高血压糖尿病社区管理-2013-3-6课件.ppt
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- 关 键 词:
- 高血压 糖尿病 社区 管理 2013 课件
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1、L/O/G/O高血压、糖尿病高血压、糖尿病社区健康管理社区健康管理陈带娣主主 要要 内内 容容考考 核核 指指 标标 与与 工工 作作 目目 标标制制 度度 制制 定定 与与 执执 行行慢慢 病病 健健 康康 知知 识识 知知 晓晓 率率慢慢 性性 病病 信信 息息 的的 报报 送送工作制度与流程、内部绩效考评制度 内部培训记录(培训方案、通知、讲义、签到表、总结)自查工作记录(自查记录、总结、反馈)一、制度的制定与执行一、制度的制定与执行二、考核指标与工作目标二、考核指标与工作目标35岁居民首诊测压率95%高血压、糖尿病患者建档率80%高血压、糖尿病患者健康检查率80%高血压、糖尿病患者规范
2、管理率90%管理 人群血压控制率60%;管理人群血糖控制率50%1、服务对象、服务对象 辖区常住居民(高血压、2型糖尿病患者和高危人群)常住居民:是指居住在本社区的本市户籍居民和已办理居住证的非本市户籍居民,包括居住半年以上的户籍或非户籍居民。2、患者的筛查、患者的筛查筛查途径义诊义诊 首诊测压首诊测压(日常工作)(日常工作)重点人群重点人群中筛查中筛查体检体检偶然发现偶然发现患者筛查患者筛查 筛查记录本筛查记录本 考核内容考核内容医务人员对筛查流程掌医务人员对筛查流程掌握程度握程度内容包括建档编号、内容包括建档编号、患者基本信息、血压患者基本信息、血压测量等情况测量等情况考核指标:考核指标:
3、首诊测血压率首诊测血压率95%医务人员医务人员门诊日志门诊日志存在问题:存在问题:1、部分社区个别科室35岁首诊测血压工作落实较差,影响实际达标率;2、部分单位存在临时补填血压值的嫌疑;记录记录35岁首诊人群岁首诊人群血压值血压值高血压筛查记录本高血压筛查记录本序号姓名性别出生日期联系方式第第一一次次血血压压测量日期第第二二次次血血压压测量日期第第三三次次血血压压测量日期是否确诊是否建档备注糖尿病筛查记录本糖尿病筛查记录本序号姓名性别出生日期联系方式第第一一次次血血糖糖测量日期第第二二次次血血糖糖测量日期是否确诊是否建档备注3、建立健康档案、建立健康档案对明确诊断的高血压、对明确诊断的高血压、
4、2 2型糖尿病患者建立健康档案型糖尿病患者建立健康档案 初次建档案需完善以下信息:初次建档案需完善以下信息:1.居民健康档案封面居民健康档案封面 2.个人基本信息表(见附表个人基本信息表(见附表1)3.健康体检表(见附表健康体检表(见附表2)4.高血压患者随访服务记录表(见附表高血压患者随访服务记录表(见附表12)5.2 型糖尿病患者随访服务记录表(见附表型糖尿病患者随访服务记录表(见附表13)6.其他医疗服务记录表。其他医疗服务记录表。以上信息表中日期应一致以上信息表中日期应一致档案书写档案书写档案书写常见的问题:档案书写常见的问题:1、个人基本信息表中多处存在漏项;2、健康体检表中漏填“存
5、在主要健康问题、主要用药情况、健康评价、健康指导”等相关信息;3、随访服务记录表中漏填下次随访目标值,或对目标值填写理解错误。4、健康档案中无联系方式,但随访方式为“电话随访”。14 1.常住人口登记本(纸质或电子)常住人口登记本(纸质或电子)2.患者确诊登记本患者确诊登记本 -内容包括档案编号、患者基本信息和血内容包括档案编号、患者基本信息和血 压、血糖测量情况和建档情况(纸质或电子)压、血糖测量情况和建档情况(纸质或电子)3.建档患者登记本建档患者登记本 -档案编号、患者基本信息、血压、血糖档案编号、患者基本信息、血压、血糖测量、和建档情况(纸质或电子)测量、和建档情况(纸质或电子)234
6、.抽查档案抽查档案 -查看建档患者登记情况查看建档患者登记情况考核指标:登记建档率考核指标:登记建档率80%考核内容:考核内容:筛查力度低,建档率低筛查力度低,建档率低 1 23重复建档、建档花名册未查重重复建档、建档花名册未查重首次建档未进行随访首次建档未进行随访 存在问题存在问题档案书写欠规范,存在缺项、漏项(原因:档案书写欠规范,存在缺项、漏项(原因:多人负责建档工作、缺乏内部业务知识培训、多人负责建档工作、缺乏内部业务知识培训、人员更换)人员更换)44 4、健、健 康康 检检 查查n 体格检查体格检查 体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、体温、脉搏、呼吸、血压
7、、身高、体重、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等检查腹部等检查 口腔、视力、听力和活动能力的一般检查口腔、视力、听力和活动能力的一般检查 糖尿病患者体格检查除了上述项目还须进行糖尿病患者体格检查除了上述项目还须进行足背动脉搏动足背动脉搏动检查检查n 辅助检查辅助检查 血尿常规、大便潜血、空腹血糖、血脂、眼底和心电图检查血尿常规、大便潜血、空腹血糖、血脂、眼底和心电图检查 要求:要求:设有健康检查登记本(体检的公示公告照片留底备查)设有健康检查登记本(体检的公示公告照片留底备查)完整填写完整填写居民健康档案居民健康档案中的中的健康体检表健康体检表 对于已纳入高血压和对于已纳入高血压和/或糖尿病管理
8、的患者,本次健康体检可作为一次随访服务或糖尿病管理的患者,本次健康体检可作为一次随访服务体体 检检 内内 容:容:体检花名册体检花名册抽查健康档案抽查健康档案体检知情同意书体检知情同意书考核指标:体检率考核指标:体检率80%考核内容:考核内容:1.患者基本信息及患者基本信息及档案编号档案编号2.体检项目体检项目3.核实高血压、糖核实高血压、糖尿病体检人数尿病体检人数1.更新年度体检表更新年度体检表(一般检查(一般检查+辅助辅助检查)检查)1.做好记录做好记录2.整理入档案中整理入档案中1.体检率低(主要原因:采取集中形式体检,造成通知不到位或居民来了不能体检);2.体检花名册没有按人群分类,无
9、法核实高血压、糖尿病体检人数;3.体检结果没有整理入健康档案;4.体检通知、公告公示、照片未留底存在问题:存在问题:患者年度体检情况登记本患者年度体检情况登记本序序号号姓姓名名性性别别年年龄龄联联系系方方式式体体检检日日期期 人群分类人群分类体体检检项项目目 备备注注高高血血压压糖糖尿尿病病老老年年人人一一般般人人群群其其 他他人人群群 体检知情同意书体检知情同意书5、随访、随访每年至少面对面的随访4次。规范填写规范填写高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表、糖尿病患者随访服务记录表糖尿病患者随访服务记录表考核指标:规范管理率考核指标:规范管理率90%规范填写随访服务记录表、考核医规
10、范填写随访服务记录表、考核医务人员对规范管理要求的掌握程度务人员对规范管理要求的掌握程度一年至少面对面一年至少面对面4次随访,开展次随访,开展有针对性教育和干预有针对性教育和干预抽查档案,电话核实,有规范管抽查档案,电话核实,有规范管理计划、自查制度和记录理计划、自查制度和记录考核考核内容内容考核考核内容内容缺少规范管理自查记录、对随访时间理解错误、电话核实率低(空号、号码错误、否认是患者、档案中无号码)、随访服务记录表填写欠规范。存在存在问题:问题:考核指标:血压考核指标:血压/血糖控制率血糖控制率 血压控制率60%,血糖控制率50%;抽查档案最近一次血压、血糖达标情况 三、高血压、糖尿病三
11、、高血压、糖尿病健康教育健康教育高血压、糖尿病专项健康知识讲座各1次(通知、签到、讲义、总结)利用以往的宣传栏图片和健康教育座内容充当;资料整理混乱,与健教资料混在一起;内容未能体现主题健康知识讲座l健康教育与日常诊疗工作相结合l可在高血压日、糖尿病日开展多种形式的慢性病预防健康教育活动宣传栏宣传栏存在问题存在问题专项高血压、糖尿病健康宣传栏各一期(拍照留底,内容和日期清晰)考核指标:考核指标:居民防治知识知晓率居民防治知识知晓率80%;患者健康知识知晓率患者健康知识知晓率95%考核内容:慢性病综合防控示范区相关项目慢性病综合防控示范区相关项目存在问题未设置;设置位置不合理;无登记本或缺乏核心
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