高血压的药物治疗新课件.ppt
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1、高血压的药物治疗沙河子村卫生室 高玉荣熟悉)熟悉)高血压的非药物治疗(熟悉)高血压的非药物治疗(熟悉)高血压的药物治疗(掌握)高血压的药物治疗(掌握)一一、我国高血压流行概况、我国高血压流行概况患病率(%)按按2010年我国人口的数量与结构,目前我国约有年我国人口的数量与结构,目前我国约有2亿亿高血压患者,高血压患者,1/5的的成人患有高血压成人患有高血压.1.2005中国高血压指南中国高血压指南 2.中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2009 年基层版年基层版)3.2010中国高血压指南中国高血压指南我国人群高血压的患病率及变化趋势我国人群高血压的患病率及变化趋势一一、我国高血压我国高血
2、压的知晓率、治疗率、控制率的知晓率、治疗率、控制率所占比例所占比例(%)2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高,但血压控制管理仍任重道远年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高,但血压控制管理仍任重道远我国高血压控制率落后于发达国家我国高血压控制率落后于发达国家Sailesh Mohan,Norm R.C.Campbell.Hypertension 2009;53;450-451.我国人群高血压发病的重要危险因素我国人群高血压发病的重要危险因素 高钠、低钾膳食高钠、低钾膳食 超重和肥胖超重和肥胖 过过量量饮酒饮酒 长长期精神过度紧张期精神过度紧张 其它危险因素:其它危险因素:缺乏体力活动
3、,吸烟、血脂异常、糖尿病等。缺乏体力活动,吸烟、血脂异常、糖尿病等。二二、高血压的危害、高血压的危害高血压最容易造成脑、心、肾等重要器官的损害高血压最容易造成脑、心、肾等重要器官的损害。其主要并发症有。其主要并发症有 (1)左心室肥厚左心室肥厚 (2)动脉粥样硬化动脉粥样硬化 (3)脑血管意外脑血管意外 (4)肾脏损害肾脏损害 (5)视网膜功能减退。视网膜功能减退。脑卒中和冠心病是高血压最严重的并发症。脑卒中和冠心病是高血压最严重的并发症。高血压病人最常见的死亡原因:心梗、心衰、高血压病人最常见的死亡原因:心梗、心衰、肾衰、中风、猝死,所以一定要把血压控制在正肾衰、中风、猝死,所以一定要把血压
4、控制在正常范围,以减少并发症的发生。常范围,以减少并发症的发生。二、二、高血压的危害高血压的危害 血管病危险血管病危险美国美国2003年研究表明:血压从年研究表明:血压从115/75mmhg起起,每增加每增加20/10mmhg,心血管病的危险就增加一倍心血管病的危险就增加一倍.临床实践表明:中、重度高血压,如果没有及时治疗,临床实践表明:中、重度高血压,如果没有及时治疗,5年之内大约年之内大约有一半人会出现并发症;轻度高血压,如果不治疗,有一半人会出现并发症;轻度高血压,如果不治疗,7-10年以后,大年以后,大约有约有50%的患者发生并发症,的患者发生并发症,10%的患者出现死亡。的患者出现死
5、亡。寿命寿命 以男性以男性30-39岁年龄组为例,岁年龄组为例,当当BP=130/90mmhg时,死亡危险比低于此水平的人高时,死亡危险比低于此水平的人高1.4倍;倍;当当BP=140/95mmhg时,死亡危险比低于此水平的人高时,死亡危险比低于此水平的人高2.5倍;倍;当当BP=150/100mmhg时,死亡危险比低于此水平的人高时,死亡危险比低于此水平的人高5倍;倍;高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素202067339934455441135134424010203040506070(%)脑血管疾病缺血性卒中出血性卒中冠心病冠心病高血压吸烟高 TC低
6、HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究(Chinese Multi-Provincial Cohort Study,CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者JAMA.2004 Jun 2;291(21):2591-9 分类 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压 140 90 1级高血压(轻度)140159 9099 2级高血压(中度)160179 100109 3级高血压(重度)180 110单纯收缩期高血压140 55岁;女性岁;女性65岁岁 吸烟吸烟 糖耐量受损:糖耐量受损:(2小时血糖小时血糖7.8-1
7、1.0 mmol/L)和)和/或或空腹血糖异空腹血糖异 常常(6.1-6.9 mmol/L)血脂异常:血脂异常:TC5.7mmol/L(220mg/dL)或)或LDL-C 3.3mmol/L(130mg/dL)或或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dL)早发心血管病家族史:早发心血管病家族史:(一级亲属发病年龄男性(一级亲属发病年龄男性50岁,女性岁,女性10umol/L中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版影响高血压患者预后的影响高血压患者预后的靶器官损害(靶器官损害(TOD)微量白蛋白尿:30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比:30mg/g(3.5mg/mmol
8、)左心室肥厚 心电图Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmms 超声心动图LVMI:男男125,女女120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s(*选择使用)踝/肱血压指数0.9(*选择使用)估算的肾小球滤过率降低(eGFR133mol/L (1.5mg/dL);女性女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿(、蛋白尿(300mg/24h)外周血管疾病外周血管疾病视网膜病变视网膜病变出血或渗出,视乳头水肿出血或渗出,视乳头水肿糖尿病糖尿病空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖、餐后血糖11.1 mm
9、ol/L(200mg/dL)、)、糖化血红蛋白(糖化血红蛋白(HbA1c)6.5%四、四、高血压的治疗目标高血压的治疗目标针对不同人群,细化降压目标值针对不同人群,细化降压目标值2010年中国高血压指南年中国高血压指南一般高血压患者一般高血压患者140/90在患者能耐受的情况下在患者能耐受的情况下,逐步降压达标。,逐步降压达标。如能耐受,以上全部患如能耐受,以上全部患者的血压水平还可以进者的血压水平还可以进一步降低;一步降低;舒张压低于舒张压低于60mmHg的的冠心病患者,应在密切冠心病患者,应在密切监测血压的情况下逐渐监测血压的情况下逐渐实现降压达标。实现降压达标。高血压伴慢性肾病高血压伴慢
10、性肾病130/80高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病130/80高血压伴冠心病高血压伴冠心病130/80高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭130/80高血压伴脑卒中高血压伴脑卒中140/90老年高血压老年高血压SBP 心肌心肌美贝拉地美贝拉地尔尔(撤市)降压长效性指标降压长效性指标T/P比比值值谷峰比值(T/P)=降压药疗效最小时血压下降值降压药疗效最大时血压下降值,以百分比或小数表示。T/P可以反映降压药的长效性。FDA和国家药品食品监督管理局规定:T/P大于50%的降压药物方可称为长效降压药。降压药的评价指标降压药的评价指标 常见降压药物的不同谷峰比值l 氨氯地平、缬沙坦谷峰比值都超过了沙坦谷
11、峰比值都超过了0.6,属于具有比较,属于具有比较理想谷峰比值的抗高血压药物,真正可以理想谷峰比值的抗高血压药物,真正可以1天天1次用药,提供次用药,提供长效平稳的降压效果长效平稳的降压效果。有助于减少凌晨心血管事件发病率。0.30.50.60.70.490.68DBP 依那普利缬沙坦氨氯地平动脉血压T/P比值阿替洛尔0.40.40雷米普利氯沙坦0.520.650.50低低 T/P高高 T/P中中 T/P长效平稳钙通道阻滞剂的安全使用钙通道阻滞剂的安全使用钙通道阻滞剂:钙通道阻滞剂:无绝对禁忌症无绝对禁忌症,可与其它四类药物联合应用。,可与其它四类药物联合应用。短效钙通道阻滞剂,特别是短效钙通道
12、阻滞剂,特别是硝苯地平,不应长期治疗高血压硝苯地平,不应长期治疗高血压。以以DCCB为基础的降压治疗方案为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险。可显著降低高血压患者脑卒中风险。适应症:适应症:尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴不稳定心绞痛、尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴不稳定心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥化硬化及周围血管病者。冠状动脉或颈动脉粥化硬化及周围血管病者。常见不良反应:常见不良反应:头痛、面部潮红、脚踝水肿、心悸、牙龈增生等头痛、面部潮红、脚踝水肿、心悸、牙龈增生等急性冠状动脉综合症的患者一般不推荐使用短效硝苯地平。急性冠状动脉综合症的患者一般不推荐使用短
13、效硝苯地平。非二氢吡啶类非二氢吡啶类也可降压,但会抑制心脏收缩功能及传导。二至三度房室传也可降压,但会抑制心脏收缩功能及传导。二至三度房室传导阻滞者、心衰者禁用。导阻滞者、心衰者禁用。血管紧张素转换酶抑制剂()血管紧张素受体拮抗剂()肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)作用机制药物一览表主要药物不良反应血管紧张素血管紧张素(AT)的作用的作用本身是本身是强烈的缩血管物质,强烈的缩血管物质,其加压作用约为去甲肾上腺素的其加压作用约为去甲肾上腺素的40倍倍刺激肾上腺素能神经分泌刺激肾上腺素能神经分泌去甲肾上腺素,去甲肾上腺素,使血压升高。使血压升高。刺激肾上腺髓质分泌刺激肾上腺髓质分泌肾上腺素
14、肾上腺素刺激肾上腺皮质分泌刺激肾上腺皮质分泌醛固酮,醛固酮,潴留水钠潴留水钠反馈性地抑制肾脏分泌肾素和刺激肾脏分泌前列腺素,使血压保持在正反馈性地抑制肾脏分泌肾素和刺激肾脏分泌前列腺素,使血压保持在正常水平。常水平。(凡引起血压升高的因素均引起肾素分泌的下降凡引起血压升高的因素均引起肾素分泌的下降 血管紧张素血管紧张素(AT)介导升压作用介导升压作用相关说明相关说明肾素肾素 是由肾脏合成的一种水解蛋白酶,贮存并释放到血液中是由肾脏合成的一种水解蛋白酶,贮存并释放到血液中血管紧张素原血管紧张素原(2球蛋白球蛋白)肝脏分泌,无活性,在肾素作用下使血管紧张素原转变成血管紧张素肝脏分泌,无活性,在肾素
15、作用下使血管紧张素原转变成血管紧张素 血管紧张素血管紧张素(AT或或Ang)是一种是一种10肽物质,在正常血浆浓度下肽物质,在正常血浆浓度下 无生理活性,在血管紧张素转换无生理活性,在血管紧张素转换酶(激肽酶酶(激肽酶)的作用下,形成血管紧张素)的作用下,形成血管紧张素(8肽肽)。血管紧张素血管紧张素(AT或或 Ang)血管紧张素血管紧张素在血管紧张素转换酶的作用下形成血管紧张素在血管紧张素转换酶的作用下形成血管紧张素(8肽肽)。血管紧张素血管紧张素(AT)受体受体:AT1受体和受体和AT2受体受体作用机制血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂()():ACEI抑制抑制ACE使使Ang(
16、AT)不能转化为不能转化为Ang(AT)血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂()受体拮抗剂():抑制抑制Ang(AT)与与AT1受体相结合受体相结合ACEIACEI常见药物常见药物商品名商品名剂量剂量排泄途径排泄途径mg/mg/次次次次/d/d含巯含巯(SH)(SH)或或(SR)(SR)基类基类卡托普利卡托普利(aaptopril)(aaptopril)开搏通开搏通12.512.550502 23 3肾肾阿拉普利阿拉普利(alacepril)(alacepril)252575751 1肾肾佐芬普利佐芬普利(zofenopril)(zofenopril)303060601 12 2肝、肾肝、肾含羧基含
17、羧基(COO)(COO)类类:依那普利依那普利(enalapril)(enalapril)恩那普利恩那普利 悦宁定悦宁定2.52.510102 2肾肾赖诺普利赖诺普利(lisinopril)(lisinopril)利压定、捷赐瑞利压定、捷赐瑞101040401 1肾肾培哚普利培哚普利(perindopril)(perindopril)雅施达雅施达4 48 81 1肾肾雷米普利雷米普利(ramipril(ramipril瑞泰瑞泰2.52.510101 1肾肾喹那普利喹那普利(quinapril)(quinapril)益恒益恒101040401 1胆、肾胆、肾地拉普利地拉普利(delapril)(
18、delapril)压得克压得克7.57.560601 12 2肾肾苯那普利苯那普利(benazepril)(benazepril)贝那普利贝那普利 洛丁新洛丁新5 520201 1肾肾司派普利司派普利(spirapril)(spirapril)螺普利螺普利12.512.550501 1胆、肾胆、肾米达普利米达普利(imidapril)(imidapril)达爽达爽5 510101 1肾肾含次磷酸基含次磷酸基(POO)(POO)类类:福辛普利福辛普利(fosinopril)(fosinopril)蒙诺蒙诺101040401 1胆、肾胆、肾ACEI的合理使用的合理使用 ACEI单用降压作用明确,对
19、糖脂代谢无不良影响。有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。适用症:伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。不良反应:持续性干咳(5%-20%),多见于用药初期,不能耐受者可改用ARB。其他:低血压、皮疹,偶见血管神经性水肿及味觉障碍。血钾可升高,应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌症:双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。药物类药物类别别药品名称药品名称半衰期半衰期代谢方式代谢方式副作用副作用二苯四二苯四咪唑咪唑洛沙坦洛沙坦(氯沙氯沙坦坦,科素亚科素亚)1.5-2.5P450同功酶同功酶有活性有活性偶见引起痛风偶见引起痛风依贝沙坦
20、依贝沙坦(厄贝沙坦厄贝沙坦,安博安博维维)11-15小时小时 P450同功酶同功酶无活性无活性少少坎地沙坦酯坎地沙坦酯9小时小时不经不经P450代谢代谢很少很少非二苯非二苯四咪唑四咪唑依普沙坦依普沙坦10-12小时小时 同上同上对肝脏有损害对肝脏有损害替米沙坦替米沙坦24小时小时同上同上同上同上非杂环非杂环类类缬沙坦缬沙坦(代文代文)6-9小时小时尚未明确尚未明确头晕、头痛头晕、头痛ARB的合理应用的合理应用 可降低高血压患者心血管并发症的发生率及心血管事件危可降低高血压患者心血管并发症的发生率及心血管事件危险;险;降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量
21、白蛋白尿。尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房颤动预防、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者,以及病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者,以及不能耐受不能耐受ACEI的患者。的患者。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。利利 尿尿 剂剂 作用机理图 药物一览表药物药物主要作用主要作用部位部位机机 制制适应症适应症不良反应不良反应呋塞米呋塞米 (速尿速尿,呋喃苯胺酸呋喃苯胺酸)髓袢升支粗髓袢升支粗段髓质部和段髓质部和皮质部皮质部抑制钠抑制钠-钾钾-氯氯共同转运系统共同转运系统严重水肿
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