鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画的基本方式建议课件.ppt

1、鼻咽癌调强放疗靶区勾画的鼻咽癌调强放疗靶区勾画的基本方法及建议基本方法及建议靶区命名靶区名称靶区名称定定 义义GTVnxGTVnx包括影像学及内窥镜可见的原发肿瘤部位包括影像学及内窥镜可见的原发肿瘤部位PGTVnxPGTVnxGTVnxGTVnx+外放外放3mm3mmGTVrpnGTVrpn影像学诊断的咽后转移淋巴结影像学诊断的咽后转移淋巴结GTVndGTVnd包括影像学、临床或病理确定的颈部转移淋巴结包括影像学、临床或病理确定的颈部转移淋巴结CTV1CTV1GTVnxGTVnx+周围高危区域周围高危区域+颈淋巴结高危转移区颈淋巴结高危转移区PTV1PTV1CTV1+CTV1+外放外放3mm3

2、mmCTV2CTV2其他颈淋巴结预防照射区其他颈淋巴结预防照射区PTV2PTV2CTV2+CTV2+外放外放3mm3mm大体靶区的勾画大体靶区的勾画 GTV GTV的确认的确认：大体靶区勾画之前，要根据患者距治疗时间不超过大体靶区勾画之前，要根据患者距治疗时间不超过1 1月的增强月的增强MRI/CT检查显示的肿瘤侵犯范围、临床检查显示的肿瘤侵犯范围、临床查体（特别是口腔、口咽部检查，间接鼻咽、喉镜；查体（特别是口腔、口咽部检查，间接鼻咽、喉镜；颈淋巴结触诊）以及光导纤维镜检查结果确定肿瘤颈淋巴结触诊）以及光导纤维镜检查结果确定肿瘤范围。范围。临床查体和光导纤维镜检查非常重要，如肿临床查体和光导

3、纤维镜检查非常重要，如肿瘤沿粘膜面侵犯时瘤沿粘膜面侵犯时MRIMRI或或CTCT显示均不理想；在显示均不理想；在MRIMRI或或CTCT影像上判断软腭受累与否及口咽部靶区和扁桃体影像上判断软腭受累与否及口咽部靶区和扁桃体的分界也是非常困难的。的分界也是非常困难的。多种影像学手段准确获取肿瘤侵犯范围（CT图像最好选骨窗）大体靶区的勾画大体靶区的勾画 腮腺淋巴结的处理：腮腺淋巴结的处理：尽管尽管NPC腮腺淋巴结转移率较低，仅腮腺淋巴结转移率较低，仅1-3%1-3%。但是，正因为其少见所以临床上较易遗漏，但是，正因为其少见所以临床上较易遗漏，因此在勾画靶区时应注意腮腺区的异常信号因此在勾画靶区时应注

4、意腮腺区的异常信号或占位改变，必要时与影像科医师沟通。或占位改变，必要时与影像科医师沟通。大体靶区的勾画 勾画界面：勾画界面：将计划系统的勾画将计划系统的勾画界面置于同时显示界面置于同时显示横断位、矢状位和横断位、矢状位和冠状位的界面如图，冠状位的界面如图，这样能够在三维方这样能够在三维方向上帮助确认肿瘤向上帮助确认肿瘤范围。范围。大体靶区的勾画 勾画顺序：勾画顺序：从最熟悉或最具代表性的层面或者肿瘤范围最从最熟悉或最具代表性的层面或者肿瘤范围最清楚层面开始，勾画肿瘤侵犯范围是时通常选择从清楚层面开始，勾画肿瘤侵犯范围是时通常选择从颅底或鼻咽代表性层面开始，对肿瘤明显破坏颅底颅底或鼻咽代表性层

5、面开始，对肿瘤明显破坏颅底和鼻咽，颅底代表性结构无法辨认时，可以从肿瘤和鼻咽，颅底代表性结构无法辨认时，可以从肿瘤侵犯范围与周围组织分界最为明显的层面开始，勾侵犯范围与周围组织分界最为明显的层面开始，勾画过程中遵循左右对照，上下层面连续对照的原则，画过程中遵循左右对照，上下层面连续对照的原则，确保确保GTV勾画准确和连续性。勾画准确和连续性。大体靶区的勾画 选择合适的窗宽、窗位：选择合适的窗宽、窗位：在颅底和接近颅底层面应该选择骨在颅底和接近颅底层面应该选择骨窗，否则容易遗漏骨骼的破坏，在勾窗，否则容易遗漏骨骼的破坏，在勾画咽旁间隙附近时选择软组织窗，并画咽旁间隙附近时选择软组织窗，并适当微调

6、窗宽、窗位，使肿瘤和周围适当微调窗宽、窗位，使肿瘤和周围软组织之间的密度差最大，为勾画靶软组织之间的密度差最大，为勾画靶区提供方便。区提供方便。选择合适的窗宽、窗位：骨窗显示骨骼破坏明显优于头窗大体靶区的勾画 图像融合技术确认图像融合技术确认GTV：调强放射治疗计划是基调强放射治疗计划是基于于CT定位获得影像勾画定位获得影像勾画靶区的，有时患者对静靶区的，有时患者对静脉对比增强过敏，无法脉对比增强过敏，无法增强对比使肿瘤范围显增强对比使肿瘤范围显示不理想。同时很多证示不理想。同时很多证据表明，据表明，MRI在显示鼻咽在显示鼻咽癌侵犯范围时明显优于癌侵犯范围时明显优于CT。采用。采用CT/MRI

7、融合技融合技术可以帮助更加准确的术可以帮助更加准确的确定靶区范围。如右图：确定靶区范围。如右图：大体靶区的勾画 图像融合技术帮助确图像融合技术帮助确认认GTVGTV：由于由于CT模拟定位时模拟定位时不能增强，肿瘤显示不能增强，肿瘤显示不理想，和不理想，和MRI融合后，融合后，肿瘤显示海绵窦，眶肿瘤显示海绵窦，眶尖、中颅窝、咽旁间尖、中颅窝、咽旁间隙、舌下神经管外口隙、舌下神经管外口部分受压均能显示，部分受压均能显示，有助于帮助确定有助于帮助确定GTV大体靶区的勾画 肿瘤临近脑干时的处理：肿瘤临近脑干时的处理：鼻咽癌大多为局部晚期，甚至肿瘤破坏鼻咽癌大多为局部晚期，甚至肿瘤破坏斜坡，长入颅内，如

8、与脑干紧邻或推挤脑干斜坡，长入颅内，如与脑干紧邻或推挤脑干移位，在这种情况下，采用每周一次移位，在这种情况下，采用每周一次IGRTIGRT，或每或每2-32-3周重复周重复CTCT模拟扫描，观察肿瘤消退模拟扫描，观察肿瘤消退情况，及时缩小情况，及时缩小GTVGTV，尽量减少脑干受照射，尽量减少脑干受照射体积及剂量。体积及剂量。体重下降导致外轮廓发生改变放疗前和放疗50Gy图像融合外轮廓变化导致靶区位置改变临床靶区（CTV）勾画 临床靶区的定义：临床靶区的定义：临床靶区分为高危临床靶区临床靶区分为高危临床靶区（CTV1)和低和低危临床靶区危临床靶区（CTV2）或称为预防照射区。或称为预防照射区。

9、CTV1理论上应该分为原发肿瘤理论上应该分为原发肿瘤GTV和阳性淋和阳性淋巴结的巴结的CTV两个部分。为了简化靶区勾画的两个部分。为了简化靶区勾画的复杂程度，将原发肿瘤和阳性淋巴结的复杂程度，将原发肿瘤和阳性淋巴结的CTV同时考虑，包括在同时考虑，包括在CTV1内，故内，故CTV1包括以下包括以下三个部分：原发肿瘤的三个部分：原发肿瘤的CTV，转移淋巴结的，转移淋巴结的CTV、高危淋巴引流区。、高危淋巴引流区。CTV颈部包括的范围和PTV的剂量处方淋巴淋巴结区结区CTV CTV 包包 括括 范范 围围照射剂量（照射剂量（GyGy/F/F）N0CTV1双侧双侧、a区区60.06/33CTV2双侧

10、双侧区区50.96/28单侧单侧区区CTV1阳性淋巴结阳性淋巴结3cm双侧双侧和和a区，同侧区，同侧Ib b后后份、份、区区60.06/33阳性淋巴结阳性淋巴结3cm双侧双侧和和a区，同侧区，同侧Ib b后后份、份、和和区区CTV2阳性淋巴结阳性淋巴结3cm同侧同侧和和b区，对侧区，对侧区区50.9654/28 30阳性淋巴结阳性淋巴结3cm同侧同侧b区，对侧区，对侧和和区区CTV颈部包括的范围和PTV的剂量处方淋巴结区淋巴结区CTV CTV 包包 括括 范范 围围照射剂量（照射剂量（GyGy/F/F）双侧双侧区区CTV1CTV1阳性淋巴结阳性淋巴结3cm3cm双侧双侧，I Ib b后份，后份

11、，区和区和aa区区60.06/33阳性淋巴结阳性淋巴结3cm3cm双侧双侧I Ib b 、和和aa区区CTV2CTV2CTV1CTV1以外的其他颈部淋巴结引流区以外的其他颈部淋巴结引流区50.9654/28 30单侧单侧区区+区区CTV1CTV1双侧双侧区，同侧区，同侧 I Ib b 、aa和和bb区区同同区区CTV2CTV2对侧对侧、和和aa区区aa区区同同区（但不包括区（但不包括I Ib b 区）区）临床靶区（CTV）勾画b区包括在CTVnd内的指征：u 鼻咽肿瘤侵犯舌根；鼻咽肿瘤侵犯舌根；u aa区转移性淋巴结包膜外侵或直径区转移性淋巴结包膜外侵或直径3cm3cm；u A A和和B B都

12、有淋巴结转移而且已经融合；都有淋巴结转移而且已经融合；u 鼻咽肿瘤侵犯鼻腔鼻咽肿瘤侵犯鼻腔后后1/31/3、软硬腭、齿槽等；、软硬腭、齿槽等；u IbIb区有转移性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除区有转移性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后；术后；u IIaIIa区淋巴结巨大，侵犯颌下腺或者全颈均有淋区淋巴结巨大，侵犯颌下腺或者全颈均有淋巴结转移，则巴结转移，则CTV2CTV2包括包括IbIb区淋巴结，及包括患区淋巴结，及包括患侧颌下腺。侧颌下腺。临床靶区（CTV）勾画临床靶区（临床靶区（CTVCTV）不要求一定对称）不要求一定对称临床靶区（CTV）勾画CTV的勾画：的勾画：u 原发肿瘤的原发肿瘤的

13、CTV1CTV1必需包括：颅底、咽旁间隙、翼腭必需包括：颅底、咽旁间隙、翼腭窝、破裂孔、卵圆孔等颅底通路以及鼻腔窝、破裂孔、卵圆孔等颅底通路以及鼻腔/上颌窦上颌窦后后1/31/3，并且保证粘膜面有，并且保证粘膜面有1.0-1.5cm1.0-1.5cm的安全距离。的安全距离。u 强调对口咽粘膜的保护，强调对口咽粘膜的保护，CTV1的下界在原发肿瘤的下界在原发肿瘤（GTV）下方下方1.0-1.5cm1.0-1.5cm处分开。不包括从该处往下处分开。不包括从该处往下的口咽粘膜，以避免出现咽部严重的放疗早晚反应。的口咽粘膜，以避免出现咽部严重的放疗早晚反应。临床靶区（CTV）勾画u 如果肿瘤非常局限，

14、位于顶壁，如果肿瘤非常局限，位于顶壁，GTVGTV最下一层下放最下一层下放1.5cm1.5cm仍不能包全鼻咽粘膜，这种情况下，建议仍不能包全鼻咽粘膜，这种情况下，建议CTV1CTV1在第一颈椎下缘分开，该层面以下只包括咽旁在第一颈椎下缘分开，该层面以下只包括咽旁间隙，不包括咽后壁粘膜。间隙，不包括咽后壁粘膜。u 总之，总之，CTVCTV的勾画在上述原则下，应根据病变侵犯的勾画在上述原则下，应根据病变侵犯的具体部位进行个体化的处理。的具体部位进行个体化的处理。临床靶区（CTV）勾画阳性淋巴结的阳性淋巴结的CTV勾画：勾画：u 阳性淋巴结，无包膜外受侵，阳性淋巴结，无包膜外受侵，CTV1在阳性淋巴

15、结部在阳性淋巴结部位外放位外放0.5cm0.5cm，同时应包括阳性淋巴引流区以及外，同时应包括阳性淋巴引流区以及外放一站淋巴引流区；放一站淋巴引流区；u 阳性淋巴结，有包膜外受侵，与周围组织明显粘连，阳性淋巴结，有包膜外受侵，与周围组织明显粘连，CTV1在阳性淋巴结部位外放在阳性淋巴结部位外放1.0cm1.0cm，并根据与皮肤、，并根据与皮肤、骨骼、气腔的关系适当调整；骨骼、气腔的关系适当调整；u 我们注重对颌下腺进行适当保护，我们注重对颌下腺进行适当保护，aa区有阳性淋区有阳性淋巴结时，巴结时，CTV对同侧颌下腺进行部分保护，对同侧颌下腺进行部分保护，aa区区无阳性淋巴结时，无阳性淋巴结时，

16、CTV不包括同侧颌下腺。不包括同侧颌下腺。临近颌下腺的靶区勾画N0临床靶区（CTV）勾画u 对于对于区淋巴引流区，由于区淋巴引流区，由于aa区淋巴结通常在颈区淋巴结通常在颈静脉外缘，该处的胸锁乳突肌前缘的静脉外缘，该处的胸锁乳突肌前缘的CTV1可以用颈可以用颈阔肌作为外界，淋巴引流区边界根据阔肌作为外界，淋巴引流区边界根据2008鼻咽癌分鼻咽癌分期界定。期界定。u 颈部淋巴引流区颈部淋巴引流区CTV1无论淋巴结是否阳性，均应包无论淋巴结是否阳性，均应包括茎突后间隙，上界须达颈静脉出颅处。括茎突后间隙，上界须达颈静脉出颅处。区的区的后界需要包括软组织间隙，而不像头颈部鳞癌一样后界需要包括软组织间

17、隙，而不像头颈部鳞癌一样在两侧斜方肌前缘连线处。在两侧斜方肌前缘连线处。临床靶区（CTV）勾画 颈部颈部CTVCTV勾画时应注意对皮肤的保护，一般要求在勾画时应注意对皮肤的保护，一般要求在皮下皮下3-5mm3-5mm，以避免皮肤因为建成效应和面罩固定，以避免皮肤因为建成效应和面罩固定时造成皮肤高剂量，出现严重皮肤放疗反应。时造成皮肤高剂量，出现严重皮肤放疗反应。临床靶区（CTV）勾画 鼻咽颈部淋巴结分区是根据鼻咽颈部淋巴结分区是根据RTOG/EORTCRTOG/EORTC提出的提出的颈部淋巴结阳性时颈部淋巴结颈部淋巴结阳性时颈部淋巴结CTVCTV定义制定的，在定义制定的，在20032003年上

18、述机构公布了颈部淋巴结阴性的颈部淋巴年上述机构公布了颈部淋巴结阴性的颈部淋巴结结CTVCTV定义，该定义是基于头颈部鳞癌（不包括鼻定义，该定义是基于头颈部鳞癌（不包括鼻咽癌）的证据获得的。因此，必须注意他与咽癌）的证据获得的。因此，必须注意他与20082008鼻鼻咽癌分期中颈部淋巴结分区定义的差别。咽癌分期中颈部淋巴结分区定义的差别。临床靶区（CTV）勾画最主要的差别在于：u 区的上界，鼻咽癌区的上界，鼻咽癌区的上界必须到达颈静脉出区的上界必须到达颈静脉出颅的水平，鼻咽癌淋巴结转移的特点是两条通路：颅的水平，鼻咽癌淋巴结转移的特点是两条通路：颈静脉通路和脊副神经链。颈静脉孔由血管部和神颈静脉通

19、路和脊副神经链。颈静脉孔由血管部和神经部组成，这个地方是两个通路的交汇点，也是鼻经部组成，这个地方是两个通路的交汇点，也是鼻咽癌颈部淋巴结两条通路转移的解剖学基础；咽癌颈部淋巴结两条通路转移的解剖学基础；u 区的下界，区的下界，区的下界为胸锁关节区的下界为胸锁关节/锁骨上缘，锁骨上缘，而非胸锁关节上而非胸锁关节上2.0cm2.0cm；u a/ba/b区的界限也与区的界限也与20032003不一样，必须引起注意。不一样，必须引起注意。计划靶区（PTV）计划靶区计划靶区PTVPTV的大小应根据本单位实测数据来的大小应根据本单位实测数据来外放，如没有实测数据，鼻咽癌病例外放，如没有实测数据，鼻咽癌病

20、例PTVPTV外放一外放一般不应小于般不应小于3mm3mm，PTVPTV外放理论上是三维方向上外放理论上是三维方向上外放的，但在实际工作中，外放的，但在实际工作中，PTVPTV外放时，应根据外放时，应根据具体情况，在脊髓、脑干、颞叶处可适当缩小具体情况，在脊髓、脑干、颞叶处可适当缩小至至1-2mm1-2mm，在，在PTVPTV与腮腺、软腭、口咽侧壁粘膜、与腮腺、软腭、口咽侧壁粘膜、下颌骨等敏感器官相邻时，应确认外放下颌骨等敏感器官相邻时，应确认外放PTVPTV不大不大于于3mm3mm。颈部近皮肤处。颈部近皮肤处PTVPTV不应超出皮肤，一般不应超出皮肤，一般需距皮缘需距皮缘3-5mm3-5mm

21、，内侧应注意尽量避开椎动脉管。，内侧应注意尽量避开椎动脉管。危及器官和功能器官的勾画u 鼻咽癌调强放射治疗除了希望提高肿瘤治疗疗效外，鼻咽癌调强放射治疗除了希望提高肿瘤治疗疗效外，另外一个重要的目标就是控制危及器官在耐受剂量另外一个重要的目标就是控制危及器官在耐受剂量范围内，同时对功能器官如腮腺、颌下腺、甲状腺范围内，同时对功能器官如腮腺、颌下腺、甲状腺等器官进行保护。因此定义了脑干、脊髓、颞叶、等器官进行保护。因此定义了脑干、脊髓、颞叶、视神经、视交叉、晶体、颞颌关节、下颌骨、喉、视神经、视交叉、晶体、颞颌关节、下颌骨、喉、气管、食管、腮腺、甲状腺等靶区，并对其勾画作气管、食管、腮腺、甲状腺

22、等靶区，并对其勾画作了相应规定。了相应规定。u 腮腺需要勾画整个腮腺组织。腮腺需要勾画整个腮腺组织。u 颞颌关节画三层（颞颌关节画三层（3mm3mm一层），包括关节囊，一层），包括关节囊，危及器官和功能器官的勾画u 在枕骨大孔处，将最后一层脑干命名为脊髓，以保在枕骨大孔处，将最后一层脑干命名为脊髓，以保证脊髓受量在可接受范围内。证脊髓受量在可接受范围内。u 颞叶勾画颞叶勾画CTVCTV以外，前床突上缘水平以下部分的颞以外，前床突上缘水平以下部分的颞叶，叶，CTVCTV和所勾画的和所勾画的“颞叶颞叶”不应有重叠；不应有重叠；u 除非肿瘤临近或侵犯软腭、硬腭，否则应尽量避免除非肿瘤临近或侵犯软腭、

23、硬腭，否则应尽量避免将软腭、硬腭勾画在临床靶区内；将软腭、硬腭勾画在临床靶区内；u 除非肿瘤临近或侵犯口咽侧壁，否则应尽量避免将除非肿瘤临近或侵犯口咽侧壁，否则应尽量避免将口咽侧壁粘膜勾画在靶区内；口咽侧壁粘膜勾画在靶区内；u 脊髓勾画范围至少应在靶区以外脊髓勾画范围至少应在靶区以外2CM2CM，推荐全部勾，推荐全部勾画。画。早期病例鼻腔、软腭硬腭处靶区的处理危及器官和功能器官的勾画 甲状腺功能减退是鼻甲状腺功能减退是鼻咽癌放疗后的常见晚咽癌放疗后的常见晚期反应，鼻咽癌的颈期反应，鼻咽癌的颈淋巴结转移颈静脉链淋巴结转移颈静脉链淋巴结走行的。因此，淋巴结走行的。因此，在勾画下颈部在勾画下颈部CT

24、VCTV时应时应仔细，不必要包括胸仔细，不必要包括胸锁乳突肌的锁骨头，锁乳突肌的锁骨头，尽量减少甲状腺的照尽量减少甲状腺的照射体积和剂量。射体积和剂量。危及器官和功能器官的勾画 脑的供血通路除了颈动脉系统，还有椎动脉脑的供血通路除了颈动脉系统，还有椎动脉系统，对颈部需要照射的头颈部肿瘤患者来系统，对颈部需要照射的头颈部肿瘤患者来讲，椎动脉系统的保护就显得尤为重要，原讲，椎动脉系统的保护就显得尤为重要，原则是：如果不是肿瘤侵犯的原因，应尽量避则是：如果不是肿瘤侵犯的原因，应尽量避免将椎动脉孔置于射野内（免将椎动脉孔置于射野内（PTVPTV内），在骨内），在骨窗时可以清楚的看见横突孔和椎动脉的位置

25、。窗时可以清楚的看见横突孔和椎动脉的位置。椎动脉处靶区的处理气管、喉处靶区的处理尽可能保护喉、气管，避开尽可能保护喉、气管，避开高剂量区高剂量区早期病例垂体处靶区的处理靶区和危及器官权重的选择 靶区和危及器官权重的选择是非常困难的选择，特靶区和危及器官权重的选择是非常困难的选择，特别是对可能会获得长期生存的病例如鼻咽癌，我们别是对可能会获得长期生存的病例如鼻咽癌，我们的努力是致力于在尽量提高肿瘤局部控制率的同时，的努力是致力于在尽量提高肿瘤局部控制率的同时，最大限度减少周围危及器官的剂量和副反应。权重最大限度减少周围危及器官的剂量和副反应。权重的选择永远是在两者之间的重要性比较后的一个妥的选择

26、永远是在两者之间的重要性比较后的一个妥协，但协，但原则是：重要危及器官如脊髓、脑干的权重原则是：重要危及器官如脊髓、脑干的权重肿瘤一般危及器官。肿瘤一般危及器官。在此原则下，具体情况具在此原则下，具体情况具体分析，根据病变的具体情况及本单位的设备和质体分析，根据病变的具体情况及本单位的设备和质控条件进行个体化的处理，并且这个权重的选择应控条件进行个体化的处理，并且这个权重的选择应有医师来做，而不是留给物理师。有医师来做，而不是留给物理师。靶区勾画完成后的修饰和自我检查 靶区勾画完成后，可以根靶区勾画完成后，可以根据解剖结构，以及与常规据解剖结构，以及与常规放射治疗照射野的比对，放射治疗照射野的

27、比对，从大体上评价靶区勾画是从大体上评价靶区勾画是否合理，第一、与否合理，第一、与MRIMRI冠状冠状位比较，看看肿瘤、咽旁位比较，看看肿瘤、咽旁间隙是否包全，第二，在间隙是否包全，第二，在计划系统上通过正侧位重计划系统上通过正侧位重建，三维显示靶区与常规建，三维显示靶区与常规照射野比较，是否包全了照射野比较，是否包全了照射范围，这样互相比较，照射范围，这样互相比较，有利于提高靶区勾画的准有利于提高靶区勾画的准确性和水平的提高。确性和水平的提高。靶区勾画完成后的修饰和自我检查 由于靶区和危机器官的勾画分别在由于靶区和危机器官的勾画分别在100100多层的横断多层的横断面上逐层进行，所以相邻层面

28、之间的靶区有时会变面上逐层进行，所以相邻层面之间的靶区有时会变化较大，如果不予修饰，则会给物理师增加计划的化较大，如果不予修饰，则会给物理师增加计划的困难性，是的靶区的剂量分布和适形度，甚至是周困难性，是的靶区的剂量分布和适形度，甚至是周围的危及器官的剂量均会受到影响，因此，在靶区围的危及器官的剂量均会受到影响，因此，在靶区和危及器官勾画完成后，应在所勾画的区域内任选和危及器官勾画完成后，应在所勾画的区域内任选一平面一平面(多选几次），在横断面、矢状面和冠状面多选几次），在横断面、矢状面和冠状面分别观察各层靶区的衔接情况，如出入过大的应在分别观察各层靶区的衔接情况，如出入过大的应在其相邻的上下

29、层面确认其必要性或进行修饰，使靶其相邻的上下层面确认其必要性或进行修饰，使靶区各层之间平滑过渡。区各层之间平滑过渡。靶区设置注意事项u 除淋巴结术后或皮肤受侵犯者，与除淋巴结术后或皮肤受侵犯者，与CTVCTV相应颈部处相应颈部处的的PTVPTV不应超出皮肤，一般距皮肤下不应超出皮肤，一般距皮肤下2-3mm2-3mm。u 行计划性新辅助化疗后行计划性新辅助化疗后MRIMRI确认肿瘤缩小明显者，确认肿瘤缩小明显者，应以化疗前的病灶影像勾画应以化疗前的病灶影像勾画GTVnxGTVnx，鼻咽腔内肿瘤，鼻咽腔内肿瘤突出部分可按化疗后实际退缩情况的影像勾画；突出部分可按化疗后实际退缩情况的影像勾画；u G

30、TVrpnGTVrpn、GTVndGTVnd包膜无受侵者，按化疗后实际退缩包膜无受侵者，按化疗后实际退缩情况的影像勾画；包膜受侵者，按化疗后的影像勾情况的影像勾画；包膜受侵者，按化疗后的影像勾画，同时还应包括化疗前影像显示的外侵区域。画，同时还应包括化疗前影像显示的外侵区域。u CTVndCTVnd包括需预防照射的颈部淋巴结分区。包括需预防照射的颈部淋巴结分区。处方剂量定义95%95%的的PTVPTV所接受的最低吸收剂量所接受的最低吸收剂量处方剂量推荐期别靶区名称单次剂量总剂量次数T1-2PGTVnx2.1269.9633GTVrpn2.1269.96332.202.2472.6073.923

31、3GTVnd2.1269.9633PTV11.8260.0633PTV21.8250.9628T3-4PGTVnx2.202.2472.6073.9233GTVrpn2.202.2472.6073.9233GTVnd2.1269.9633PTV11.8260.0633PTV21.8250.9628当咽后淋巴结单个最大横经当咽后淋巴结单个最大横经2cm时，剂量处方为：时，剂量处方为：2.20-2.24GyT1-2病变处方剂量推荐第一计划PGTVnx2.12Gy/F28F59.36Gy放放疗疗总总剂剂量量PGTVnx69.96Gy/33FGTVnd2.12Gy/F28F59.36GyGTVrpn2

32、.12Gy/F28F59.36GyGTVrpn69.96Gy/33FPTV11.82Gy/F28F50.96GyPTV21.82Gy/F28F50.96GyGTVnd69.96Gy/33F第二计划PGTVnx2.12Gy/F5F10.60GyGTVrpn2.12Gy/F5F10.60GyPTV160.06Gy/33FGTVnd2.12Gy/F5F10.60GyPTV11.82Gy/F5F9.10GyPTV250.06Gy/33F当咽后淋巴结单个最大横经当咽后淋巴结单个最大横经2cm2cm时，剂量处方为：时，剂量处方为：2.20-2.24Gy/F2.20-2.24Gy/F，共共72.60-73.

33、92Gy/33F72.60-73.92Gy/33FT3-4病变处方剂量推荐第一计划PGTVnx2.20-2.24Gy/F28F61.6062.72Gy放放疗疗总总剂剂量量PGTVnx72.6073.92Gy/33FGTVnd2.12Gy/F28F59.36GyGTVrpn2.20-2.24Gy/F28F61.6062.72GyGTVrpn72.6073.92Gy/33FPTV11.82Gy/F28F50.96GyPTV21.82Gy/F28F50.96GyGTVnd69.96Gy/33F第二计划PGTVnx2.20-2.24Gy/F5F11.0011.20GyGTVrpn2.20-2.24Gy

34、/F5F11.0011.20GyPTV160.06Gy/33FGTVnd2.12Gy/F5F10.60GyPTV11.82Gy/F5F9.10GyPTV250.06Gy/33F处方剂量-计划评估要求PTVPTV接受接受110%110%处方剂量的体积处方剂量的体积20%20%PTVPTV接受接受115%115%处方剂量的体积处方剂量的体积5%5%PTVPTV接受接受93%93%的处方剂量的体积的处方剂量的体积3%3%PTVPTV外的任何地方不能出现外的任何地方不能出现110%110%处方剂量处方剂量参照RTOG 0615危及器官（OAR)的限定剂量推荐与计划评估要求OAR名称名称OAR剂量限剂量

35、限定定（Gy）PRV扩边扩边PRV剂量限剂量限定定脑干脑干Brainstem最最高高剂剂量量541mm超过超过60Gy1%脊髓脊髓Spinal Cord405mm超过超过50Gy1%视神视神经经Optic Nerves541mm最高剂量最高剂量54Gy视交视交叉叉Optic Chiasm541mm最高剂量最高剂量54GyOAR剂量限定推荐与计划评估要求OAR名称名称剂量限定（剂量限定（GY）颞颞 叶叶Temporal lobe最最高高剂剂量量54-60眼眼 球球 Eyeballs50晶晶 体体 Lens9下颌骨下颌骨Mandible60颞颌关节颞颌关节TemporomandibulerJoin

36、t（TMJ）50臂丛神经臂丛神经Brachial Plexus60OAR剂量限定推荐与计划评估要求OAROAR名称名称剂量限定（剂量限定（GYGY）腮腺腮腺Parotid最最高高剂剂量量V V30-3530-35 50%50%垂体垂体 Pituitary 4040（T3T3、T4T4病变病变 54 54)甲状腺甲状腺 ThyroidV V4040 50%50%V V3030 60%60%喉、下咽喉、下咽Larynx、hypopharynx4040气管气管Trachea40-4540-45颈段食管颈段食管Cervioal esophagus40-4540-45危及器官（OAR)的剂量规定OARO

37、AR名称名称剂量限定（剂量限定（GYGY）口口 腔腔Oral Cavity4040下颌下腺下颌下腺Submandibular Glands尽可能减少受照剂量尽可能减少受照剂量舌下腺舌下腺Sublingual Glands单侧耳蜗单侧耳蜗Cochlea5%5%体积体积5555RTOG 0615RTOG 0615晶体的剂量限制为最高剂量晶体的剂量限制为最高剂量25Gy25Gy，RTOG 0225RTOG 0225中规定晶体的受量尽可能低，而国内情况，晶体的限量多中规定晶体的受量尽可能低，而国内情况，晶体的限量多为最高剂量为最高剂量9Gy9Gy。靶区计划确认靶区计划确认u 在在DVHDVH图上确认图

38、上确认95%95%靶区所获得剂量是否满足处方剂量的要靶区所获得剂量是否满足处方剂量的要求；求；u 等剂量线和靶区的适形度；等剂量线和靶区的适形度；u 靶区周围的靶区周围的40Gy40Gy的等剂量线是否紧凑；的等剂量线是否紧凑；u 上颈部脊髓后外侧上颈部脊髓后外侧40Gy40Gy等剂量线的角度要大；等剂量线的角度要大；u 注意靶区内高剂量区剂量分布，包括注意靶区内高剂量区剂量分布，包括110%110%和和107%107%的等剂量的等剂量线：线：高剂量区不宜过大；高剂量区尽量不连成片；高剂量区不宜过大；高剂量区尽量不连成片；剂量热点尽量避开：血管、颅神经、晶体、角膜、下剂量热点尽量避开：血管、颅神经、晶体、角膜、下颌骨、食颌骨、食 管、气管、胃、空肠、软腭、软骨及下颌关节等。管、气管、胃、空肠、软腭、软骨及下颌关节等。