医学精品课件：08.外科病人营养代谢.ppt

1、外科病人的营养代谢 南方医科大学南方医院普通外科 孙 凯,本 课 教学要求 1 掌握肠内营养的基本内容 和方法 2 掌握肠外营养的基本内容和方法 3 掌握肠外营养并发症的预防和处理,重 要 性 机体的正常代谢和良好的营养状态是维持生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程。,近30年一大医学进展 继无菌术、止血、抗菌、 输液、输血、镇痛麻醉、体外循环等之后的又一里程碑！,第一节 人体的基本营养代谢 一 蛋白质及氨基酸代谢 必需氨基酸（EAA） 氨基酸 非必需氨基酸（NEAA） NEAA与EAA同等重要,谷氨酰胺（G

2、ln）作用 1 小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞重 要能源物质，促进细胞增殖。 2 抗氧化剂谷胱甘肽的合成。 3 Gln缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏 障功能减退、细菌移位及蛋白质合成率 下降,导致脂肪肝。,精氨酸 1 可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋 白质合成 2 是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与伤口愈合 的细胞的能源 支链氨基酸（BCAA） （亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸） 能通过血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱 失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质,蛋白质合成影响因素： 氨基酸的输入，胰岛素和生长激素等 蛋白质分解影响因素： 胰高糖素，皮质激素和肾上腺素等 蛋白质分解刺激因子： 许多细胞因子

3、如IL-1、IL-6、TNF,正常机体蛋白质参数 总量： 70kg男性10-11kg 转换率：为3%/d（250300g/d）； 合成量：约250g/d 肌肉蛋白 50g 血浆蛋白 20g 血红蛋白 8g 白细胞 20g 需要量：平常 0.8-1.0g/kg/d（氮 0.15/kg/d) 应激 1.2-1.5g/kg/d（氮 0.2-0.25g/kg/d）,二 能量储备及需要 储备:糖原 约3765.6KJ(900KCal),日需量1/2 蛋白质 各器官、组织的组成成分,无储备 脂肪 体内最大的能源仓库，约15kg 需要:基础能量消耗（BEE）/d 公式计算 男性 Kcal=66.5+13.7

4、W+5.0H-6.8A 女性 Kcal=655.1+9.56W+1.85H-4.68A 简易计算 104.6kJ(25kcal)/kg体重/d,三 营养状态的评定 人体测量 体重低于标准体重的15% 营养不良 三头肌皮皱厚度(男8.3mm,女15.3mm) 上臂周径(男20.2mm,女18.6mm) 后两项标准值的10% 三甲组氨酸测定 尿中三甲组氨酸排出量趆大，反应体内分解 亢进,负氮平衡明显,内脏蛋白质测定 正常值 营 养 不 良 轻 中 重 清蛋白(g/l) 35 28 34 21 27 21 转铁蛋白(g/l) 2.52.0 1.8 2.0 1.6 1.8 1.6 周围血淋巴细胞计数

5、反映机体免疫功能，1500/mm3提示营养不良。 氮平衡试验 输入氮量出氮量（24小时尿素氮量23g）,BMI 法,体重指数 = 体重（公斤）/身高（米）平方 kg/m2 正常体重 ： 体重指数 = 18 25 超重 ： 体重指数 = 25 30 轻度肥胖 ： 体重指数 30 中度肥胖 ： 体重指数 35 重度肥胖 ： 体重指数 40 营养不良 ： 体重指数 17,第二节 饥饿、创伤后的代谢变化 饥饿时的代谢变化 内分泌及代谢变化 血糖 饥饿时间延长 脂肪水解 尿素氮排出量 胰岛素分泌 促使糖异生 蛋白质分解 初期8.5g/ L 胰高血糖素 消耗机体蛋白质 后期2-4g/d 生长激素 儿茶酚胺

6、 加速糖原分解 使糖生成,机体组成的改变 水分丢失 大量脂肪分解 蛋白质分解，使组织器官功能重量减轻 出现各器官功能受损，最终导致死亡,二 创伤、感染后的代谢变化 （一）神经内分泌反应： 创伤 丘脑 神经内分泌反应 交感神经系统兴奋 胰岛素分泌 胰高血糖素 肾上腺素 去甲肾上腺素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素,（二）机体代谢变化 1 水、电解质及酸碱平衡失调； 2 高代谢状态：机体的静息能量消耗，正常成人 REE约为104.6KJ(25KCal)Kg体重/d。 创伤、感染时可增加2040%； 大面积烧伤时可达50100%； 通常择期手术的增幅在10%左右。 3 创伤时机体： 对糖的利用率下降，易

7、发生高血糖、糖尿， 蛋白质分解增加，尿氮排出出现负氮平衡 糖异生过程活跃，脂肪分解明显,外科患者营养不良,主要是蛋白质-热卡营养不良（PCM） 国外 外科住院病人 50% 国内 普外住院病人 4047%,各种原因引起的应激反应,高分解代谢状态，消耗大量能量和自身蛋白质,机体对蛋白质的需要增加,消化道结构、功能受损，无法摄入足够能量和各种营养素,营养不良发生原因,营养不良的后果,脏器功能、免疫功能 对手术和感染耐受力 术后恢复慢，医疗费用 对化疗、放疗耐受力 术后并发症和死亡率,肿瘤患者易发生营养不良,63%的患者 发生营养不良,45的患者 体重丢失10,20%的患者 死于营养不良,高凤莉 陈伟

8、 鲁重美 中国肿瘤临床与康复;2008(2);15(1):80-82,肿瘤患者发生营养不良的原因,疾病本身的消耗,放化疗的影响,肿瘤手术的损伤,肿瘤患者营养不良的危害,体重下降* 生存时间缩短,免疫力下降* 加速疾病进展,耐受性差* 影响放化疗,*,营养支持方法,肠内营养（EN） （Enteral nutrition） 肠外营养（ PN ） （Parenteral nutrition） PN + EN,第三节 肠外营养 一 肠外营养的适应症： ( Parenteral Nutrition PN) 1 不能经口摄食超过5-7天 2 营养不良的术前准备 3 各种严重疾病，如肠瘘、急性胰腺炎、短肠

9、综合征、大面积烧伤 4 各种复杂手术后（尤其是腹部手术） 肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎，Crohn病 6 恶性肿瘤化疗、放疗期,PN 优点,Martindale(USA),26th ESPEN 11-14 Sept. 2004,容易执行, Ordered=delivered 适应于消化道功能不全 能够维持体重和脂肪 能够补充维生素和矿物质 起效快,二 肠外营养制剂 1 葡萄糖：肠外营养的主要来源，4Kcal/g 。 优点： 来源丰富，价格低 监测方便 缺点： 高浓度的葡萄糖，渗透压高对静脉壁刺激大， 机体利用5mg(kg/min)，过量、过快输入可 导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷 多余

10、的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪肝,（二） 脂肪乳剂 10%脂肪乳剂 9kcal/g 是PN的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料 磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径 与天然乳糜微粒相当，分长链和中链甘油三脂 (LCT和MCT）。 优点： 10%为等渗可经周边静脉输入 安全、无毒性 可应用于肝功能不良等特殊病人 (LCT:MCT = 1:1),（三） 复方氨基酸溶液 分平衡型、特殊型两类。 平衡型：含EAA8种，NEAA8-12种，适用于大 多数病人。 2 特殊型：按不同疾病配方而成 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少 肾病：制剂主要含8种EAA，含少量NEAA 危重病：制剂

11、含更多支链氨基酸或谷氨酰胺 二肽 (甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。,(四) 电解质 (五) 维生素 水溶性和脂溶性 (六) 微量元素 如锌、铜、锰、铁、铬、碘等 (七) 生长激素 有明显的促合成代谢作用，由于费用昂 贵应用时要掌握指征。,三 全营养混合液： 将各种营养素在体外混合在3升塑料袋内。 优点： 1 各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢; 2 混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低 可经周边静脉输注; 3 混合液输注，使单位时间内输注的各种营养 素均匀，减少副反应; 4 减少污染机会;,全营养混合液的基本组成（60kg) 全量配方 ml kJ(kcal) N(g) 25%葡萄

12、糖 1000 4180（1000） 20%脂肪乳 250 2090（500） 10%葡萄糖 500 836（200） 5%糖盐水 500 418（100） 复方氨基酸 1000 9.4 3250 7524（1800） 9.4,全营养混合液的基本组成（60kg) 部分量配方 ml kJ(kcal) N(g) 25%葡萄糖 500 2090(500) 20%脂肪乳 250 2090(500) 5%糖盐水 1000 836(200) 复方氨基酸 500 4.7 2250 5016(1200) 4.7 复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同,肠外营养中某些共识,静脉高营养的说法已过时 总能量供给要

13、合理 营养物质的搭配要恰当 合理的能量供给是双能源系统 “All in one”有明显的优点,适用于大多数病情稳定的病人,四 肠外营养输注途径： 1 周边静脉：适用渗透压不高，用量小、支持 不超过2周。 2 中心静脉导管输入：适用长期需营养支持者。 常需12-16h输完，也可24h滴注。 五 肠外营养的并发症： 分技术性、代谢性、感染性三大类。 技术性并发症： 1 穿刺损伤：气胸、血胸、纵膈及皮下血肿 、神经 及胸导管损伤、空气栓塞等。,代谢性并发症： 1 补充不足：血清电解质紊乱，微量元素缺乏(锌 铜)、必需脂肪酸缺乏; 2 糖代谢：低血糖或高血糖、肝功能损害; 3 肠外营养本身产生的并发症

14、：胆囊结石(23%) 胆汁淤积、肠屏障功能减退导致肠道细菌、内毒 素移位; 感染性并发症： 导管性脓毒症：其发生与置管技术、使用及护理有关,六 肠外营养的监测 1 全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸; 2 电解质、血糖及血气分析: 开始每天测定，3 天后稳定，视情况每周测1-2次; 3 肝功能能测定: 1次/1-2周; 4 营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白 转铁蛋白，每1-2周1次。氮平衡测定;,第四节 肠内营养 凡胃肠功能正常或存在部分功能者首选肠内营养 肠内营养的优点： 1 符合生理； 2 有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能； 3 食物中的某些营养素(谷氨酰胺)，可直接被粘膜

15、利用； 4 无严重并发症；,If the gut works， use it！ 只要胃肠道有功能 使用它！,二 肠内营养适应症： 1 胃肠功能正常，不能摄入或不足： 如昏迷病人。大面积烧伤，复杂大手术，非胃肠 道疾病的重危病人； 2 胃肠道功能不良者： 如肠瘘、SAP； 3 胃肠功能基本正常但伴其它脏器功能不良者： 如糖尿病或肝肾衰竭者,三 肠内营养制剂 有粉剂和溶液两种，浓度24%，能量1kCal/ml 根据病情需要肠内营养制剂分二类： 1 以整蛋白为主的制剂： 蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白； 碳水化合物源为麦芽糖、糊精； 脂肪源为：玉米油或大豆油； 溶液的渗透压约320mmol/L。适用于胃

16、肠功能 正常者。,2 以蛋白水解产物为主的制剂： 蛋白质源为乳清蛋白水解产物，肽类可结晶氨基酸 碳水化合物源为低聚糖、糊精； 脂肪源为大豆油及中链甘油三酯； 渗透压为470-850mmol/L，适于胃肠道功能不良者 四 肠内营养的实施 途径：基本上经导管输入； 管道：胃管、空肠或胃造瘘管；,安素全球成人营养品领先品牌,畅销全球75个国家/地区的 ONS领导品牌 丰富的循证医学支持， 临床医师广泛推荐 100%荷兰原装进口 质量保障,原装进口,安素RX产品特点,31种营养素，全面均衡,两大优质蛋白以及抗氧化系统，增强免疫力,低胆固醇脂肪，无反式脂肪酸，有利于心血管健康,不含乳糖，低渣配方 肠道耐

17、受性好,口味佳（香草口味）,75元/罐,128元/罐,配方更优,性价比高,经皮内镜胃造瘘术 （PEG）,空肠穿刺造瘘,应用方法及要求： 1 初期用12%浓度50ml/h，q8-12h; 以后逐渐增加 浓度和速度，3-4天后达到全量即24%浓度100ml/h 全天总量2000ml. 2 输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹泻。常用 输液泵控制速度； 3 适当加温,五 并发症防治 1 误吸 预防：输注时取半卧位； 输注时不宜快速、量大，防止胃潴留。 2 腹胀腹泻：发生率约3-5%。 预防：输注时注意溶液速度、浓度； 因渗透压高所致肠蠕动过快时可酌情给 予药物治疗,循序渐进，浓度、速度、温度、投给量

18、 最好采用输液泵持续输注 患者床头可抬高30o或更高 选择适当营养制剂 营养液要新鲜配制 暂未输注的营养液可置4冰箱保存,EN注意问题（1）,EN注意问题（2）,应严格无菌操作配制营养液 采用合适的制剂 输注前后冲管 添加药物要先溶解或研碎 腹泻、腹痛、腹胀时加用药物 及时纠正低蛋白血症,EN 不能满足营养需求时，PN 补充 选用细软的喂养管 胃内喂养应定时检查有无胃潴留 空肠置管应过吻合口15cm以上 经鼻饲管喂养应注意口腔护理 出现严重并发症时应停止输注,EN注意问题（3）,喂养泵,可以精确控制输注速度和输注量 避免快速灌注引起胃肠道并发症 更容易提供足量营养液 管道不容易堵塞,管饲营养参

19、考方案,日期 速度 (ml/h) 能量(kcal/d) 总量(ml/d) POD1 20 300500 300500 POD2 3040 5001000 5001000 POD3 50 10001200 10001200 POD4 50 12001800 12001800,术后早期 EN,理论基础 小肠蠕动、肠鸣音在术后2h已恢复 术后胃肠麻痹仅局限于胃和结肠 吸收功能在术后早期即已恢复 术后612h小肠就能接受营养输入,新型肠内营养制剂开发 细孔径硅胶肠内营养管 置管技术的改进 肠内营养并发症逐渐减少,术后早期肠内营养,可行性,To Wislow hole,To duodenum,EN du

20、ct,To spleen bed,病 例,女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天 消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200ml T38，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl- 105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L 问题:请制定本病例的24小时补液方案,补液方案?,总液体量：? 5%糖盐水：? 10%糖水：? 10%KCl：? 复合氨基酸溶液: ? 脂肪乳剂： ? 其它液体： ?,生理需要量,总液体量2000ml

21、氯化钠4.5克5%GNS或平衡盐溶液500ml 10%KCl 30ml 余用其它液体:糖+其它,额外丧失量,胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl10ml 胆汁：参照上述，注意补碱 引流液：参照上述，注意补胶体物质 发热：每升高1度补生理量的10%，糖盐各半 出汗：中度补500ml，糖盐各半 气管切开：每天1000ml糖水,已丧失量,有无失水 轻度（体重4%） 中度（体重6% ） 重度（体重7% ） 补什么液体 等渗性：补糖盐各半 高渗性：暂不补盐水 低渗性：按缺钠程度计算 当天只补1/2量,补液方案,1. 生理量2000ml（其中5%GNS 500ml） 2. 已丧失量:轻度等渗性

22、失水 45kg4% 1000 1/2=900ml （其中5%GNS 450ml） 3.额外丧失量：700ml+ 200ml=900ml 胃液、引流液共700ml （其中5%GNS 460ml） 体温升高1:2000 10%=200ml（其中5%GNS 100ml） 总液体量： 2000ml+ 900ml+ 900ml=3800 ml 其中 5%GNS: 500+450+460+100=1510ml1500ml 葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3800-1500=2300ml,补液方案,总热卡：45 kg30=1350kcal 葡萄糖：1350kcal 60%=810kcal200克 其中 5%

23、GNS 1500ml 75克 余125克糖可用25% GS 300ml+10% GS500ml=800ml 脂肪乳剂： 1350kcal 40%=540kcal 60克 10%脂肪乳500ml 氨基酸：450.25=11.25克氮11.256.25=70克氨基酸 7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml) 10%KCl: 30ml（生理）+7ml（引流）+13ml（PN）=50ml 其它: 胰岛素（2040单位）、多种维生素等 葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=800+7001000+5002300ml,当天的医嘱,5%GNS 1500 ml 10%GS 500 ml 25%GS 300 ml 8.5%氨基酸 500ml 20%脂肪乳 250 ml 10%KCl 40 ml Insulin 40 u 0.5%Flagyl 300ml 5%GS 500ml+抗菌素,加入三升袋,复习思考题 一 肠内和肠外营养的基本内容 和方 法有哪些 ? 二 怎样预防和处理肠外营养并发症 ?,Thank you!,