高血压性肾损害课件.ppt

1、高血压与靶器官 高血压会引起血流动力学，循环系统神经调节，血浆容量，血液粘滞度的异常变化和血管重塑，从而导致靶器官的损害，也即产生高血压并发症：靶器官 心脏 脑 并发症 肾脏 眼底 及大小动脉 HT与心脏病 最早、最常见并发症-左室肥厚一定程度上是心脏对后负荷增加的代偿反应可导致左室收缩舒张功能相继减退同时降低冠状动脉的储备能力 ,加速冠状动脉粥样硬化过程，其结果可导致心绞痛，心肌梗塞，心律失常，心力衰竭一、左室肥厚（LVH）非高血压者LVH的发生率1%-9%，高血压者LVH的发生率25%-30%高血压与脑卒中在我国脑卒中是主要的病残与死亡的原因：1990年macmahan等对七个大规模前瞻性

2、人群随访观察研究进行荟萃分析发现：l血压越高脑卒中发生越高。l已发现脑卒中的患者中，血压水平与再诊脑卒中也呈连续正相关关系。高血压与肾脏良性HT持续5-10年病理即可发现肾动脉病变（肾小动脉硬化、肾小动脉玻璃样变），其后可并发肾实质损害，一般而言，HT需持续存在10-15年才会出现肾损害临床表现,氮质血症 肾功能衰竭。影响肾动脉硬化症发生的因素有：1）性别（男性较易发病）2）年龄3)HT并发症（DM，高脂血症，高尿酸血症易并 发）HT与眼底改变（1）HT常伴有视网膜病变：眼底的动脉硬化，视网膜出血及渗出；其病变程度与HT病情有关：lHT早期视网膜动脉正常或轻度狭窄l中期视网膜动脉发生硬化l晚期

3、视网膜动脉硬化更加明显并可出现渗出，出血和视神经乳头水肿 HT与眼底改变（2）高血压的眼底视网膜改变反应高血压患者其它脏器受损情况其动脉硬化程度尚能提示HT时限当有明显视网膜病变，尤其已发生视神经乳头水肿，常表现心脑肾等靶器官已遭受不同程度的损害HT与眼底改变（3）临床观察结果表明：眼底正常的HT患者，几乎无心脏受损的表现，肾功能正常眼底有HT性视网膜病变时左室肥大的机会较大HT眼症越重，肾功能受损发生率越高 一、高血压左室肥厚概述（1）：LVH曾被认为是心脏对压力负荷的一种直接反应。尸检、行病学调查结果发现HT患者LVH的发生率高HT动物模型也发现，血压水平和心室重构密切相关概述（2）LVH

4、的发生与发展因素（大量的室验研究发现）：血流动力学因素有关神经内分泌等因素起重要作用提示LVH是靶器官受损的特征逆转LVH是抗HT治疗的一个目标概述（3）LVH的患病随年龄的增长而增加。LVH的患者的心血管发病率，死亡率及全病 因死亡较心室质量正常的患者高24倍。研究表明：HTLVH是心血管并发症的独立危险因素，在HT患者的靶器官损害和其它危险因素中，左室质量的增加是最严重的危险因素。高血压性左室肥厚的发生机制 尚不十分清楚，大多数研究表明与以下复杂多层次因素有关：血流动力学因素 神经体液因素 基因因素 体重 胰岛素抵抗因素血流动力学因素压力和容量负荷（1）：HT 周围血管阻力 心脏压力负荷

5、力学机制 心肌蛋白合成 心室壁增厚 心肌细胞体积增加 肌节 间质增生压力和容量负荷（2）心博收缩力 容量 舒张期室壁及肌节应激增高 心肌肥厚 心腔扩大 离心性肥厚 心肌细胞内肌节 长度 Fankstaling定律 肌细胞长度 肌节呈窜连形式相连动态血压变异（1）正常人体血压生理性昼夜变化表现为：上午高于下午，前半夜高也后半夜，白昼高于夜间 24小时血压曲线呈双谷-双峰的长柄勺型。这种变化有助于保护血管结构与功能。动态血压变异（2）大多数轻中度HT患者24小时血压变化与正常人相似，血压水平高者波动幅度大。高血压患者的左室重量左室指数与24小时收缩压舒张压及夜间血压密切相关。高血压患者动态血压变化

6、与昼夜节律消失及夜间血压上升者易发LVH且程度重。动脉结构和阻力 阻力血管结构的改变动脉中层的增厚在维持血压持续升高上具有重要意义随年龄的增长，人体的动脉内膜及中层增厚，胶原蛋白，脂质钙的含量 增高，使大动脉扩张屈曲，伸展性和弹性降低小动脉管腔变窄，外周阻力增高 ，左室肥厚 非血流动力学因素（1）为多种生长因子及血管活性物质所介导 非血液动力学因素在HT性LVH的发生发展上起重要作用。非血流动力学因素（2）1、交感神经系统，研究表明肾上腺素能活动与 左室肥厚密切相关2、肾素血管紧张素醛固酮系统3、生长因子和肥瘦基因4、胰岛素抵抗5、基因改变甲状腺素，内皮素，参与左室肥厚的发生机制三、病理改变

7、LVH是心肌细胞肥大所致的心脏扩大和左室重量增加，根据左室重量，左室壁/心室腔内径比值（相对室壁厚度）HT 所致的LVH大致可分为四种几何构型 向心型肥厚：指左室质量和室壁厚度都增加 离心型肥厚：指左室质量增加，相对左室壁厚度正常，此时心室腔扩大 左心功能明显受影响，致HT病晚期出现心力衰竭时皆属此型。向正型重塑：是指左室质量正常，而相对左室壁厚度增加。左室几何构型基本正常四、病理生理 LVH 的持续存在，导致心功能结构的改变，引起病理生理变化，不同程度影响心功能，也使心血管并发症的危险增加。舒张功能障碍（1）左室肥厚早期即出现：左室舒张延长，标准充盈峰速降低，心肌僵硬度增加，弹性及顺应性下降

8、使舒张期压力容量关系发生改变 舒张功能障碍（2）在正常情况下的左室容量，由于左室舒张压增高使左室充盈受限发生心力衰竭 荟萃分析显示高血压病患者，发生舒张功能障碍者1183收缩功能障碍 LVH早期 由于室壁肥厚 可使增高的收缩期室壁应力恢复正常。故左室收缩功能正常或略高于正常 随着病情进展 心肌收缩功能逐渐减退 收缩力上升的速度和幅度 心肌缩短率减慢 心室舒张末期容量 左室充盈压，左房压 加重舒张功能障碍 心力衰竭 左室肥厚发展至晚期 即使在正常血压状态下 EF，表现收缩功能受限3、心肌缺血血压长期升高引起动脉内皮功能失调，管壁受限外膜纤维化，中层平滑肌细胞增生，内膜玻璃样变，使管壁厚度/管腔比

9、值增加，使冠脉阻力 并改变血管壁脂质蛋白沉淀和清除 促进冠状动脉硬化左室质量 心肌耗氧量，而冠脉血管床不能随心肌重量增加并按比例增加供氧所以高血压并发左室肥厚患者冠脉功能不同程度下降 引起加重心肌缺血 室性心率失常（1）心肌肥厚与心率失常关系密切 心电图左室肥厚的高血压患者中，20有发 作性室性心动过速 ECG上无左室肥厚者发生率仅为8 室性心率失常（2）发生机制：肥厚心肌细胞动作电位时延长，传导速度减慢相邻细胞间不应期存在差异，兴奋性恢复不一致左室肥厚时冠脉储备能力下降,心肌细胞因缺血电生理特性发生改变,异位搏动左室肥厚患者交感神经系统活性增强，也可诱发室性期前收缩。四、高血压LVH的诊断主

10、要依赖 ECG UCG ECG：l简便易行、它是frammyham研究诊断LVH的主要手段，l其特异性高，敏感性低，可出现假阳性，lECG出现LVH的特征,LVH已发展到了相当重的程度 诊断指标（1）1左室高血压的心电图改变 Sv1Rv5 Sv2Rv6 35mv（女）或40mv（男）RI 1.5mv Ravl 1.2mv RavF 2.0mv 由轴左偏 0.10s（一般不超过0.11s）STT改变，R波为主的导联中，T波低平，双向成倒置，同时伴有ST段呈缺血型压低0.05mV以上 此壁导联出现下斜型ST段压低伴有T波对称性倒置，是严重左室劳损的证据。诊断指标（2）2、UCG：用于临床以来，使诊

11、断LVM的阳性率大大提高。成年人：UCG检查LVH的患病率1520%远高于ECG患者的患病率5UCGUCG测：舒张末期室间隔厚度（IVSTD）左室壁厚度（PWTD）左室舒张末内径（LVID）计算左室质量（LVM）0.81.04*(IVSTD+LviD+PWTDd)3-LVID3d+abgUCG美国超声学会推荐应用左室质量指数（LVMI）作为诊断LVH的标准。LVMI（g）/体表面积（m2），LVMI 男性正常值130g/m2 女性110g/m2 大于此值认为LVH室间隔或左室后壁6.0cm较夹层直径6.0cm，死亡率高5.4倍高血压性肾损害一、概述一、概述 1、1826年有学者最早指出肾脏与高

12、血压有相互关系。2、1934年Goldblatt等通过动物模型观察到了高血压导致 的一系列肾损害,证明了肾脏是高血压损害的靶器官之一。3、20世纪50年代有学者观查500例未经治疗的原发性高血 压患者，并发肾损害者占42%，仅次于心脏并发症；约 有10%死于肾功能衰竭。4、高血压导致终末期肾病（ESRD）的发生率呈逐年上升趋 势，过去20年中，已由7%上升至13%，成为ESRD的主 要病因之一。5、正确认识高血压性肾损害并采取相应的治疗措施已刻不 容缓。二、病理表现（1）（一）良性小动脉性肾硬化症 发生于良性高血压后5-10年，开始为小动脉病变，继以肾实质损害。1、肾小动脉病变：良性高血压可侵

13、害直径在50-150m的小动脉和直径50m的微动脉，表现为：-动脉玻璃样变：为显著病理变化，主要侵犯入球 小动脉 -动脉肌内膜增厚：主要出现于小叶间动脉和弓状 动脉，内膜增生血管腔狭窄。病理表现（2）2、肾实质损害 当肾小动脉病变发展到一定程度导致肾脏供血减少即发生肾小球和肾小管缺血性损害，损害程度与肾动脉管腔狭窄程度相关。主要表现为肾小管萎缩，间质纤维化，肾小球萎缩，基底膜增厚，毛细血管壁增厚，继而肾小球发生硬化，从最初的节段性逐渐发展为球性。早期健存的肾单位可代偿性肥大；晚期由于健存肾单位处于“三高”状态（高压、高灌注、高滤过），在发挥代偿作用的同时，也促进了肾小球的硬化，即代偿性肾单位受

14、损。病理表现（3）（二）恶性小动脉性肾硬化症 主要为恶性高血压所致的肾脏病理改变，亦包括肾小动脉病变和肾实质损害。1、肾小动脉病变：在动脉玻璃样变的同时，产生其特征性病理损害，包括：-入球小动脉纤维素性坏死 -小叶间动脉和弓状动脉肌内膜高度增厚 2、肾实质损害 病理表现（4）2、肾实质损害 肾小球可出现两种改变：-良性小动脉性肾硬化症的缺血性病变 -特征性病变：受累肾小球节段性钎维素样坏死 上述两种病变进展迅速，可很快导致肾小球硬化，继而肾小管萎缩，肾间质钎维化。三 发病机制1、肾脏血流动力学改变2、RAAS系统作用 四 临床特征（一）良性肾小动脉性硬化症特征：（一）1、与高血压程度和持续时间

15、相关。高血压持续 10-15年后可出现肾损害的临床表现。2、其它影响因素：-性别：男性较女性易发 -年龄：老年人易发 -种族：黑人进入ESRD是特殊的危险因素 -高血压合并代谢异常：DM、高脂血症高尿酸血 症一起促进肾损害（一）良性肾小动脉性硬化症特征：（二）1、肾小管对缺血敏感-肾小管浓缩功能障碍-夜 尿多 2、测定肾血流量和尿渗透压，可见不同程度的降低 3、反映肾小球功能的肌酐清除率尚保持正常，Rt 正常 4、当病变累及肾小球后，尿常规检查出现蛋白，24小时尿蛋白定量1.0g/d,血压应控制在125/75mmHg 以下，平均压或肾灌注压 92mmHg；尿蛋白0.25-1.0g/d,血压应控

16、制在130/80mmHg以下，平 均压或肾灌注压 98mmHg。四 治 疗（3）治疗药物的选择 既作用具有降低血压又能改善肾血流延缓肾损害的药物是治疗的首选药物。ACEI（1）主要作用：1、改善肾血流动力学（扩张入球，出球小动脉，以出球小动脉为主）2、降低蛋白尿 3、抑制细胞外基质沉积，延缓肾小球硬化 4、维持肾脏调节水钠平衡 5、改善胰岛素的敏感性 6、改善脂代谢 7、恢复非调节型高血压患者肾血管的反应性 ACEI（2）注意事项：注意事项：1、高血压性肾损害后期，入球小动 脉已发生明显狭窄，对ACEI制剂 不能产生相应扩张。ACEI会使 GRF明显下降，应慎用。2、对Cr水平在4mg/ml以

17、上患者应禁用 ARB1、ARB类具有与ACEI相似的降压和保护靶器官的作用。由于能更彻底地抑制RAS系统，理论上比ACEI具有更强的作用，但无更多的循证医学证据。2、ARB中氯沙坦具有独特的排尿酸作用，而原发性高血压中高尿酸血症是常见的合并症之一。钙拮抗剂 CCB在中重度高血压治疗中的良好效果已为人们所公认，但在肾脏保护方面的研究尚很欠缺。现有的研究结果提示，CCB对肾脏的保护作用主要有：1、改善血流动力学，扩张入球小动脉 2、减轻由肾小球肥大所致的损伤 3、抑制系膜细胞对大分子物质的捕获 4、抑制有 丝 细胞因子的作用 5、清除氧自由基 利尿剂和受体阻滞剂 目前这两类药物在肾脏保护方面的研究尚甚少。1、利尿剂多与ACEI或CCB联用起协调降 压效果。若长期单独使用会激活RAS系 统，应予避免。2、受体阻滞剂能有效降低血压，但对GFR、RPF并无影响，也无降尿蛋白的作用。