高血压指南和用药课件.ppt

1、The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure(JNC 7)美国有近美国有近 5000 万高血压患者万高血压患者34%34%27%27%29%29%10%10%控制率控制率59%59%54%54%55%55%31%31%治疗率治疗率70%70%68%68%73%73%51%51%知晓率知晓率1999200019992000IIII(Phase 2)(Phase 2)199194199194IIII(

2、Phase 1)(Phase 1)198891198891IIII197680197680全国健康和营养检测调研比例全国健康和营养检测调研比例美国预防、检测、评估与治疗高血压美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告全国联合委员会第七次报告(JNC 7)JNC 7)6.1 6.1 24.7 24.7 30.2 30.2 约约1.61.6亿亿18.8 18.8 20042004年全国营养与健年全国营养与健康综合调查康综合调查 18 18岁岁居民居民2.9 2.9 12.2 12.2 26.6 26.6 约约94009400万万11.3 11.3 19911991年全国抽样调查年全国

3、抽样调查(15(15岁岁)控制率控制率服药率服药率知晓率知晓率全国患者全国患者患病率患病率我国高血压的控制率我国高血压的控制率 血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类（2005中国）中国）类类 别别收缩压收缩压（mm Hg）舒张压舒张压（mm Hg）正常血压正常血压 正常高值正常高值 高血压高血压1级高血压（轻度）级高血压（轻度）2级高血压（中度）级高血压（中度）3级高血压（重度）级高血压（重度）单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压120 120139 140 140159 160179 180 14080 8089 90 9099 100109 110 90非非高血压标准（高血压标准（mmHg

4、mmHg）ESH/ESC 2003 JNC 7诊所血压诊所血压 140/90 140/90 家庭自测家庭自测 135/85 ABPM 125/80 昼昼135/85,（平均）（平均）夜夜120/75动态血压的国内正常值参考标准动态血压的国内正常值参考标准24小时平均值小时平均值130/80 mm Hg白昼平均值白昼平均值135/85 mm Hg夜间平均值夜间平均值125/75 mm Hg正常情况下，夜间血压值比白昼血压均值正常情况下，夜间血压值比白昼血压均值低低10%15%。不同血压参数预测心血管死亡的价值不同血压参数预测心血管死亡的价值Prospective Studies Collabor

5、ationProspective Studies Collaboration，meta-analysismeta-analysis6161个前瞻性临床试验，个前瞻性临床试验，958074958074例受试者，例受试者，40-8940-89岁，随访岁，随访127127万病人年，血管性死亡万病人年，血管性死亡5600056000例（脑卒中例（脑卒中1200012000，冠心病，冠心病3400034000，其它，其它1000010000），其它死亡），其它死亡6600066000例。例。Prospective Studies Collaboration。Age-specific relevance

6、of usual blood pressure to vascular mortality:a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies。Lancet 2002;360:190313100+90-9980-8975-7970-7470140-159120-139120每千病人年每千病人年冠心病冠心病死亡率死亡率160+Neaton JD,Wentworth D.Arch Intern Med.1992;152:56-64.DBP(mm Hg)SBP(mm Hg)收缩压与冠心

7、病关系最为密切收缩压与冠心病关系最为密切MRFIT:MRFIT:收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响血压与脑卒中的危险血压与脑卒中的危险Adapted from He and Whelton,J Hypertens,1999.112112-118-121-125-129-132-137-142-1517171-76-79-81-84-86-89-92-98卒中相对风险卒中相对风险MRFIT:收缩压与卒中风险收缩压与卒中风险mm Hg0123456789SBPDBPSBPDBP收缩血压与终末性肾病收缩血压与终末性肾病0123456140Adap

8、ted from He and Whelton,J Hypertens,1999.SBP(mm Hg)MRFIT:MRFIT:收缩压与终末期肾病风险收缩压与终末期肾病风险ESRD相对风险相对风险其他危险其他危险因素和病因素和病史史正常血压正常血压120-129/89-84正常高值正常高值130-139/85-89I级级HT 140-159/90-99 2级级HT 160-179/100-109 3级级HT180/110无其他危险无其他危险因素因素(RF)平均危险平均危险平均平均低危低危中危中危高危高危1-2项项 RF低危低危低低中危中危中中极高极高3项项RF/TOD/DM中危中危高高高危高危高

9、高极高极高ACC高危高危极高极高极高危极高危极高极高极高极高ESH/ESC 2003危险分层危险分层按危险分层，量化地估计预后按危险分层，量化地估计预后（中国）（中国）其他危险因素其他危险因素和病史和病史血压（血压（mmHg）1级高血压级高血压SBP 140-159或或 DBP 90-992级高血压级高血压SBP 160-179或或 DBP 100-1093级高血压级高血压SBP180或或 DBP110 无其他危险因素无其他危险因素 1-2个危险因素个危险因素 3个危险因素或个危险因素或 靶器官损害或糖尿病靶器官损害或糖尿病 并存的临床情况并存的临床情况低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危

10、很高危很高危很高危注：表3仍沿用1999年指南的分层，我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，若按低危患者15%、中危患者15%20%、高危患者20%30%、很高危患者30%，作为中国人的标准，将高估我国人群的危险，尚待对上述标准进行评议，以最终确定适合我国的危险度分层标准。JNC 7JNC 7强强适应证及用药适应证及用药 利尿利尿 BB ACEI ARB CCB 醛固酮醛固酮 拮抗剂拮抗剂心衰心衰 O MI后后 O O O CAD高危高危 O ODM O慢性肾病慢性肾病 O O O O 预防脑卒中复发预防脑卒中复发 O O O O高血压治疗的目的高血压治疗的目的最大程度地降低最大程度地降低长

11、期总的心血管致死和致残的危险长期总的心血管致死和致残的危险 降低血压降低血压 抗高血压治疗的临床益处抗高血压治疗的临床益处主要依赖于血压降低本身主要依赖于血压降低本身 纠正所有可逆的危险因素纠正所有可逆的危险因素 戒烟戒烟 调脂治疗调脂治疗 糖尿病治疗糖尿病治疗 高血压关联临床状况的处理高血压关联临床状况的处理(靶器官）靶器官）降压治疗对收缩压和降压治疗对收缩压和/或舒张压升高或舒张压升高的高血压患者均有益处的高血压患者均有益处降压治疗的益处降压治疗的益处 脑卒中 3540%心肌梗死 2025%心力衰竭 50%JNC 7随机对照试验显示的降压治疗的作用随机对照试验显示的降压治疗的作用T=tre

12、atmentC=controlNon-fatal eventsFatal eventsTCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809Numbers individuals020040060080010001200%reductionin oddsStroke39%CHD16%Vascular deaths21%All other deaths2%MacMahon,Rodgers,J Hypertens 1994;12(Suppl 10):S5;Rodgers,Macmahon.BMJ 1996;313:147.N=52,348,随访随访5年年抗高血压

13、治疗的临床益处主要抗高血压治疗的临床益处主要来源于来源于血压降低本身血压降低本身0.51.02.0Relative Risk降压治疗的临床试验降压治疗的临床试验比较不同的降压治疗药物比较不同的降压治疗药物Fatal/Non-fatal cardiac eventsFatal/Non-fatal strokeAll-cause deathMyocardial infarctionHeart failure hospitalisations0.40.60.81.01.21.4Controlled patients*(n=10755)Non-controlled patients(n=4490)Ha

14、zard Ratio 95%CI*SBP 140 mmHg at 6 months.Pooled Treatment Groups*P 0.01.0.75(0.670.83)0.55(0.460.64)0.79(0.710.88)0.86(0.731.01)0.64(0.550.74)Odds RatioWeber MA et al.Lancet.2004;363:204749.VALUE:VALUE:根据根据6 6个月时血压控制情况的结果分析个月时血压控制情况的结果分析Fatal/Non-fatal cardiac eventsFatal/Non-fatal strokeAll-cause

15、deathMyocardial infarctionHeart failure hospitalisations*SBP 140 mmHg at 6 months.*P 0.01.Patients Treated With ValsartanPatients Treated With AmlodipineHazard Ratio 95%CI0.40.60.81.01.2Controlled patients*(n=5253)Non-controlled patients(n=2396)*0.40.60.81.01.2Controlled patients*(n=5502)Non-control

16、led patients(n=2094)Hazard Ratio 95%CI*0.76(0.660.88)0.60(0.480.74)0.79(0.690.91)0.83(0.661.03)0.62(0.500.77)Odds Ratio0.73(0.630.85)0.50(0.390.64)0.79(0.690.92)0.91(0.711.17)0.64(0.520.79)Odds RatioWeber MA et al.Lancet.2004;363:204749.VALUE:VALUE:根据根据6 6个月时血压控制情况的结果分析个月时血压控制情况的结果分析INVEST:INVEST:初级

17、终点初级终点(无无MI MI 和中风生存率和中风生存率)Pepine et al JAMA 2003;290:2805-2816log rank p=0.6210095908580750 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66CCB based regimen verapamil SR 240 mg odBeta blocker based regimen atenolol 50 mg累积终点累积终点(%)Months22576合并高血压的冠心病合并高血压的冠心病 患者患者,24 月月,开盲开盲不同抗高血压药物治疗的比较不同抗高血压药物治疗的比较相对危险相对危险（odd

18、s ratio）95%可信限可信限 P 所有原因死亡所有原因死亡 0.98 0.921.03 0.42 心血管原因死亡心血管原因死亡 1.03 0.951.11 0.51 所有心血管事件所有心血管事件 1.03 0.991.08 0.15 心肌梗死心肌梗死 1.02 0.951.10 0.61 所有脑卒中事件所有脑卒中事件 0.92 0.841.01 0.07 心力衰竭心力衰竭 1.33 1.221.44 0.02 钙拮抗剂钙拮抗剂 vs 利尿剂利尿剂/阻滞剂阻滞剂（9个临床试验，个临床试验，N=67435）ELSA,ALLHAT,MIDAS,SHEP,STOP-2,NORDIL,VHAS,I

19、NSIGHT,CONVINCE不同抗高血压药物治疗的比较不同抗高血压药物治疗的比较相对危险相对危险（odds ratio）95%可信限可信限 P 所有原因死亡所有原因死亡 1.00 0.941.06 0.88 心血管原因死亡心血管原因死亡 1.02 0.941.11 0.62 所有心血管事件所有心血管事件 1.03 0.941.12 0.59 心肌梗死心肌梗死 0.97 0.901.04 0.39 所有脑卒中事件所有脑卒中事件 1.10 1.011.20 0.03 心力衰竭心力衰竭 1.04 0.891.22 0.64 ACE抑制剂抑制剂 vs 利尿剂利尿剂/阻滞剂阻滞剂（5个临床试验，个临床

20、试验，N=46553）ALLHAT,STOP-2,UKPDS-39,CAPPP,ANBP-2抗高血压治疗与抗高血压治疗与LVHLVH逆转逆转 ACEACE抑制剂抑制剂 vsvs 钙拮抗剂钙拮抗剂 相同：相同：ELVERAELVERA：赖诺普利赖诺普利 vsvs 氨氯地平氨氯地平 PRESERVEPRESERVE：依那普利依那普利 vsvs 硝苯地平硝苯地平 FOAMFOAM：福辛普利福辛普利 vsvs 氨氯地平氨氯地平 钙拮抗剂钙拮抗剂 vsvs 阻滞剂阻滞剂 相同：相同：ELSAELSA：拉息地平拉息地平 vsvs 阿替洛尔阿替洛尔 ARB ARB vsvs ACE ACE抑制剂抑制剂 相同

21、：相同：CATCHCATCH：CandesartanCandesartan vsvs 依那普利依那普利9 Clinical Trials of Diabetic and Nondiabetic Nephropathy血压和肾小球率过滤降低血压和肾小球率过滤降低收缩压下降差异与终末期肾功能衰竭收缩压下降差异与终末期肾功能衰竭(ACEI or ARB ACEI or ARB 肾病降压临床试验荟萃分析肾病降压临床试验荟萃分析)SBPSBP下降差异下降差异 ACEI/ARB ACEI/ARB 其它干预其它干预 RR(95%CI)RR(95%CI)(n/N)(n/N)对照组对照组(n/N)(n/N)-6

22、.9 mmHg 117/1346 155/1291 0.74(0.59-0.92)(-9.1 to-4.8)-1.6 mmHg 273/6344 356/6327 0.77(0.67-0.89)(-2.8 to-0.4)1.5 mmHg 206/11049 397/26043 0.90(0.72-1.12)(0.1-0.2)Casas JP.Lancet 2005;366:2026-2033IDNT:IDNT:治疗后收缩压水平与肾脏终点事件治疗后收缩压水平与肾脏终点事件 SBP(mmHg)No.of patients 379 357 428 426 1590No.of events(%)17

23、22.7 29.2 38.5 27 irbesartan vs.amlodipine+placebo 12 vs 20 21 vs 24 23 vs 32 31 vs 42 21 vs 30 RR irbesartan vs.0.55 0.92 0.66 0.70 0.67 amlodipine+placebo (p=0.034)(p0.05)(p0.05)(p0.05)(p=0.0002)Pohl MA,et al.J Am Soc Nephrol 2005;16:3027-3037 149 TotalRENAAL:降压和ARB对 GFR 降低的作用125.24.4051015降压达标与未达

24、标者的降压达标与未达标者的CVDCVD存活率存活率降压治疗组比未治疗组降压治疗组比未治疗组血压高血压高15/9mmHg降压达标降压达标高血压治疗策略高血压治疗策略的核心的核心 至少将血压降至至少将血压降至 SBP 140mmHg SBP 140mmHg 和和 DBP 90mmHgDBP 90mmHg 糖尿病患者糖尿病患者 SBP 130mmHg SBP 130mmHg 和和 DBP 80mmHgDBP 80mmHg 肾脏病患者肾脏病患者 SBP 130mmHg SBP 130mmHg 和和 DBP 80mmHgDBP 80mmHg 老年人老年人SBP 140mmHgSBP 140mmHg有时甚

25、为困难，仍然强有时甚为困难，仍然强 调严格控制血压调严格控制血压血压控制目标值血压控制目标值血压目标（中国）血压目标（中国）降至140/90mmHg以下老年收缩压降至150mmHg以下有糖尿病或肾病，130/80mmHg以下 什么是理想的降压方案？谷/峰(T/P)=去除安慰剂效应药物谷值降压作用去除安慰剂效应药物峰值降压作用X100%T/P比率：评价长效药物的金指标比率：评价长效药物的金指标 真正每日一次用药，严格稳定控制血压 恢复高血压患者的血压昼夜节律 避免血压波动，进一步减少靶器官损害 明显减少副作用，显著改善病人耐受性FDA规定，一天服用一次的长效降压药物T/P比率不得低于50%！J

26、Hypertens Suppl.1994 Nov;12(8):S97-106.0-2-4-6-8-10-12061224安慰剂安慰剂5-3=2mmHg10-3=7mmHg降压药降压药A0-2-4-6-8-10-12061224安慰剂安慰剂8-3=5mmHg10-3=7mmHg降压药降压药BT/P比值：衡量降压药物长效的标准比值：衡量降压药物长效的标准给药后时间（小时）给药后时间（小时）RR舒张压（mmHg）Elliot HL.J Hypertens 1994;12(Suppl 5):29-33.TP比值2：70.29（不合格的）*Irebesartan Diabetic Nephropathy

27、 Trial.United Kingdom Prospective Diabetes Study.Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes.Modification of Diet in Renal Disease.|Hypertension Optimal Treatment.Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial.Adapted from Lewis et al,N Engl J Med,2001;Bakris et al,Am

28、 J Kidney Dis,2000;Cushman et al,J Clin Hypertens,2002.大量研究表明需要两个以上药物联合大量研究表明需要两个以上药物联合治疗使血压达标治疗使血压达标IDNT*UKPDS 38ABCDMDRDHOT|需要的降压药物数量需要的降压药物数量3.63.32.82.732ALLHAT(135/85 mm Hg)(85 mm Hgdiastolic)(75 mm Hgdiastolic)(92 mm Hgmean arterial pressure)(80 mm Hgdiastolic)(140/90 mm Hg)(a)Percentage of pa

29、tients having their blood pressure(BP)normalized(140/90 mmHg)at the last visit trial.(b)Percentage of patients who normalized their BP without developing any adverse event(AE).P=0.0170%60%50%40%30%20%10%0%70%60%50%40%30%20%10%0%低剂量联合低剂量联合(n=180)序贯单药序贯单药(n=176)Stepped-case(n=177)%of patients with BP

30、140/90 mmHg and no AE%of patients with BP24小时平稳降压，提高顺从、小时平稳降压，提高顺从、Qd据血压水平、据血压水平、RF、TOD、ACC,选单或多药联选单或多药联合合制定具体的全面治疗方案制定具体的全面治疗方案治疗原则（中国）治疗原则（中国）：（1）较小有效剂量可渐增至获最佳疗效、且不较小有效剂量可渐增至获最佳疗效、且不良反应最小良反应最小（2）有效防靶器官损害，最好用一天一次给药）有效防靶器官损害，最好用一天一次给药而持续而持续24小时、小时、T/P50%T/P50%的药物的药物（3）为使疗效增大而不良反应不增，）为使疗效增大而不良反应不增，可用

31、两可用两种或多种降压药联合治疗种或多种降压药联合治疗2级以上高血压达标常需联合用药级以上高血压达标常需联合用药 Diuretics-blockers AT1-receptor blockers a a-blockersCalcium antagonistsACE inhibitors合理的降压联合治疗方案合理的降压联合治疗方案ESH/ESC 2003ESH/ESC 2003常用良好耐受配方：常用良好耐受配方：ACEI/ARBaBBBCCB利尿剂利尿剂降压药的联合应用（中国）降压药的联合应用（中国）:利尿剂和利尿剂和受体阻滞剂受体阻滞剂 利尿剂和利尿剂和ACEI或或ARB 钙拮抗剂（二氢吡啶）和

32、钙拮抗剂（二氢吡啶）和受体阻滞剂受体阻滞剂 钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACEI或或ARB 钙拮抗剂和利尿剂。钙拮抗剂和利尿剂。受体阻滞剂和受体阻滞剂和受体阻滞剂受体阻滞剂必要时也可用其他组合（即与包括中枢作用药，如必要时也可用其他组合（即与包括中枢作用药，如2受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂组合，以及将受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂组合，以及将ACEI与与ARB联合应用联合应用）合用药有二种方式：按需剂量配比合用药有二种方式：按需剂量配比 固定配比复方固定配比复方高血压伴下列疾病时的用药选择高血压伴下列疾病时的用药选择-推荐药物推荐药物 利尿剂利尿剂 -阻滞剂阻滞剂 ACEI ARB CCB AAAC

33、EI ARB CCB AA-心衰心衰 +心梗后心梗后 +冠心病冠心病 +糖尿病糖尿病 +慢性肾病慢性肾病 +预防卒中复发预防卒中复发+-合并用药的两种方式：1、采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量 2、采用固定配比处方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。降压治疗中患者的依从性降压治疗中患者的依从性:一片一片VS VS 两片两片Sturkenboom M,et al.15th ESH meeting,Milan,Italy,June 17-21,2005ACEI/HCTZ(n=458)vs.ACEI+HCTZ(n=297)治疗观察治疗观察2年，年，比较长期治疗的

34、依从性和持续性比较长期治疗的依从性和持续性患者的依从性患者的依从性100908070605040302010003691215182124Months after start of therapyPercentage of patientsB:分别服用两种药物分别服用两种药物Non-adherentPartially adherentFully adherent100908070605040302010003691215182124Months after start of therapyPercentage of patientsA:固定复方制剂固定复方制剂10090807060504030

35、201000369121518212427Months after start of therapy21%17%Percentage of patients fully adherent固定复方制剂固定复方制剂联用两种药物联用两种药物患者的依从性患者的依从性老年人群中老年人群中ISH ISH 的患病率的患病率 (Framingham Study)Framingham Study)弗明翰研究中老年男性弗明翰研究中老年男性 (65-89(65-89 岁岁)高血压类型高血压类型弗明翰研究中老年女性弗明翰研究中老年女性 (65-89(65-89 岁岁)高血压类型高血压类型*弗明翰研究中弗明翰研究中IS

36、HISH 的定义为：的定义为：SBP SBP 160mmHg/DBP 90mmHg 160mmHg/DBP 140mmHg/DBP90mmHg血压控制不良的比率(%)0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%60-6960-6970-7970-7980+80+IDHIDHSBP90mmHgSBP140mmHg/DBP90mmHgLapuerta P,LItalien G.hypertension 2001;37:869-874老年人群占全部未控制血压人群的老年人群占全部未控制血压人群的68%68%，绝大多数为，绝大多数为ISHISH 60岁组岁组:68%40-49

37、岁组岁组:10%50-59岁组岁组:18%老年单纯收缩期高血压荟萃分析老年单纯收缩期高血压荟萃分析(三项研究荟萃：三项研究荟萃：SHEP，Syst-Eur,Syst-China，15693个病人个病人)治疗治疗ISH 的临床益处的临床益处051015ACEI 阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂利尿剂利尿剂-NSNSP0.005高血压患者多重危险因素的控制高血压患者多重危险因素的控制进一步降低减少终点事件的关键进一步降低减少终点事件的关键ASCOT-LLA研究结果研究结果012340.00.51.01.52.02.53.03.5随访年数累积事件发生率（）降压治疗+阿托伐他汀 10 mg降压治疗+安慰剂

38、p=0.000536%3.3年年Sever PS,et al,Lancet.2003;361:1149-58总总 结结 我国高血压是患病率高（我国高血压是患病率高（18.8%），控制率低），控制率低（10%）收缩压升高对预后意义更大，并难以控制收缩压升高对预后意义更大，并难以控制 高血压的危险分层决定治疗对策高血压的危险分层决定治疗对策 抗高血压改善预后获益主要来自于降血压本身抗高血压改善预后获益主要来自于降血压本身 降血压达标常需联合用药，固定剂量的复方制降血压达标常需联合用药，固定剂量的复方制剂有益于提高依从性剂有益于提高依从性 综合控制多重危险因素综合控制多重危险因素“三高三高”的的治疗

39、目标治疗目标 长期、有效长期、有效控制血压控制血压/脂脂/糖糖预防预防(逆转逆转)心心、脑、肾、脑、肾等靶器官的等靶器官的损害损害减少心、脑血管疾病的发病和减少心、脑血管疾病的发病和死亡死亡改善生活质量改善生活质量CHDCHD防治战略防治战略 控制动脉硬化病控制动脉硬化病“322322”工程：工程：3 3高：高血压、高血脂、高：高血压、高血脂、DMDM 2 2病：心血管病、脑血管病病：心血管病、脑血管病 2 2衰：心力衰竭、肾功不衰：心力衰竭、肾功不全全 多学科、全社会、各阶层联盟多学科、全社会、各阶层联盟 防、治、保、康一盘棋防、治、保、康一盘棋 转化：理论转化：理论-实践，知识实践，知识-行为，行为，科学科学-成果成果谢谢谢谢！