藤，青藤碱，白芍总甙）, 联合用药优于单一用药 MTX用于所有联合用药方案 MTX+SASP+HCQ、 MTX+SASP、MTX+HCQ、 MTX+CyA、MTX+LEF等 联合小剂量激素和/或生物制剂, NSAIDMTX（7.515 mg/w） NSAIDLEF（20 mg/d） NSAIDMTXHCQ NSAIDMTXSASP(1

6、.0 bid) NSAIDMTXHCQSASP,轻症RA,NSAIDs: 胃肠道副作用 SASP：抑制精子活性, NSAID雷公藤多甙（20mg tid),轻症RA,50岁患者，肝功正常，胃肠道耐受,NSAIDs,缓解疼痛 不完全 抗炎 大剂量, NSAID或激素MTXLEF（10mg/d） NSAID或激素MTXT2（10mg/d） NSAID或激素MTXCyA（100150mg/d),中重症RA,需及时换用安全和经济的方案 激素用量据疾病活动程度而定, MTX（或LEF） 雷公藤多甙 MTX（LEF）+ HCQ MTX（LEF）+ SASP MTX（LEF）+ HCQ + SASP,长期维

7、持治疗,早期诊断、联合用药、个体化治疗 糖皮质激素的合理使用 生物制剂的应用 “靶向治疗”,类风湿关节炎治疗药物的百年进展,上市纪50年代，用于关节炎的治疗 Philip Hench Reichstein Kendall 此后50年，贬褒不一 经10年，得到进一步认识,RA中激素的使用 最可靠、最有效和最迅速的药物 缓解疼痛和晨僵优于NSAIDs 中大剂量激素并联合DMARDs： 作为桥治疗(bridge therapy)可以更有效 的控制病情,早期RA(病程2年)使用小剂量激素 (强的松7.5mg qd，10mg qod)可有效的控制炎症和避免关节破坏,小剂量激素治疗RA 病程(年) 有骨侵

8、蚀 无骨侵蚀 5 没验证 没验证, MTX（或LEF） 雷公藤多甙 MTX（LEF）+ HCQ MTX（LEF）+ SASP CyA（肝功明显异常，胃肠明显不适者）,强的松7.5mg qd，10mg qod ,观察激素的副作用 骨质疏松的预防,传统DMARDs治疗不能阻止RA的病情进展,早期诊断、联合用药、个体化治疗 糖皮质激素的合理使用 生物制剂的应用 “靶向治疗”,类风湿关节炎治疗药物的百年进展,针对性药物起于生物治疗,已上市治疗RA的生物制剂,TNFa阻滞剂 依那西普（益赛普）(etanercept) 英夫利昔单抗（infliximab) 阿达木单抗（adalimumab) IL-1 R

9、拮抗剂 IL-6 单抗 CTLA4-Ig融合蛋白 抗CD20单抗 等,美国从1998 2005: 生物制剂使用达 40%,Michaud et al. Presented at: EULAR 2006. Amsterdam,the Netherlands. Abstract FRI0090.,Percentage of RA Patients Using Medication in Average Month,生物制剂的使用 死亡率下降,针对细胞因子 针对细胞间信号传递 针对B细胞,Choy EHS, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;344:907-916.,eta

10、nercept (益赛普，Enbrel),为一可溶性TNF受体，可中和TNF的体内活性 与MTX合用,3/4为人源性， 1/4为鼠源性，抗原结合区 可结合可溶性及细胞膜上的TNF，阻断炎症反应 与MTX联用,infliximab (类克，Remicade),生物制剂治疗1年：关节SHARP评分变化,D van der heijde et al. the TEMPO trial. Lancet.2004 Feb 28;363(9410):675-81,生物制剂治疗3年：关节骨侵蚀得到逆转,SUSTAINED HALTING OF JOINT DAMAGE WITH COMBINATION ETA

11、NERCEPT AND METHOTREXATE: 3-YEAR RESULTS FROM THE TEMPO TRIAL Ann Rheum Dis 2006;65(Suppl II):509,针对细胞因子 针对细胞间信号传递 针对B细胞,UCSF-SICCA,81,UCSF-SICCA,83,UCSF-SICCA,84,UCSF-SICCA,85,UCSF-SICCA,86,UCSF-SICCA,90,Abatacept治疗TNF拮抗剂无效的患者,针对细胞因子 针对细胞间信号传递 针对B细胞,B细胞作为抗体生成细胞的前体 B细胞作为抗原递呈细胞和T细胞的激活细胞 B细胞作为促炎症细胞因子的

12、产生细胞 T细胞在RA滑膜中的募集和活化需要B细胞的参与,B细胞在RA中的作用,靶向B细胞治疗,抗CD20单抗 (Rituximab, RTX) 抗BlyS抗体 (Belimumab) 抗CD22抗体 (Epratuzumab) BLyS受体融合蛋白 (TACI-Ig, Br3-Fc),达标控制 : Treat-to-Target,类风湿关节炎治疗药物的百年进展,金字塔方案,RA联合治疗的“下楼梯 - 桥方案”,治疗RA策略的转变,2009EULAR治疗RA指南,eular, 2009, Copenhangen,Recommendation 2: Treat-to-target,Treatme

13、nt should be aimed at reaching a target of remission or low disease activity as soon as possible in every patient; as long as the target has not been reached, adjustment of the treatment should be done by frequent* and strict monitoring,1a,A,1b,A,*Once per 1-3 months,Recommendation 11: Strategies,In

14、tensive medication strategies should be considered in every patient, although patients with bad prognostic factors have more to gain,1b,A,NA,NA,达标控制 (Treat-to-Target),以降低RA患者疾病活动度，达到临床缓解 为目标的更加追求个体化的治疗方案,M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60,强调早期强化治疗 缩短随访间隔，密切观察病情变化 以疾病活动度为依据,及时调整治疗方案 强调个体化治疗,M F B

15、akker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60,同传统治疗相比,达标控制 (Treat-to-Target),早期DMARDs治疗，每1-3月随访一次 MTX 15 25 mg/w + (皮质激素或联合HCQ/SSZ),继续，并可维持达标6个月以上，可逐渐减药,判断是否达标： 1：每次随访改善在20%以上， 2：3-6个月内达到目标，AS441.6， DAS282.4, CDAI2.8, ACR70等,是,达标控制 (Treat-to-Target),早期DMARDs治疗，每1-3月随访一次 MTX 15 25 mg/w + (皮质激素或联合HCQ/SSZ),DMARDsT

16、NFa或IL-6拮抗剂 另一DMARDs（CyA，LEF，T2？）（皮质激素）,判断是否达标： 1：每次随访改善在20%以上， 2：3-6个月内达到目标，AS441.6， DAS282.4, CDAI2.8, ACR70等,否,DAS28：LDA或VLDA ACR临床缓解标准：太严了，达不到 影像学缓解：MRI, US 核心指标：关节肿胀数，关节压痛数，CRP/ESR,疾病活动水平: DAS44和DAS28的比较,DAS 44,1.Aetala D,et al, Clin Exp Rheumetol.2005,23(suppl 39) S100-108. 2. Van Gestel AM.et

17、 al.Arthritis Rheum.1993,41:1845-1850.,DAS 28,DAS441.6 和/或 DAS282.4 并不意味没有疾病活动！,RA和其它滑膜病变为主的疾病 脊柱关节病及感染相关的风湿病 结缔组织病 代谢异常和退行性病变 局部疼痛,脊柱关节病及感染相关的风湿病 2.1 感染 2.1.1 Septic arthritis and osteomyelitis 2.1.2 Gonococcal arthritis 2.1.3 Mycobacterial, brucella, fungal and parasitic arthritis 2.1.4 Lyme disea

18、se and syphilitic arthritis 2.1.5 Rheumatic aspects of human immunodeficiency virus infection and other immunodeficient states 2.1.6 Acute rheumatic fever,2.2 脊柱关节病 2.2.1 反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS） 2.2.2 附着点炎 2.2.3 强直性脊柱炎（AS） 2.2.4 银屑病关节炎（PsA） 2.2.5 炎性肠病关节炎（IBDA） 2.2.6 SAPHO 综合征 2.2.7 幼年发病的脊柱关节病（JSpA

19、） 2.2.8 未分化脊柱关节病（USpA）,脊柱关节病之间的重叠,共同特征,有家族聚集发病倾向 与HLA-B27有不同程度的关联，其中以AS和RS尤为密切 炎性外周关节炎常为病程中的突出表现 无类风湿皮下结节 血清类风湿因子阴性 X线证实的骶髂关节炎 病理变化集中在肌腱端周围和韧带附着于骨的部位附着点炎 炎性病变亦可发生在眼、主动脉瓣、肠道和皮肤,脊柱关节病的ESSG分类标准,主要标准：炎性脊柱痛或非对称性、下肢为主的滑膜炎 次要标准：阳性家族史；银屑病；炎性肠病；关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；双臀部交替疼痛；附着点炎；骶髂关节炎 主要标准 + 任1次要标准，敏感性78. 4%

20、，特异性89. 6% 如有X线证实的骶髂关节炎，敏感性增至87. 0%，特异性为86.7%,Christopher Columbus (1451-1506) Reiters Dis,强直性脊柱炎,Dr. J Rogers 800 B. C.,个体差异大 早期阶段：自然缓解和加重交替 轻者：仅累及骶髂关节和腰椎 重者：全身关节和关节外器官（尤其青少年，髋和膝关节） 预期寿命与正常人无明显差别,AS的自然病程,强直性脊柱炎的临床表现,骨关节表现 骨关节外表现,骨关节外表现,急性前色素膜炎 心脏瓣膜受损 肺受损 IgA肾病 肠道病变 淀粉样变、马尾综合征等,骨关节表现 骨关节外表现,骨关节表现,中轴

21、关节 (骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎 肢带关节 (肩和髋关节炎) 外周关节（膝关节） 骨关节的并发症：骨质疏松, 椎体骨折, 椎间盘炎, 假关节形成等,骨关节表现,中轴关节 (骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎 肢带关节 (肩和髋关节炎) 外周关节（膝关节） 骨关节的并发症：骨质疏松, 椎体骨折, 椎间盘炎, 假关节形成等,滑膜炎和附着点炎,骨关节表现,中轴关节 (骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎 肢带关节 (肩和髋关节炎) 外周关节（膝关节） 骨关节的并发症：骨质疏松, 椎体骨折, 椎间盘炎, 假关节形成等,骨关节表现,中轴关节 (骶髂关节炎和脊柱炎)和附着点炎 肢带关节 (肩和髋关节炎) 外周

22、关节（膝关节） 骨关节的并发症：骨质疏松, 椎体骨折, 椎间盘炎, 假关节形成等,强直性脊柱炎的诊断(分类)标准和其它常用的评判标准,诊断强直性脊柱炎的纽约标准 （1984年修订）,临床标准： 1. 下腰部疼痛至少持续3个月，活动后减轻， 休息后不 消失 2. 腰椎活动受限（矢状面与额状面） 3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小 肯定AS： 至少1条临床标准 + 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧 2级骶髂关节炎,常用的AS疾病评价指数,BASFI = Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index BASDAI = Bath Ankylosing Spo

23、ndylitis Disease Activity Index ASAS - IC = ASsessment in Ankylosing Spondylitis Improvement Criteria,强直性脊柱炎的传统治疗,非药物治疗：基本治疗 药物治疗：个体化原则 手术治疗：严重的残疾和并发症,卫生教育 疾病认识、就医指导 医疗教育 维持胸廓活动度、保持 脊柱灵活性、 端正姿势、肢体运动等。 理疗,功能锻炼应贯穿于整个疾病治疗过程中 理疗功能锻炼的目的：维持正常姿势和功能 6项随机临床（4个月）研究结果：疼痛改善不明显，功能改善明显 温泉+理疗：对照研究发现，第4周、第12周功能改善明显

24、,非药物治疗：基本治疗 药物治疗：个体化原则 手术治疗：严重的残疾和并发症,NSAIDs: AS的一线治疗药,目的：缓解症状；同时，使患者尽可能的充分功能锻炼。早期足量，通常需使用2个月左右。 晨僵为主要症状时可减量，或间断使用，一般睡前用。,NSAIDs治疗AS (Good or Very Good),Amor B, et al. Rev Rheum Engl Ed. 1995;62:10-5.,Evidence Level B,NSAIDs Continuous Discontinuous,Wanders et al. Arthritis Rheum 2005; 52(6):1756-17

25、65.,NSAIDs: 减缓影像学进展,1930s,1950s,1960s,1980s,1990s,2000s,2010s,注射金制剂,羟氯喹，皮质激素,D-青酶胺 SASP,MTX 口服金制剂 硫唑嘌呤,环胞素 来福米特 Etanercept Infliximab,Anakinra Adalimimab Abatacept Rituximab,DMARDs的发展,DMARDs: 中轴关节不肯定,肯定无效：金制剂、青霉胺、抗疟药。 可能有效：SASP、MTX、LEF、CTX、 帕米磷酸盐、沙力度胺,柳氮磺胺吡啶（SSZ）,美国FDA已经批准用于AS 12个随机对照研究表明： 外周关节炎有改善，

26、脊柱改善不肯定 对眼炎有一定的预防与治疗作用 对银屑病的皮疹有效 早期患者疗效明显 剂量：0.5-1.5，2/日；疗程：数年 不良反应：胃肠道、皮肤粘膜、肝酶、血液异常 抑制精子活性，妊娠无明显影响,甲氨蝶呤（MTX）,外周关节肯定有效 年轻重症活动度明显的患者中轴关节有效 剂量和疗程：同RA,来氟米特（LEF）,外周关节可能有效，中轴关节不肯定 剂量和疗程不统一，参考RA？, 中轴关节受损（除早期重症者外） 女性 晚发者,功能锻炼NSAIDs,合理使用二磷酸盐和沙力度安, 外周关节受损 早期、中重度中轴关节受损,功能锻炼NSAIDsDMARDs,非药物治疗：基本治疗 药物治疗：个体化原则 手

27、术治疗：严重的残疾和并发症,脊柱后凸畸形 眼睛不能平视,髋关节活动严重受限，10年留存率达90%，20年为65%,寰枢椎半脱位：较RA少见，融合术,“Last joint”综合征,止痛 固定 疗效不佳者：融合术,强直性脊柱炎的生物治疗,TNFa抑制剂,抑制炎症反应 抑制骨破坏 改善骨质疏松 延缓骨桥形成？,Baseline,Week 12,Lambert RGW, et al. EULAR 2006, Amsterdam. #OP0038,ETA抑制中轴关节炎症,24周MRI活动度评分改善情况,102周时BMD改变的平均值,2年内BMD改善情况,Braun J, et al. EULAR 20

28、07. Presentation #OP0044.,DEXA BMD 改变平均值(g/cm 2 ),Baraliakos et al. Rheumatology (Oxford). 2007;46:14501453.,Objective: 4 year x-ray data to evaluate radiographic progression in 33 AS patients treated with Infliximab in a German study (Braun et al.) as compared to historical control OASIS (Outcome i

29、n AS International Study) cohort; n=133 Result: 10/33 showed progression from baseline at 4 yrs; mean change from baseline was 1.6 vs 4.4,TNF抑制剂：减缓骨桥形成？,P0.05 vs baseline,早期治疗：AS病程越短, TNF拮抗剂疗效越好,Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2004; 63:665-670.,强直性脊柱炎的附着点炎,Enthesitis,Khan MA: In: Hochberg et al.

30、RHEUMATOLOGY (3rd Ed.) 2003,Courtesy W Maksymowych,Weber U, Pfirrmann CWA, Khan MA. Ankylosing spondylitis: update on imaging and therapy. Int J Adv Rheumatol.2007;5(1):2-7,Weber U, Pfirrmann CWA, Khan MA. Ankylosing spondylitis: update on imaging and therapy. Int J Adv Rheumatol. 2007; 5(1): 2-7,Co

31、urtesy of J Sieper,SpA病程演变,放射学前阶段 （中轴型uSpA）,放射学阶段 （AS）,背痛 （MRI：可提示骶髂关节炎）,背痛 放射学和 骶髂关节炎,背痛 韧带钙化,时间（Years）,1984改良纽约分类标准,Differences in Bone Response to Inflammation in RA and AS/SpA,BMP = bone morphogenic proteins; TGF = transforming growth factor beta; DKK = Dickkopf proteins; RANKL = RANK ligand; Wn

32、t = Wingless proteins. Schett et al. Ann Rheum Dis. 2007;66:709-711. (This figure is from the cover of the July 2007 issue.),Osteoclast,Osteoblast,Syndesmophyte,DKK-1 inhibits Wnt-mediated proliferation & differentiation of osteoblasts,判定炎性下腰痛的新标准,旧标准(Calin 1977) 2： 以下5项需满足4项: age at onset40 years;

33、duration of back pain3 months; insidious onset; morning stiffness; improvement with exercise 特异性：75% 敏感性：23% - 38%,柏林标准(2006) 1,1. Rudewaleit M, et al. Ann Rheum Dis.2006;54:569-578. 2. Calin A, et al. JAMA.1977;237:2613-2614.,ASAS/EULAR推荐AS治疗流程 (2006),教育 锻炼 物理治疗 康复 病友会 自助组,NSAIDs,中轴疾病,外周疾病,DMARDs,局

34、部皮质激素,TNF拮抗剂,镇痛药,外科手术治疗,J Zochling, et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52,A global phase III randomized controlled trial of etanercept in psoriasis: safety, efficacy, and effect of dose reduction British Journal of Dermatology 2005 152, pp13041312,RA和其它滑膜病变为主的疾病 脊柱关节病及感染相关的风湿病 结缔组织病 代谢异常和退行性病变 局部疼痛,

35、结缔组织病 3.1 系统性红斑狼疮 3.2 系统性硬化症 3.3 炎性肌病 3.4 系统性血管炎 3.5 其它 3.5.1 干燥综合征 3.5.2 抗磷脂综合征 3.5.3 药物性狼疮,结缔组织病的共同特征 多系统/器官受损 炎性表现 ANA,ANA 阳性：传统的结缔组织病 多系统/器官受损 炎性表现 年轻女性 皮质激素治疗有效,ANA 阴性：系统性血管炎 多系统/器官受损 炎性表现 皮质激素治疗有效,3.4 系统性血管炎 3.4.1 polyarteritis-polyarteritis nodosa and microscopic polyangiitis 3.4.2 Polymyalgi

36、a rheumatica and giant cell arteritis 3.4.3 Wegeners granulomatosis 3.4.4 Lymphomatoid granulomatosis 3.4.5 Churg-Strauss syndrome 3.4.6 Takayasus syndrome 3.4.7 Behcets syndrome 3.4.8 Kawasaki disease 3.4.9 Henoch-Schonlein purpura 3.4.10 Panniculitis 3.4.11 Cutaneous vasculitis 3.4.12 Primary angi

37、itis of the central nervous system 3.4.13 Cryoglobulinemia,大血管性血管炎 巨细胞动脉炎(GCA) 大动脉炎 白塞病 中等血管性血管炎 结节性多动脉炎 川崎病 小血管性血管炎 韦氏肉芽肿(WG) 变应性肉芽肿病(CSS) 显微镜下多血管炎(MPA) 过敏性紫癜(Henoch-Schonlein紫癜) 冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞破碎性血管炎,RA和其它滑膜病变为主的疾病 脊柱关节病及感染相关的风湿病 结缔组织病 代谢异常和退行性病变 局部疼痛,代谢异常和退行性病变 4.1 骨关节炎及其相关疾病 4.2 晶体性关节炎 4.2.1 Go

38、ut 4.2.2 Calcium pyrophosphate dihydrate 4.2.3 Apatite deposition diseases 4.2.4 Other crystals,4.3 ENDOCRINE AND HEMOGLOBIN-RELATED ARTHRITIS AND STORAGE DISEASES 4.3.1 Acromegaly 4.3.2 Bone and joint abnormalities in thyroid diseases 4.3.3 Hyperparathyroidism 4.3.4 Diabetes mellitus 4.3.5 Hemophil

39、ia 4.3.6 Joint and bone in hemoglobinopathies 4.3.7 Hemochromatosis 4.3.8 The amyloidoses 4.3.9 Ochronosis 4.3.10 Dialysis arthropathy 4.3.11 Primary hyperlipidemias and xanthomatosis 4.3.12 Gauchers disease 4.3.13 Mucopolysaccharidoses,4.4 METABOLIC BONE DISEASES 4.4.1 Osteoporosis 4.4.2 Rickets an

40、d osteomalacia 4.4.3 Renal bone disease 4.5 REGIONAL AND HERITABLE BONE AND COLLAGEN DISEASES 4.5.1 Algodystrophy/reflex sympathetic dystrophy syndrome 4.5.2 Pagets disease of bone 4.5.3 Hypertrophic osteoarthropathy 4.5.4 Osteonecrosis 4.5.5 Legg-Perthes disease 4.5.6 Tumors of bone 4.5.7 Heritable

41、 collagen disorders 4.5.8 Hypermobility syndrome 4.5.9 Bone and joint dysplasias,痛 风,痛 风,痛 风,痛 风,痛 风,痛 风,指间关节,髋关节 臼上缘密度增大 间隙狭窄 骨赘及囊性变,目的： 止痛、改善关节功能 理想目标： 关节软骨修复,骨关节炎的阶梯治疗,教育、饮食 适当活动、关节保护 生物力学分析：鞋垫、拄拐 药物治疗,药物治疗 改善症状 单纯止痛：小剂量水杨酸盐、可待因等 NSAIDs 改善软骨结构：有争议,其它治疗 关节腔注射、局部封闭 关节引流、滑膜和碎片切除 手术：修复、置换,RA和其它滑膜病变为主的疾病 脊柱关节病及感染相关的风湿病 结缔组织病 代谢异常和退行性病变 局部疼痛,北京协和医院风湿免疫科,