高血压药物治疗的原则和方案.ppt

1、1高血压药物治疗高血压药物治疗的原则和方案的原则和方案西安交通大学医学院西安交通大学医学院吕卓人吕卓人2提高高血压药物治疗的提高高血压药物治疗的合理性、技巧性是当务之急合理性、技巧性是当务之急我国高血压的我国高血压的知晓率为知晓率为44.7%44.7%，治疗率为治疗率为28.2%28.2%控制率仅控制率仅8.1%8.1%原因不在于无法获得药物，而应归咎于治疗不力！0102030401234567美国 德 国 芬兰 西 班牙 澳大 利亚 加拿大 英国控制率3一、高血压药物治疗的原则一、高血压药物治疗的原则 1997年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员年美国预防、检测、评估与治疗高血压全

2、国联合委员会第六次报告（会第六次报告（JNC-VI）1999年世界卫生组织年世界卫生组织/国际高血压联盟（国际高血压联盟（WHO-ISH）高血）高血压治疗指南压治疗指南 1999年英国高血压学会高血压防治指南年英国高血压学会高血压防治指南 中国高血压防治指南中国高血压防治指南 2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指 2003年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（会第七次报告（JNC-VII）4 高血压药物治疗的原则高血压药物治疗的原则 联合用药与个体化治疗联合用药与个体化治疗 高血压药物治

3、疗方案高血压药物治疗方案 固定小剂量复方制剂固定小剂量复方制剂 按需联合用药治疗方案按需联合用药治疗方案 51开始使用高血压药物的时间开始使用高血压药物的时间 收缩压持续收缩压持续160mmHg或舒张压持续或舒张压持续100mmHg者，应开始降压药物的治疗。者，应开始降压药物的治疗。收缩压持续在收缩压持续在140 150mmHg或舒张压持续在或舒张压持续在90 99mmHg之间，如果有靶器官损害、已诊之间，如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或断有心血管病、糖尿病或10年内冠心病的危险年内冠心病的危险15者，也应开始降压药物的治疗。者，也应开始降压药物的治疗。62.抗高血压初始药物的选择

4、抗高血压初始药物的选择2003European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension J Hypertens 2003;21:1011-1053 抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降 证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同 作为初始和维持治疗的抗高血压

5、药物为：利尿剂、作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、-阻滞剂、阻滞剂、CCB、ACE-I和和ARB 强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标血压多需要标血压多需要2种或种或2种以上降压药的联合用药种以上降压药的联合用药73.3.从小剂量开始从小剂量开始 先从小剂量开始，以减少不良反应先从小剂量开始，以减少不良反应 降压药的不良反应为剂量依赖性的降压药的不良反应为剂量依赖性的 当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐当剂量从小逐渐增加到中等量时，药效也逐渐 增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应增加，到中等量后药效增加就很小，而不良反应

6、和毒性可呈对数级增加。和毒性可呈对数级增加。应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血压应为病人确定一个最小的有效量，既达到控制血压的目的，又将不良反应降得最低。的目的，又将不良反应降得最低。84.合理的联合用药合理的联合用药 Dickerson的研究显示，应用单一的抗高血压的研究显示，应用单一的抗高血压药（利尿剂、药（利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACE-I、长效钙、长效钙拮抗剂）血压降至拮抗剂）血压降至140/90mmHg水平的比例水平的比例约约39%，降至，降至50%）每天服用一次，）每天服用一次，能持续能持续24小时的降压效果，包括防止清晨血压急小时的降压效果，包括防止清晨血压急剧升

7、高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险。血管事件发生的危险。可提高患者治疗的依从性。可提高患者治疗的依从性。Greenberg汇总了汇总了26项临床研究的结果：每日项临床研究的结果：每日3次用药与每日次用药与每日1次相比，坚持用药的比例分别为次相比，坚持用药的比例分别为52%和和73%。136.6.全面降低心血管危险全面降低心血管危险 高血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平，高血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的危险因素的数量和程度。还取决于同时存在的危险因素的数量和程度。在药物治疗高血压的同时要改变患者不良的

8、生活在药物治疗高血压的同时要改变患者不良的生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。对于危险因素、靶器官损害及并存的临床情况应对于危险因素、靶器官损害及并存的临床情况应进行评估和危险分层，并干预所有可逆性的心血管进行评估和危险分层，并干预所有可逆性的心血管危险因素（如吸烟、肥胖、异常脂蛋白血症或糖尿危险因素（如吸烟、肥胖、异常脂蛋白血症或糖尿病），适当处理并存的临床情况。病），适当处理并存的临床情况。减少高血压的心脑血管危险，降压是第一位的。减少高血压的心脑血管危险，降压是第一位的。147 7目标血压目标血压JNC VII：大多数高血压患者的目

9、标血压为大多数高血压患者的目标血压为140/90mmHg 伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜130/80mmHg2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南：年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南：积极降压，应积极降压，应140/90mmHg，如能耐受可降得更低；，如能耐受可降得更低；糖尿病患者应糖尿病患者应130/80mmHg。WHO-ISH和中国高血压防治指南：和中国高血压防治指南：青年、中年人或糖尿病患者降压至理想或正常血压青年、中年人或糖尿病患者降压至理想或正常血压（130/85mmHg）老年人至少降至正常高值（老年人至少降至正常高值（140/90mmH

10、g）最妥。）最妥。15二、联合用药与个体化治疗二、联合用药与个体化治疗 利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-IACE-I）钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）关注降压药，却忽略对降压治疗方案的关注降压药，却忽略对降压治疗方案的研究或没有引起足够的重视。研究或没有引起足够的重视。162.2.联合用药与个体化治疗联合用药与个体化治疗 五、六十年代就开始联合应用降压药，如利血平五、六十年代就开始联合应用降压药，如利血平+氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（HCTZ）。）。七十年代越来越多固定配方的复方制剂

11、用于临床。七十年代越来越多固定配方的复方制剂用于临床。国内以利血平、氢氯噻嗪、肼屈嗪等组成的复方国内以利血平、氢氯噻嗪、肼屈嗪等组成的复方降压片、复方降压胶囊使用非常广泛。降压片、复方降压胶囊使用非常广泛。七十年代末提出并强调以足量、单一药物开始的七十年代末提出并强调以足量、单一药物开始的阶梯治疗（阶梯治疗（stepped care）和个体化治疗）和个体化治疗（individual therapy），逐渐淡化了联合用药。），逐渐淡化了联合用药。17阶梯治疗阶梯治疗 从小剂量的单一药物开始，逐渐增加剂量到中等、从小剂量的单一药物开始，逐渐增加剂量到中等、大剂量；大剂量；如果第一种药物未取得满意的

12、降压效果，则更换另如果第一种药物未取得满意的降压效果，则更换另一种药物，并调整剂量。一种药物，并调整剂量。第一阶梯：利尿剂或第一阶梯：利尿剂或受体阻滞剂受体阻滞剂 第二阶梯：第二阶梯：受体阻滞剂、利血平、甲基多巴和肼受体阻滞剂、利血平、甲基多巴和肼屈嗪、哌唑嗪；屈嗪、哌唑嗪；第三阶梯：肼屈嗪和利尿剂；第三阶梯：肼屈嗪和利尿剂；第四阶梯：胍乙啶、苄甲胍、异喹胍。第四阶梯：胍乙啶、苄甲胍、异喹胍。基本原则是在前三个阶梯中，必须用一个利尿剂。基本原则是在前三个阶梯中，必须用一个利尿剂。18早期阶梯疗法的主要缺点早期阶梯疗法的主要缺点 长期使用利尿药普遍出现低血钾、高尿酸血症；长期使用利尿药普遍出现低

13、血钾、高尿酸血症；MRC试验试验5年观察结果：年观察结果：12%发生阳萎，发生阳萎，14%糖糖耐量异常。耐量异常。早期的阶梯疗法均以利尿剂为首选药，忽视了高早期的阶梯疗法均以利尿剂为首选药，忽视了高血压的异源性，妨碍了选择性药物治疗。血压的异源性，妨碍了选择性药物治疗。七、八十年代以利尿剂和七、八十年代以利尿剂和受体阻滞剂为主的抗高受体阻滞剂为主的抗高血压的临床试验尚未能令人信服地证明能减少冠血压的临床试验尚未能令人信服地证明能减少冠心病的发生率和死亡率。心病的发生率和死亡率。19新的阶梯疗法新的阶梯疗法 新药新药CCB与与ACE-I对血脂有良好作用，而且无水对血脂有良好作用，而且无水钠潴留的

14、副作用，推荐为新的第一阶梯药。钠潴留的副作用，推荐为新的第一阶梯药。可选用利尿剂、可选用利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、CCB或或ACE-I中任中任何一种为第一线药，何一种为第一线药，自小剂量开始，剂量加到出现不良反应为止。自小剂量开始，剂量加到出现不良反应为止。此时可转移到另一类第一线药或减少第一个药的此时可转移到另一类第一线药或减少第一个药的剂量而加上另一类药。剂量而加上另一类药。20针对药效学和药理学特点所确立的个体化治疗针对药效学和药理学特点所确立的个体化治疗 心率快提示交感神经兴奋性高，可选用心率快提示交感神经兴奋性高，可选用阻滞剂；阻滞剂；高血压按血浆肾素水平分型，高肾素型者选用高

15、血压按血浆肾素水平分型，高肾素型者选用ACE-I；低肾素型、盐敏感者，有水钠潴留倾向，；低肾素型、盐敏感者，有水钠潴留倾向，优先考虑利尿剂；优先考虑利尿剂；CCB或利尿剂可能对老年高血压更有效；或利尿剂可能对老年高血压更有效；ACE-I或或阻滞剂可能对年青人降压效果较好。阻滞剂可能对年青人降压效果较好。事实上上述的推测与实际降压效果并不完全一致。事实上上述的推测与实际降压效果并不完全一致。21 多项大型临床研究结果显示，患者随机服用一种多项大型临床研究结果显示，患者随机服用一种降压药（利尿剂、降压药（利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACE-I、CCB、ARB），各种药物将舒张压控制在），各种药

16、物将舒张压控制在160/100mmHg或具有多项危险因素，或具有多项危险因素，往往需要使用往往需要使用3种以上的降压药，才能使血压控制在种以上的降压药，才能使血压控制在130135/8085mmHg。PRATIK研究将研究将14066名高血压患者按危险因素分成名高血压患者按危险因素分成三组三组：第一组无危险因素，血压控制率第一组无危险因素，血压控制率(140/90mmHg)为为42.9%；第三组危险因素第三组危险因素3个或个或3个以上，血压控制率个以上，血压控制率27%；血压控制者中需联合用药的比例第一组为血压控制者中需联合用药的比例第一组为34.2%，第二组为第二组为43.5%，而第三组达，

17、而第三组达55.8%。因此，有充分的理由应该把更多的注意力集中在因此，有充分的理由应该把更多的注意力集中在治疗方案的研究和选择上。治疗方案的研究和选择上。23 事实上，在高血压的病因、发病机制、病理生理、事实上，在高血压的病因、发病机制、病理生理、靶器官损害及其危险因素等方面并没有完全搞清靶器官损害及其危险因素等方面并没有完全搞清 尚无一批作用机制不同、安全有效降压和保护靶尚无一批作用机制不同、安全有效降压和保护靶器官的降压药物供选择器官的降压药物供选择 目前降压治疗不可能真正针对目前降压治疗不可能真正针对“个体个体”，实际上，实际上处于针对处于针对“群体群体”的状态。的状态。治疗方案的研究和

18、选择是符合目前的实际情况，治疗方案的研究和选择是符合目前的实际情况，具有重要的临床指导意义。具有重要的临床指导意义。24三、高血压药物治疗方案三、高血压药物治疗方案（一）固定小剂量复方制剂（一）固定小剂量复方制剂 不同作用机制的小剂量药物联合，比大剂量单药的不同作用机制的小剂量药物联合，比大剂量单药的降压效果好，血压控制率可由降压效果好，血压控制率可由50%左右提高到左右提高到70%左右，而不良反应却明显减少，与安慰剂相近。左右，而不良反应却明显减少，与安慰剂相近。固定剂量的组合，目前认为有效的有：固定剂量的组合，目前认为有效的有：ACE-I+利尿剂、利尿剂、ARB+利尿剂、利尿剂、CCB+利

19、尿剂、利尿剂、阻滞剂阻滞剂+利尿剂、利尿剂、CCB+ACE-I等。等。25 固定剂量的复方制剂体现了合理联合用药，可固定剂量的复方制剂体现了合理联合用药，可明显提高疗效和安全性，而且使用方便、依从明显提高疗效和安全性，而且使用方便、依从性好，并能降低支出，提高成本性好，并能降低支出，提高成本/效益比。效益比。固定了联合用药的种类和剂量，不能根据临固定了联合用药的种类和剂量，不能根据临床情况灵活地进行调整。譬如并发心力衰竭，床情况灵活地进行调整。譬如并发心力衰竭，需要增加利尿剂的剂量，要对需要增加利尿剂的剂量，要对ACE-IACE-I或或/和和受受体阻滞剂的剂量进行滴定和递增，固定剂量的体阻滞剂

20、的剂量进行滴定和递增，固定剂量的复方制剂就难以适应这种临床需要。复方制剂就难以适应这种临床需要。26（二）按需联合用药治疗方案（二）按需联合用药治疗方案 1988年美国高血压普查治疗委员会推荐可年美国高血压普查治疗委员会推荐可随不同病情灵活选药的新阶梯式用药程序随不同病情灵活选药的新阶梯式用药程序（individualized step-care therapy for hypertension）在许多研究高血压治疗的临床试验中提出了在许多研究高血压治疗的临床试验中提出了按需联合用药的治疗方案按需联合用药的治疗方案27 HOT（Hypertension Optimal Treatment）研究

21、的五步治疗方案研究的五步治疗方案 第一步第一步 5mg波依定波依定第二步第二步 5mg波依定波依定+小剂量小剂量-阻滞剂或阻滞剂或ACEI 第三步第三步 10mg波依定波依定+小剂量小剂量-阻滞剂或阻滞剂或ACEI 第四步第四步 10mg波依定波依定+大剂量大剂量-阻滞剂或阻滞剂或ACEI 第五步第五步 10mg波依定波依定+大剂量大剂量-阻滞剂或阻滞剂或ACEI +小剂量利尿剂或其他药物小剂量利尿剂或其他药物28LIFE（Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study）的四步方案的四步方案 第一步第一步 氯

22、沙坦氯沙坦50mg或阿替洛尔或阿替洛尔50mg第二步第二步 氯沙坦或阿替洛尔氯沙坦或阿替洛尔50mg+HCTZ 12.5mg第三步第三步 氯沙坦或阿替洛尔氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ 12.5mg第四步第四步 氯沙坦或阿替洛尔氯沙坦或阿替洛尔100mg+HCTZ 12.525mg+其他降压药其他降压药29INSIGHT（International Nifedipine once-daily Study Intervention as a Goal in Hypertension Treatment）试验的五步方案试验的五步方案 第一步第一步 硝苯地平控释片（拜新同）硝苯地平控释片（拜新

23、同）30mg第二步第二步 拜新同拜新同60mg第三步第三步 拜新同拜新同60mg+阿替洛尔阿替洛尔25mg或依那普利或依那普利5mg第四步第四步 拜新同拜新同60mg+阿替洛尔阿替洛尔50mg或依那普利或依那普利10mg第五步第五步 拜新同拜新同60mg+阿替洛尔阿替洛尔50mg或依那普利或依那普利 10mg+其他降压药其他降压药 30SILVHIA(Swedish Irbesartan Left Ventricular Hypertrophy Investigation versus Atenolol trial)第一步第一步 伊贝沙坦伊贝沙坦150mg或阿替洛尔或阿替洛尔50mg第二步第二

24、步 伊贝沙坦伊贝沙坦300mg或阿替洛尔或阿替洛尔100mg第三步第三步 伊贝沙坦伊贝沙坦300mg或阿替洛尔或阿替洛尔100mg +HCTZ 12.525mg第四步第四步 伊贝沙坦伊贝沙坦300mg或阿替洛尔或阿替洛尔100mg+非洛非洛 地平地平510mg31SHEP(Serum uric acid,diuretic treatment and risk of cardiovascular events in the Systolic Hypertension in the Elderly Program)第一步第一步 氯噻酮氯噻酮12.5mg第二步第二步 氯噻酮氯噻酮25mg第三步第三步

25、 氯噻酮氯噻酮25mg+阿替洛尔阿替洛尔25mg或利血平或利血平0.05mg第四步第四步 氯噻酮氯噻酮25mg+阿替洛尔阿替洛尔50mg或利血平或利血平0.1mg321.1.首选药物和从小剂量开始首选药物和从小剂量开始 上述临床实验选用的首选药各不相同，但无论选哪上述临床实验选用的首选药各不相同，但无论选哪一类药，第一步均为小剂量。一类药，第一步均为小剂量。JNCVII强调噻嗪类利尿剂应该用于大多数无并发症强调噻嗪类利尿剂应该用于大多数无并发症的高血压患者（单用或合用），某些具有高危因素的高血压患者（单用或合用），某些具有高危因素的患者可选用其他类降压药。的患者可选用其他类降压药。欧洲高血压治

26、疗指南强调抗高血压治疗的获益主要欧洲高血压治疗指南强调抗高血压治疗的获益主要源于血压降低本身，因此各种抗高血压药物（利尿源于血压降低本身，因此各种抗高血压药物（利尿剂、剂、-阻滞剂、阻滞剂、ACE-I、CCB和和ARB）均可作为首）均可作为首选药，可根据患者的具体情况由医师选用。选药，可根据患者的具体情况由医师选用。332.分步达到目标血压分步达到目标血压 不管分四步还是五步，都体现分阶段的不管分四步还是五步，都体现分阶段的联合用药和逐步递增剂量的指导思想。联合用药和逐步递增剂量的指导思想。虽然每步间隔的时间不等，但间隔期均虽然每步间隔的时间不等，但间隔期均较长，以达到平稳降压的目的，减少不较

27、长，以达到平稳降压的目的，减少不良反应，提高耐受性。良反应，提高耐受性。343.不同类别降压药的联合应用不同类别降压药的联合应用 不同类别降压药的联合，可增强降压效果，降低不同类别降压药的联合，可增强降压效果，降低不良反应的发生率。不良反应的发生率。JNC VII主张利尿剂用于联合治疗方案。主张利尿剂用于联合治疗方案。利尿剂均能与利尿剂均能与受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACE-I、CCB或或ARB合用，在降压疗效、减少临床事件发生及耐受性合用，在降压疗效、减少临床事件发生及耐受性不亚于其他药物，而且价格低廉。不亚于其他药物，而且价格低廉。JNC VII提出：患者血压比目标水平高提出：患者血压比目标

28、水平高20/10mmHg以上，初始治疗即应采用两种药物的以上，初始治疗即应采用两种药物的联合治疗，其中一类药物是噻嗪类利尿剂。联合治疗，其中一类药物是噻嗪类利尿剂。354.分步组合药物和滴定剂量分步组合药物和滴定剂量 药物的组合和剂量的滴定可根据临床情况和医药物的组合和剂量的滴定可根据临床情况和医师的经验调整，体现了相当的灵活性。师的经验调整，体现了相当的灵活性。使联合用药更趋于合理，也更能充分发挥联合使联合用药更趋于合理，也更能充分发挥联合用药的优势。用药的优势。365.两种方案的差别两种方案的差别主要区别在第二步：主要区别在第二步：采用两种小剂量不同作用机制采用两种小剂量不同作用机制降压药

29、的联合；降压药的联合；采用加大首选药物的剂量。采用加大首选药物的剂量。WHO-ISH高血压治疗指南：高血压治疗指南：如果对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，如果对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量。应当在能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量。合理的联合用药通常宜加用小剂量的第二种降压药合理的联合用药通常宜加用小剂量的第二种降压药(不同类型不同类型)，而不是加大第一种药物的剂量，目的是，而不是加大第一种药物的剂量，目的是使两种药物都使用小剂量，而尽可能减少不良反应。使两种药物都使用小剂量，而尽可能减少不良反应。37 尽管临床试验按其研究目的设计干预尽管临床试验按其研究目的设计干预方法可能有一定的局限性，但是获得了良好方法可能有一定的局限性，但是获得了良好效果临床试验的治疗方案，显然为规范临床效果临床试验的治疗方案，显然为规范临床治疗具有实用的参考价值。治疗具有实用的参考价值。然而，针对高血压治疗方案的研究还然而，针对高血压治疗方案的研究还很少，有待于循证医学的证据，以及在临床很少，有待于循证医学的证据，以及在临床实践中积极地不断总结经验。实践中积极地不断总结经验。