医学精品课件：16-临床诊断与思维 李爱民.ppt

1、临床诊断与思维,李爱民 南方医科大学南方医院消化内科,一、什么叫诊断,现代汉语词典：在检查病人的症 状之后，判断病人的病症及其发展 情况，就称为诊断。,我们认为：诊断就是把问诊、查体、 辅助检查所得的资料经过分析、综 合、推理和判断，作出合乎客观实际 的结论。,一个好的诊断者必须同时具有以下几条：,2熟悉各类 先进仪器,3具有较高的求证取材技巧,1具有良好的物理诊断基本功,二、诊断的三个步骤,第一步,第二步,第三步,收集资料,分析综合 提出初诊,反复实践 验证诊断,（一）收集资料,收集资料是诊断中最基本的一步。,特 别 注 意,医师的记录要真实可靠。 在充分信任病人的前提下，注意个别病人弄虚作

2、假。,主要指所就诊疾病的起因、发展、演变以及诊治经过。系统性是疾病发展的一条纵线。,除了本次就诊疾病、本系统疾病外，其他一些重要的诊断线索也不能放过。,先进的检查仪器选用得当往往能立即得出正确的诊断。,病例：患者女性，40岁，发现肝大一周，当地CT示肝右叶肝癌，但AFP（），为进一步明确诊断来我院诊治。,1.CT平扫、增强,2.MRI T1加权 T2加权,2.MRI 冠状位,3.DSA、造影、栓塞,年青医生要先熟练套用常用诊断方法，逐渐归纳总结自己独特的诊断方法。,（二）分析综合，提出初诊,常用的诊断方法,对一些比较简单的疾病，抓住重点再做12项辅助检查即可确诊，称直接诊断法。,常用的直接诊断

3、法可诊断的疾病有： 上感、急性胃肠炎、急性心肌梗塞、大叶性肺炎、脚气等。,适用于病情复杂，临床特点不明显的病例。,病例：张某某，男，33岁，持续高热20天，伴腹痛、血便2天。查体：T40，P100次/分，无黄染、出血点，浅表淋巴结无肿大，心肺未见异常。腹软，脐周轻压痛，肝脏未触及，脾大，肋下1cm，腹水征阴性。 辅助检查：血常规：WBC 4.3g/L, N 60-72%, E 4%, Hb 100g/L, plt 80g/L, ESR 68mm/h，抗DNA抗体(-)， RF(-)，OT试验 1：2000 (-)， 肥达氏反应(-)。 X片：胸部、腹部平片正常，B超示肝脾稍大，胃镜示慢性浅表性

4、胃炎，肠镜：回盲部、升结肠有多个不规则溃疡。,本例临床特点： 1中年男性。 2持续高热（20天） 3脐周隐痛及有压痛 4下消化道出血 5血沉快，三系减少 6肠道多发性溃疡,肠镜表现,根据以上临床特点，可能的疾病有：,1肠伤寒 2肠结核 3Crohn病 4阿米巴肠病 5白塞病 6肠恶性淋巴瘤,先列出临床特点，然后将可能的疾病逐一进行比较，再补充重要的辅助检查，并达到确诊的目的，称比较分析诊断法。,病例举例：患者女，53岁，因消瘦、多饮、多尿半年，加重1周而入院。查体：巩膜无黄染，腹软，左上腹可触及一鸭蛋大包块，表面光滑，中等硬度，无触痛，不活动，有轻微搏动感，无血管杂音。血糖 18 m mol/

5、L,尿糖（）。,病人糖尿病诊断明确,腹块和糖尿病有无关系,追问病史,提出假说,胆总管结石病史，胆石下坠致胰管开口阻塞胆源性胰腺炎胰腺自溶坏死 A.急性胰腺炎，胰腺假性囊肿 B.糖尿病,1.胆胰共同通道图片,2.胆石症的ERCP照片,3.胰腺的肿胀坏死及假性囊肿形成,试验诊断法应用原则,良、恶性病诊断不清时，按良性病治疗 所疑疾病危急，不治可能危及生命时 试验治疗的方法对病人无致命性打击 被试验治疗的疾病必须是效果确切的,（三）、反复实践，验证诊断,许多疾病是复杂的，可变化的， 故初步诊断正确诊断， 上级医师的结论也正确诊断， 如有新的证据要及时修正诊断。,病例 患者，男，56岁，因发热，肝区痛

6、伴右上腹包块10天而入院。查体：T38，肝大肋下4cm，剑突下5cm,质度硬，触痛明显，肝区叩击痛（），肝区无血管杂音及摩擦音。B超示肝内有3个液性暗区，内可见漂浮物，WBC18.5G/L,N80%。 初诊：急性肝脓肿，细菌性？阿米巴性？,治疗 予灭滴灵及抗生素治疗，效果不佳。一周后剑突下隆起一55cm包块，再查B超仍诊为“肝脓肿”，但局部穿刺抽出血性液体，临床考虑为肝癌液化坏死。再查证据，2天后发现在左上腹壁有一0.5 0.7cm硬节,活检病理为“转移性腺癌,符合肝细胞癌转移”。,验证诊断时的注意点：,注意病情的发展变化； 遇到与现诊断不符时要查找新证据； 不能有私心、顾面子而不愿纠正诊断。

7、,三、确定诊断时的注意事项,1.注意其中临床表现不典型的病例； 2.确定少见病必须证据明确。,（一）首先考虑常见病、多发病,（二）原则上应该是一元病论,慢性肝炎肝硬化 食管静脉曲张破裂 肝性脑病 原发性腹膜炎 肝肾综合征 原发性肝癌,但老年人、慢性病、常见病也常可数病并存。 如十二指肠球部溃疡 高血压病 慢支肺气肿 上呼吸道感染,有些疾病本身即有神经衰弱的表现； 有些疾病症状明显，但体征不明显； 有些疾病辅检不敏感或我们辅检仪器不先进而漏诊。,（三）不要轻易下功能性疾病的诊断,如，大出血、急性中毒等,（四）急危重症必要及时下一个能指导抢救的诊断,Dieulafoy溃疡出血 钛夹止血后,（五）某

8、些疾病的诊断需及时上报或请指定的医疗部门复诊,如鼠疫、霍乱、非典、艾滋病、尘肺、 铅中毒。,四、诊断的基本内容,1,2,3,4,病因诊断,病理解剖诊断,病理生理诊断,疾病的分型与分期,并发症的诊断,伴发症的诊断,5,6,5,6,如 慢性乙型病毒性肝炎 乙肝后肝硬化失代偿期 食管静脉曲张破裂大出血 肝性脑病期 急性失血性休克 急性失血性贫血（中度）,诊断书写要求,病名要规范，书写要标准 选择好第一诊断 不要遗漏不常见疾病及其他疾病 疾病诊断的顺序：主要的、急性的、原发的、本科病的在先，次要的、慢性的、继发的、他科的在后,南方医院消化科网站,南方消化病网：,40/54,学科平台,国家重点学科 （内科学消化）,国家临床重点专科（消化内科）,国家消化系疾病临床医学研究中心核心单位,南方消化疾病研究所,广东省临床重点专科,广东省胃肠疾病生物工程中心,南方医院消化内科,广东省胃肠疾病重点实验室,国家级平台,省级平台,国家药品临床研究 基地专业科室,42,43/54,44/54,45/54,46/54,47/54,谢 谢 ！,2020/4/6,49,李爱民 博士、主治医师 南方医院消化科科研助理 南方消化疾病研究所所长助理 门诊时间：周五下午 电话：13580317630,