鲍曼不动专家共识课件.ppt

1、中国鲍曼不动杆菌感染中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识诊治与防控专家共识荆州市第一人民医院呼吸内科荆州市第一人民医院呼吸内科长江大学附属第一医院长江大学附属第一医院肖肖 卫卫Enterococcus faecium(屎肠球菌屎肠球菌)Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌)Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌)Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌)Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌)Enterobacter species(肠杆菌肠杆菌)在全球范围内，在

2、全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床医生的重视床医生的重视2010年年CHINET监测不动杆菌在临床标本中监测不动杆菌在临床标本中的分布（的分布（%）标本种类标本种类总株数总株数不动杆菌属（不动杆菌属（%）鲍曼不动杆菌（鲍曼不动杆菌（%、%）呼吸道分泌物呼吸道分泌物224364354（19.4）3931（17.5、90.3）尿液标本尿液标本9533254 (2.7)200 (2.1、78.7)血液血液5648220（3.9）191 （3.4、

3、86.8）脑脊液脑脊液+无菌体液无菌体液2410180（7.2）168 （6.7、93.3）伤口脓液伤口脓液2489180（7.2）168 （6.7、93.3）合计合计478505523（11.5）4949（10.3、87.8）PUBMED近近10年发表的关于鲍曼不动年发表的关于鲍曼不动杆菌的学术文献数量为杆菌的学术文献数量为2069篇，其中后篇，其中后5年与前年与前5年相比，增长年相比，增长近近3倍倍国内国内CNKI学术趋势和学术趋势和万方数据对于鲍曼不动万方数据对于鲍曼不动杆菌的关注度杆菌的关注度逐年逐年增加增加 不动杆菌属为不动杆菌属为G-非发酵菌，非发酵菌，至今已发现至今已发现33种不

4、同的不动种不同的不动杆菌属基因型杆菌属基因型 鲍曼不动杆菌为最常见的基鲍曼不动杆菌为最常见的基因型，占因型，占90%以上，同时也以上，同时也是最常见的耐药基因型是最常见的耐药基因型鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和PH值条件下生存，且能抵值条件下生存，且能抵抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现感染的流行感染的流行不动杆菌属中不动杆菌属中90%以上为鲍曼不动杆菌以上为鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌1.Garnacho-Montero J et al.Cu

5、rr Opin Infect Dis.2010;23:332339人体传染源人体传染源非生命体传染源非生命体传染源患者定植患者定植皮肤皮肤咽喉咽喉腋窝腋窝腹股沟腹股沟会阴部会阴部消化道消化道感染患者感染患者肺炎、支气管炎肺炎、支气管炎血流感染血流感染尿路感染尿路感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染腹膜炎腹膜炎皮肤和软组织感染皮肤和软组织感染健康护理工作者健康护理工作者经手传染经手传染医疗器械医疗器械呼吸机呼吸机听诊器听诊器监护仪监护仪静脉泵静脉泵支气管镜支气管镜血压表套袖等血压表套袖等医院环境医院环境床垫、床头框架床垫、床头框架枕头枕头窗帘窗帘洗涤槽洗涤槽垃圾桶垃圾桶电脑键盘等电脑键盘等1.G

6、arnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339解读解读-中国鲍曼不动杆菌感染诊治与中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识防控专家共识 鲍曼不动杆菌已成为鲍曼不动杆菌已成为2121世纪临床重要致病茵。鲍曼不动杆菌具世纪临床重要致病茵。鲍曼不动杆菌具有快速获得和传播耐药性的能力，有快速获得和传播耐药性的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行动杆菌已呈世界性流行，成为全球抗感染领域的挑战，更是目前我国最，成为全球抗感染领域的挑战，更是目前我国最重要的重要的“超级细菌超级细菌”。

7、由于鲍曼不动杆菌在自然环境、医院环境的广泛存在及在住院患者的由于鲍曼不动杆菌在自然环境、医院环境的广泛存在及在住院患者的多部位定植，临床医生在鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上多部位定植，临床医生在鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑。存在诸多困惑。-中国鲍曼不动杆菌感染诊治中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识与防控专家共识 共识专家团共识专家团核心编写人员：核心编写人员：何礼贤何礼贤 施施 毅毅 俞云松俞云松 倪语星倪语星 王明贵王明贵 邱海波邱海波 胡必杰胡必杰 王王 辉辉 张张 菁菁 石石 岩岩 陈佰义陈佰义 杨杨 毅毅共同发起人：共同发起人：钟南山钟南山 谢灿茂

8、谢灿茂 王王 辰辰 刘又宁刘又宁 沈志祥沈志祥 刘大为刘大为 黄晓军黄晓军 邵宗鸿邵宗鸿 徐英春徐英春 马小军马小军 王爱霞王爱霞 汪汪 复复 张婴元张婴元 李光辉李光辉 席修明席修明 周建新周建新 管向东管向东 周周 新等新等 共识主要内容共识主要内容 概述：共识目的和意义概述：共识目的和意义 流行病学、耐药状况及主要耐药机制流行病学、耐药状况及主要耐药机制 感染病原学诊断感染病原学诊断 感染治疗感染治疗 主要感染类型及诊治主要感染类型及诊治 医院感染防控医院感染防控 MDR、XDR、PDRAB进行定义？进行定义？第一部分：共识目的和意义第一部分：共识目的和意义 MDRAB：多重耐药（多耐）

9、多重耐药（多耐）XDRAB：广泛耐药广泛耐药（泛耐）（泛耐）PDRAB：全耐药全耐药 （全耐）（全耐）XDRPDRMDR3 类抗菌药类抗菌药物耐药物耐药仅仅1-2种药物种药物敏感敏感全耐药全耐药 抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素 抗假单胞菌碳青霉烯类抗假单胞菌碳青霉烯类 含有含有 内酰胺酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 氨基糖苷类氨基糖苷类 Matthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-1122 替加环素替加环素 多黏菌素多黏菌素第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制（1

10、）已成为我国院内感染的主要致病菌之一已成为我国院内感染的主要致病菌之一 鲍曼不动杆菌具有体外长期存活能力，易鲍曼不动杆菌具有体外长期存活能力，易造成克隆播撒造成克隆播撒流行病学：流行病学：感染鲍曼不动杆菌的危险因素感染鲍曼不动杆菌的危险因素 长时间住院入住监护室 接受机械通气侵入性操作 抗菌药物暴露 严重基础疾病 第二部分、流行病学、主要耐药机制第二部分、流行病学、主要耐药机制（2）多黏菌素E耐药率约为10.8头孢哌头孢哌酮酮/舒巴舒巴坦耐药坦耐药率最低率最低为为30.7%米诺环米诺环素次之素次之为为31.2%亚胺培南、亚胺培南、美罗培南美罗培南在内的抗在内的抗菌药物的菌药物的耐药率均耐药率均

11、在在50%以以上上耐药状况耐药状况第二部分、流行病学、主要耐药机制第二部分、流行病学、主要耐药机制（3）产生抗菌药物灭活酶产生抗菌药物灭活酶药物作用靶位改变药物作用靶位改变药物到达靶位量减少药物到达靶位量减少第三部分：感染病原学诊断第三部分：感染病原学诊断 鲍曼不动杆菌是条件致病菌鲍曼不动杆菌是条件致病菌 感染或定植感染或定植 规范标本送检规范标本送检Dijkshoorn L等在等在Nature发表的一篇综述中指出：发表的一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此动杆菌易感人群也如此3.Nature Publ

12、ishing Group.natur e reviews.2007;5:939-951l鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重l一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率l有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对照组照组l争议依旧争议依旧l仅仅根据不动杆菌培养阳性而采取治疗措施是不正确的仅仅根据不动杆菌培养阳性而采取治疗措施是不正确的l不动杆

13、菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据3.Nature Publishing Group.natur e reviews.2007;5:939-951 呼吸道标本分离的鲍曼不动杆菌需要区别定植菌还是感染菌。细菌感染一般表现与肺炎相符的临床症状、体征和影像学表现变化宿主因素：基础疾病宿主因素：基础疾病、长期抗生素使用、机械通气等、长期抗生素使用、机械通气等正在接受抗菌药物治疗的患者一度好转，复又加重，在时间正在接受抗菌药物治疗的患者一度好转，复又加重，在时间上与鲍曼不动出现相符合上与鲍曼不动出现相符合从标本采集方法从标本采集方法、标本质量、细菌浓度等评

14、价阳性结果价值、标本质量、细菌浓度等评价阳性结果价值2次以上痰培养阳性或优势生长次以上痰培养阳性或优势生长第四部分：感染治疗原则第四部分：感染治疗原则l 根据药敏试验结果根据药敏试验结果 鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50或以上，经验选或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物l 联合联合用药用药 特别是对于特别是对于XDRAB或或PDRAB感染常需联合用药感染常需联合用药l 通常需用较通常需用较大剂量大剂量，肝肾功能异常者、老年人，抗，肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整菌

15、药物的剂量应作适当调整l 疗程疗程常需较常需较长长l 混合感染，结合临床兼顾其他细菌混合感染，结合临床兼顾其他细菌药物名称药物名称优点优点缺点缺点碳青霉烯类碳青霉烯类 碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的体碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性、实验室数据及临床用药外抗菌活性、实验室数据及临床用药经验显示，碳青霉烯类药物可用于经验显示，碳青霉烯类药物可用于MDR鲍曼不动杆菌感染的治疗鲍曼不动杆菌感染的治疗 鲍曼不动杆菌存在对碳青霉鲍曼不动杆菌存在对碳青霉烯类耐药的菌株烯类耐药的菌株舒巴坦及含舒巴坦及含舒巴坦的合舒巴坦的合剂剂 舒巴坦为舒巴坦为-内酰胺酶抑制剂，对鲍曼内酰胺酶抑制剂，对鲍曼不动杆菌

16、具有很好的体外抗菌活性不动杆菌具有很好的体外抗菌活性 含舒巴坦的合剂含舒巴坦的合剂(如氨苄西林如氨苄西林/舒巴坦舒巴坦、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦)可用于鲍曼不动可用于鲍曼不动杆菌感染的治疗杆菌感染的治疗 舒巴坦合剂的抗菌活性主要舒巴坦合剂的抗菌活性主要来自舒巴坦，氨苄西林或头来自舒巴坦，氨苄西林或头孢哌酮孢哌酮并不能增强舒巴坦的并不能增强舒巴坦的抗菌活性抗菌活性 近年来，鲍曼不动杆菌近年来，鲍曼不动杆菌对舒对舒巴坦的耐药性也逐渐增加巴坦的耐药性也逐渐增加1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:3323391.Gar

17、nacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339药物名称药物名称优点优点缺点缺点利福平利福平 利福平在体内或体外均对鲍曼不利福平在体内或体外均对鲍曼不动杆菌具有很好的抗菌活性动杆菌具有很好的抗菌活性 在实验模型中，利福平单药或联在实验模型中，利福平单药或联合其他抗菌药物对合其他抗菌药物对MDR鲍曼不动鲍曼不动杆菌肺炎或脑膜炎具有很好的疗杆菌肺炎或脑膜炎具有很好的疗效效 由于利福平可能由于利福平可能诱导鲍曼不动杆菌对该诱导鲍曼不动杆菌对该药物的耐药性药物的耐药性，因此在临床使用中，利，因此在临床使用中，利福平一般不作为单药治疗福平

18、一般不作为单药治疗多粘菌素多粘菌素E 多粘菌素多粘菌素E对鲍曼不动杆菌对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性最强的体外抗菌活性最强 多粘菌素多粘菌素E对鲍曼不动杆菌感染实验模型对鲍曼不动杆菌感染实验模型的疗效并不理想的疗效并不理想 临床研究也显示，多粘菌素临床研究也显示，多粘菌素E对鲍曼不动对鲍曼不动杆菌肺炎的临床疗效不佳杆菌肺炎的临床疗效不佳，可能与药物，可能与药物的肺组织穿透力较弱相关的肺组织穿透力较弱相关替加环素替加环素 替加环素对鲍曼不动杆菌替加环素对鲍曼不动杆菌，包括耐多粘菌素，包括耐多粘菌素E菌株具菌株具有很好的抗菌活性有很好的抗菌活性 替加环素广泛分布于人体各组织和体液替加环素广泛分布于人

19、体各组织和体液，导致，导致血清中的药物浓度较低血清中的药物浓度较低 目前，替加环素治疗重度鲍曼不动杆菌目前，替加环素治疗重度鲍曼不动杆菌感染的感染的临床研究有限临床研究有限，对于重度肺部感，对于重度肺部感染患者，染患者，常规给药剂量可能疗效不佳常规给药剂量可能疗效不佳药物名称药物名称给药剂量给药剂量给药途径给药途径舒巴坦舒巴坦6g/天天IV美罗培南美罗培南500mg q8h 1g q8hIV亚胺培南亚胺培南500mg q6h 1g q6-8hIV多利培南多利培南500mg q8hIV多粘菌素多粘菌素E500mg/kg/天天 分分2-4次给药次给药1-3百万单位百万单位 q8h IV吸入吸入替加

20、环素替加环素首次给药首次给药100mg,随后随后50mg q12hIV2.Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010;51(1):7984 替加环素替加环素（各地药敏差异大，根据药敏，联合（各地药敏差异大，根据药敏，联合）为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，甘氨酰环素为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物。对类为四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物。对MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性。有一定抗菌活性。氨基糖苷类氨基糖苷类 四环素类四环素类 利福平及其它利福平及其它第四部分：感染治疗药物选择第四

21、部分：感染治疗药物选择非多重耐药非多重耐药可根据药敏可根据药敏结果选用结果选用内酰胺类抗内酰胺类抗菌药物菌药物MDRAB（多（多耐）耐）头孢哌酮头孢哌酮/舒舒巴坦、氨苄巴坦、氨苄西林西林/舒巴坦舒巴坦或或碳青霉烯碳青霉烯类类联用应用联用应用氨氨基糖苷类基糖苷类或或氟喹诺酮类氟喹诺酮类 两药联合方案：两药联合方案：舒巴坦及复合制剂为基础米诺环素（或多米诺环素（或多西环素）西环素）多黏菌素多黏菌素E氨基糖苷类氨基糖苷类碳青霉烯类碳青霉烯类多黏菌素为基础舒巴坦及复合制剂舒巴坦及复合制剂碳青霉烯类碳青霉烯类替加环素为基础舒巴坦及复合制剂舒巴坦及复合制剂碳青霉烯类碳青霉烯类多黏菌素多黏菌素E喹诺酮类氨基

22、糖苷类氨基糖苷类XDRAB感染：感染：采用两药联合甚至三药采用两药联合甚至三药联合方案。联合方案。三药联合方案：三药联合方案：XDRAB感染：感染：采用两药联合甚至三药采用两药联合甚至三药联合方案。联合方案。舒巴坦及复合制剂多西环素碳青霉烯类亚胺培南利福平多黏菌素妥布霉素PDRAB（全耐）感染（全耐）感染国外研究发现，鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性。多黏菌素多黏菌素内酰胺类抗生素替加环素 第五部分：主要感染类型与诊治第五部分：主要感染类型与诊治 HAP和和VAP 血流感染血流感染 术后和外伤后颅内感染术后和外伤后颅内感染 腹腔感染腹腔感染 泌尿系统感染泌尿系统感染 皮肤软组织感染皮肤软组织感染 其他感染其他感染第六部分：院内感染防控第六部分：院内感染防控 加强抗菌药物临床管理加强抗菌药物临床管理 阻断鲍曼不动杆菌的传播途径阻断鲍曼不动杆菌的传播途径 强化手卫生强化手卫生 实施接触隔离实施接触隔离 加强环境清洁与消毒加强环境清洁与消毒 必要时进行耐药菌筛查必要时进行耐药菌筛查 严格遵守无菌操作和感染控制规范严格遵守无菌操作和感染控制规范 沉思沉思如何面对鲍曼不动杆菌如何面对鲍曼不动杆菌 束手无策？束手无策？还是积极面对！还是积极面对！走出困惑，战胜顽敌！走出困惑，战胜顽敌！THANK YOU!