麻醉诱导的合理用药课件.ppt

1、麻醉药的药代动力学特点-指导指导全麻诱导的合理用药全麻诱导的合理用药认知、记忆是由大脑皮层控制脑干脊髓觉醒状态由皮层下网状结构控制神经生理学上行网状激活系统l各种经过脑干和脊髓完成的反射，也会通过上行网状激活系统，上传信号至皮层下和皮层。信号达到皮层下 觉醒信号达到皮层 记忆神经生理学传入神传入神经经脑干、脑干、脊髓脊髓传出神传出神经经效应器效应器感受器感受器大脑皮层大脑皮层上行网状激活系统神经生理学皮肤、脏器循环、肌肉、腺体产生记忆l意识消失、无不良情绪、无记忆 -皮层、皮层下l痛觉消失、无伤害性反射 -脑干、脊髓l肌松-神经肌肉接头l适度应激-控制情绪应激、伤害性反射导致的应激 -减少因失

2、血、体液丢失和脏器创伤导致的应激吸入麻醉药：大脑皮层、皮层下、脑干、脊髓、神经肌肉 接头和延髓依托咪酯、丙泊酚：大脑皮层、皮层下网状结构阿片类药物：脑干、脊髓、外周组织肌松药：神经肌肉接头现代麻醉学米勒麻醉学传入神传入神经经脑干、脑干、脊髓脊髓传出神传出神经经效应器效应器感受器感受器大脑皮层大脑皮层依托咪酯依托咪酯异丙酚异丙酚阿片类阿片类阿片类阿片类降压药降压药肌松剂肌松剂局麻药局麻药异丙酚？异丙酚？意识是大脑皮层抑制与兴奋之间的平衡，大脑皮层主要被催眠药所抑制，从而促发无意识状态周围环境刺激和来自丘脑和中脑的疼痛对皮层的兴奋作用可逆转这些制止作用。全身使用阿片类药物主要作用于中脑和丘脑，可阻

3、止伤害性刺激到达皮层的作用米勒麻醉学米勒麻醉学3122阿片类药物的剂量要足以抑制伤害性刺激。应该在阿片类药物充分起效后，才开始实施插管操作。血压的显著升高，提示伤害性反射较大。平衡麻醉 狭义：狭义：药物诱导对伤害性刺激的无意识状态药物诱导对伤害性刺激的无意识状态 广义广义:充分镇静充分镇静 完善镇痛完善镇痛 满意肌松满意肌松 适度应激适度应激 Balanced Anesthesia药物药物“缺点缺点”咪达唑仑咪达唑仑起效起效1-21-2分钟、达峰分钟、达峰5-105-10分钟、分钟、代谢代谢2-32-3小时小时慢慢丙泊酚丙泊酚循环抑制、注射痛循环抑制、注射痛依托咪酯依托咪酯肌阵挛肌阵挛芬太尼芬

4、太尼肌强直、呛咳肌强直、呛咳舒芬太尼舒芬太尼肌强直、呛咳肌强直、呛咳瑞芬太尼瑞芬太尼肌强直、呛咳、心动过缓肌强直、呛咳、心动过缓维库溴铵维库溴铵濒死感（在患者意识存在时）濒死感（在患者意识存在时）顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵濒死感（在患者意识存在时）濒死感（在患者意识存在时）罗库溴铵罗库溴铵濒死感（在患者意识存在时）、注射痛濒死感（在患者意识存在时）、注射痛循环影响心肌收缩力外周压力感受器外周血管依托咪酯无影响无影响无影响丙泊酚抑制抑制扩张The mechanisms of propofol-induced vascular relaxation and modulation by perivas

5、cular adipose tissue and endothelium.Anesth Analg.2011;112(6):1339-45.循环抑制是丙泊酚诱导期潜在的致命风险循环抑制是丙泊酚诱导期潜在的致命风险（周一现象）（周一现象）循环稳定是依托咪酯诱导最大的优点循环稳定是依托咪酯诱导最大的优点 Propofol as an induction agent for endotracheal intubation can cause significant arterial hypotension in preterm infants Paediatr Anaesth.2011 Jun;21

6、(6):711-2.注射痛研究对象研究对象110110名名2-162-16岁岁择期门诊手术择期门诊手术患儿患儿随机、对照、随机、对照、双盲双盲依托咪酯依托咪酯0.3mg/kg0.3mg/kg丙泊酚丙泊酚3mg/kg3mg/kg Nyman,Y,Von Hofsten,K,et al.British Journal of Anaesthesia 97(4):5369(2006)丙泊酚诱导期注射痛明显，尤在儿童丙泊酚诱导期注射痛明显，尤在儿童依托咪酯注射痛轻微依托咪酯注射痛轻微 肌阵挛依托咪酯依托咪酯诱导期肌阵挛发生率高诱导期肌阵挛发生率高丙泊酚诱导无肌阵挛发生丙泊酚诱导无肌阵挛发生机制尚不明了机

7、制尚不明了 脊髓上水平被抑制，脊髓水平未被抑制脊髓上水平被抑制，脊髓水平未被抑制 大脑皮质抑制，皮质下结构（椎体外系）脱抑制大脑皮质抑制，皮质下结构（椎体外系）脱抑制 竞争内源性多巴胺受体，产生竞争性抑制竞争内源性多巴胺受体，产生竞争性抑制Anesthesiology 1997;87:A302肌痛肌痛血清钾升高血清钾升高脑代谢率增高脑代谢率增高增加饱食患者的误吸率增加饱食患者的误吸率机体能量消耗增加机体能量消耗增加增加眼内压。增加眼内压。现代麻醉学，第3版，P481-488药物药物“缺点缺点”芬太尼芬太尼肌强直、呛咳肌强直、呛咳舒芬太尼舒芬太尼肌强直、呛咳肌强直、呛咳瑞芬太尼瑞芬太尼肌强直、呛

8、咳、心动过缓肌强直、呛咳、心动过缓药代动力学药代动力学芬太尼芬太尼舒芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼起效时间起效时间1-2min1-2min1-3min1-3min30S30S峰效时间峰效时间3-4min3-4min5-6min5-6min1min1min作用时间作用时间30min30min60min60min5-10min5-10min瑞芬太尼诱导肌强直、心动过缓发生率高瑞芬太尼诱导肌强直、心动过缓发生率高缓慢注射是预防呛咳的有效方法缓慢注射是预防呛咳的有效方法稀释结合缓慢注射有效预防芬太尼引起的呛咳稀释结合缓慢注射有效预防芬太尼引起的呛咳单位（单位（min）峰效应时间峰效应时间临床作用时间临

9、床作用时间琥珀胆碱琥珀胆碱1-26.7-9罗库溴铵罗库溴铵1-2.336-73维库溴铵维库溴铵3-3.541-44顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵3.5-546-68罗库溴铵诱导期注射痛明显，尤在儿童罗库溴铵诱导期注射痛明显，尤在儿童诱导时常用静脉麻醉药的药代动力学参数 镇静药镇静药 咪达唑仑 5-10 1-2l联合用药联合用药l按照药代动力学用药按照药代动力学用药起效慢的先用起效慢的先用l扬长避短扬长避短发挥每种药物的优势发挥每种药物的优势避免每种药物的缺点避免每种药物的缺点发挥最佳麻醉效果发挥最佳麻醉效果插管前多少分钟静脉注射插管前多少分钟静脉注射镇静类药物镇静类药物依托咪酯依托咪酯2丙泊酚丙泊酚

10、2咪达唑仑咪达唑仑5-10镇痛类药物镇痛类药物芬太尼芬太尼4-5舒芬太尼舒芬太尼4-5瑞芬太尼瑞芬太尼1肌松药肌松药维库溴铵维库溴铵3-4罗库溴铵罗库溴铵1-2顺式阿曲库安顺式阿曲库安3-3.5l插管前5min静推咪达唑仑0.05mg/kgl插管前4min静推芬太尼3-4g/kgl插管前3min静推维库溴铵0.1mg/kgl插管前2min静推依托咪酯0.4mg/kgl开始插管l咪唑安定咪唑安定3mg（提前（提前5min输注）输注）-降低术中知晓降低术中知晓l预注维库溴铵预注维库溴铵/阿曲库铵阿曲库铵/顺阿总量的顺阿总量的1/8（罗库（罗库1/10）-预防芬太尼的肌强直预防芬太尼的肌强直l芬太尼

11、芬太尼1支或舒芬太尼支或舒芬太尼10 g（提前（提前4min推注）推注）l芬太尼芬太尼1.5支或舒芬太尼支或舒芬太尼15-20g（提前（提前3min推注）推注）-充分抑制伤害性反射充分抑制伤害性反射l依托咪酯依托咪酯0.3-4mg/kg(1min注完注完)，推荐剂量为，推荐剂量为20mg l维库溴铵维库溴铵/阿曲库铵阿曲库铵/顺阿总量的顺阿总量的3/4(罗库罗库9/10)2425咪达唑仑2mg芬太尼 0.2mg（舒芬太尼2025ug）依托咪酯 2040mg罗库溴铵 50mg预防阿片类呛咳反应预防阿片类呛咳反应减少依托咪酯肌阵挛发生减少依托咪酯肌阵挛发生减少罗库溴铵注射痛发生减少罗库溴铵注射痛发

12、生缓慢注射阿片类药物受体激动剂 受体激动剂抑制肾上腺、下丘脑和垂体对应激的反应，从而抑制气管插管引起的交感反应；有利于围术期糖尿病患者的血糖控制；减少术后心肌缺血的发生率；术前应用可提供镇静、减轻焦虑；减少诱导药物用量；并可使术中失血量减少。静脉联合硬膜外应用可乐定可改善镇痛效果。随着高选择性受体激动剂右旋美托咪定的上市，其在围麻醉期的应用越来越广泛。l糖皮质激素 l术前给予单一剂量的糖皮质激素（如地塞米松），可降低术后疼痛及恶心、呕吐的发生率，促进患者康复。l利多卡因l提高镇静、镇痛阈、抑制咳嗽反射和气管插管的应激反应。与地塞米松合用可预防支气管痉挛的发生。l受体阻滞剂l受体阻滞剂可抑制手术引起的儿茶酚胺增加，稳定麻醉诱导及术后早期血流动力学，防止老年患者非心脏手术围手术期发生心血管不良事件。l受体阻滞剂可通过减少术后麻醉性镇痛药物的使用，减少术后不良反应（如恶心、呕吐）的发生。l受体阻滞剂抗分解代谢的特性可建立良好的蛋白质平衡，有助于大手术后患者的快速康复，尤其是在老年患者中。Preventive Analgesial预防中枢敏化NMDA受体拮抗剂：氯胺酮和右美沙芬Gabapentin（加巴喷丁）全身给药静脉注射利多卡因静脉注射 NSAIDs 和醋氨酚