医学精品课件：05.心肺脑复苏+AKI+AHF.ppt

1、Cardiopulmonary cerebral Resuscitation 心肺脑复苏(CPCR),陈仲清 南方医院重症医学科,CPR 定义,心跳、呼吸停止意味着临床死亡的开始，近代医学认为，因急性原因所致的临床死亡在一定条件下是可逆的，为使心跳、呼吸恢复的抢救措施称为心肺复苏（Cardiac-pulmonary resuscitation，CPR）,心脏骤停,1.心脏骤停的原因 心室颤动是最主要原因,Causes of circulation arrest,Cardiac Ischemic heart disease (myocardial infarction, stenocardia)

2、 Arrhythmias of different origin and character Electrolytic disorders Valvular disease Cardiac tamponade Pulmonary artery thromboembolism Ruptured aneurysm of aorta,Extracardiac airway obstruction acute respiratory failure shock Reflective cardiac arrest embolisms of different origin drug overdose E

3、lectrocution poisoning,电机械分离,2.心脏骤停的类型,完全停止,心室颤动,3.心跳骤停的诊断,神志突然消失 大动脉搏动消失(颈总动脉，股动脉) 自主呼吸消失 呼气末CO2分压(ETCO2)测不到(全麻或气管插管),瞳孔放大在循环完全停止后才出现，不应等其出现后再确诊。,3秒， 头晕 510秒, 产生黑蒙、晕厥，意识丧失； 1015秒, 阿斯综合征； 2030秒, 呼吸浅、慢、停止； 45秒, 瞳孔散大； 12分钟, 瞳孔散大固定； 46分钟以上,中枢神经系统损害,心脏停搏后: 脑组织对缺氧最敏感,尽早开始复苏是CPCR成功的关键,心跳停止后 4 min 内开始BLS，8

4、 min 内开始 ALS，复苏成功率最高。,心跳停止的时间，指循环绝对停止的时间，即心跳停止到开始心脏按压的时间。,不做CPR的情况,CPR,1. CPR 历史,The history of CPR and cerebrial arrest prophylaxis begins in ancient times. 5000 -first artificial mouth to mouth ventilation in 3000 BC 1780 first attempt of newborn resuscitation by blowing 1874 first experimental di

5、rect cardiac massage 1901 first successful direct cardiac massage in man 1946 first experimental indirect cardiac massage and defibrillation 1960 indirect cardiac massage 1980 development of cardiopulmonary resuscitation due to the works of Peter Safar,History of CPR(1770,?),History of CPR(1773,1812

6、),History of CPR,There were no immediately applicable effective emergency resuscitation techniques available before 1950s. Modern respiratory resuscitation was pioneered in 1950s Safar: opening airway 1958 Elam: mouth to mouth breath Modern circulatory resuscitation in the 1960s Kouwenhoven :externa

7、l cardiac compression,1960, Therapeuticall promising reseach on brain resuscitation began in 1970.,indirect cardiac massage,mouth to mouth ventilation,First Standards of CPR,第一个CPR and ECC 指南 ASA(1974),2010AHA指南 “生存链”的4个重要环节 （Chain of Survial）,尽早识别并启动紧急医疗服务系统(EMS)； 尽早进行CPR； 尽早以除颤器除颤； 尽早进行高级生命支持。,临床和

8、流行病学研究证实,4个环节中早期电除颤是挽救病人生命最关键的环节。,2.CPCR的阶段划分及主要步骤,初期复苏(Basic Life Support，BLS),后期复苏(Advanced Life Support，ALS),复苏后治疗(Post Resuscitation Treatment，PRT),现场急救,医院 & ICU急救,Circulation,Airway,Circulation,defibrillation,EKG,drugs & fluids,intensive care,cerebral resuscitation,Airway,Breathing,Breathing,fi

9、brillation treatment,BLS,ALS,PRT,三个复苏阶段的主要内容,开始复苏步骤,发现病人失去知觉后： 轻摇并呼叫，判断神志状态（10秒） 迅速呼叫他人协助，拨打急救中心电话 将病人置于仰卧位（外伤病人注意保护脊柱、颈、腰部），背部衬托硬物 跪或站在病人肩部，开始复苏,BLS的主要任务,Circulation：建立有效的人工循环,心脏按压是通过间接或直接按压心脏，以形成暂时人工循环的方法 维持心脏的充盈和搏出 诱发心脏的自律性搏动 预防重要器官（脑）因较长时间缺血缺氧导致的不可逆性改变,分为：胸外心脏按压 开胸心脏按压,成人胸外心脏按压术,Compression rate

10、 100-120/min Depth of compressions: 5-6cm,WRONG 1,WRONG 2,以掌根按壓,雙手掌根重疊 手指互扣翹起,每次按壓後必須放鬆 掌根不得離開胸部,雙肩前傾至患者胸部正上方 腰挺直,手肘打直,CPR equipments,以除拇指外另外四指指腹与大鱼际均匀用力按压，忌指端用力。,频率 6080 次/分。,胸骨角,开胸切口：胸骨左侧第4肋间，起于胸骨左缘22.5cm，止于腋中线。,开胸切口,开胸心脏挤压方法,Airway：保持呼吸道通畅,呼吸道梗阻的常见原因：舌后坠，分泌物、呕吐物、异物堵塞 方法：尽量清除堵塞 仰头举颏（托下颌）,呼吸道梗阻,仰头举

11、颏,托下颌,Breathing：进行有效人工呼吸,口对口（鼻）人工呼吸是 BLS 应用最为广泛的人工呼吸方法。 呼出气氧浓度为16.317；对于原来肺功能正常者，PaO2可达75mmHg，SaO2高于90%。 应避免过度通气而导致心输出量下降。 注意防止出现返流和误吸。,打开气道并检查呼吸,如果没有呼吸,应先进行2次人工呼吸。 每次人工呼吸的吸气时间应大于1秒钟,并可看到胸廓起伏，成人潮气量约为500600ml。 胸外按压与人工呼吸的比例为302；有心跳者人工呼吸成人为1012次/分；人工气道建立后2人进行CPR时，通气频率为810次/分。,双人 CPR,Breathing,口对口人工呼吸,单

12、人球囊-面罩通气,BLS,Part ,Mouth-to-Mask,6. 小儿及成人气囊面罩 -双人急救用 Infant & Adult Bag-Valve-Mask,提倡早期除颤,如果在室颤发生的最初5分钟内进行除颤,并在除颤前后进行有效的CPR,将使复苏成功率成倍提高。 因此，对室颤(VT)和无脉室速(VF)引起的心跳停搏,应首先电话求助,然后开始CPR，目的是尽早得到并应用自动除颤器(AED)。,电除颤是用一定能量的电流使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，然后由窦房结发放冲动，从而恢复有规律的、协调一致的收缩。 电除颤是治疗室颤的有效方法，粗颤时效果更好。 各

13、种措施再加肾上腺素可将细颤转为粗颤。,胸内除颤,胸外除颤,电极位置 A:胸骨右缘锁骨下 B:左乳头外侧腋中线,A,B,ALS,defibrillator,BLS 有效指征,触及大动脉(颈、股动脉)搏动，可测得血压。 紫绀消失，皮肤、黏膜转红。 ETCO2 升高是自主循环恢复的第一个征象，可预测心肺复苏成功。 瞳孔变小是复苏有效的重要指征。,胸外心脏按压 ECC并发症,1.肋骨、胸骨骨折 老年人多见； 2.气胸 主要为肋骨、胸骨骨折刺破胸膜引起； 3.心包填塞、积血 主要为肋骨、胸骨骨折刺破心包引起； 4.肝、脾破裂 主要是按压部位不对引起； 5.其他：胸壁创伤、皮下气肿、后腹膜血肿、气腹等,心

14、跳骤停时规范BLS的顺序操作,评估环境 评估意识反应、循环（脉搏、呼吸、咳嗽或动作） 10秒 打电话给“120”（或其他紧急求救电话号码） 如果没有循环征象，给予胸外按压（按压与通气30：2） 开放呼吸道 给予二次人工呼吸 2分钟（人工胸外按压及呼吸5个循环）后再评估， 10秒 以后每数分钟再评估 直到除颤,ALS的主要任务,Airway建立人工气道,放置口咽通气道,放置口咽或鼻咽通气道，对维持呼吸道通畅较为容易也较持久，但更适用于自主呼吸已恢复者。,口咽通气道,为了获得最佳肺泡通气和供氧，或需要行机械通气治疗者，应施行气管内插管。而对于不适宜气管内插管者，可施行气管切开术以保持呼吸道的通畅。

15、,插管喉镜,口咽通气道,插管喉镜,简 易 呼 吸 器,气 管 内 插 管,Breathing 以人工呼吸器或呼吸机进行更有效的机械通气,Circulation,静脉穿刺置管： 静脉给予药物和输液； 及时采血样进行化验检查； 中心静脉穿刺置管可监测CVP，以指导临床治疗； 外周(前臂、手、颈外静脉)和中心静脉(颈内、锁骨下、股静脉)穿刺。,药物治疗： 防治心律失常(arrhythmia) 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 补充体液,Drug and fluid,给药途径,静脉给药：首选，迅速可靠。首选上腔静脉系统和中心静脉。 气管内给药：适用于未开放静脉而气管内插管者。经粘膜吸收入血，发挥药效。 心内注

16、射：不宜采用。缺陷：中断复苏、气胸、心包积血等。,常用药物,When Can I Stop CPR? 何时终止CPR,复苏后治疗(PRT),心跳、自主呼吸恢复 循环稳定,复苏技术发展的重要概念,复苏是使心跳呼吸停止而处于临床死亡期的病人重新获得生命的急救措施,心跳、自主呼吸恢复循环稳定 中枢神经系统功能恢复,Cardio-pulmonary Resuscitation,Cardio-pulmonary Cerebral Resuscitation,CPR,CPCR,复苏后治疗(PRT)的主要任务,维持良好的呼吸功能 确保循环功能的稳定 多器官功能障碍或衰竭的防治 脑复苏,脑复苏,脑复苏的意义

17、脑组织的代谢率高，氧耗量大，但能量储备有限，不可逆性脑缺氧性损伤发生于脑恢复血流之后。 防治脑水肿和颅内压增高，可减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞的功能。 生活自理能力乃至智能和工作能力的恢复是复苏的最终目的。,脑复苏的原则 防治和缓解脑水肿和颅内压增高；避免脑组织的再灌注损伤；保护脑细胞的成活。 脑复苏的适应证 估计心肺复苏不够及时，心脏停搏时间超过4分钟，且呈现明显的脑缺氧性损伤体征者。,脱水、降温是目前防治急性脑水肿的有效措施。,脱水： 应以减少细胞内液和血管外液为主，通过增加出量完成；不应减少血管内液和/或限制入量。 渗透性利尿(甘露醇) 高渗盐 强效利尿药(速尿),降温,及早

18、降温：脑缺血缺氧最初10min内是降温的关键时刻。 足够降温：迅速降至32-34(浅低温)。肌张力松弛，呼吸、血压平稳，EKG无异常。 降温到底：听觉初步恢复，四肢动作协调后方可终止。逐步复温，切忌反跳。 降温前给予镇静药，避免寒战。,降温的重点是脑组织,降温方法： 1、体表降温 2、血液降温 3、体外循环,For every Degree cooled the pts cerebral O2 demand decreases by about 8%. At our target hypothermia temperatures the O2 demand is cut in half!,体表

19、降温,Expose pt and place ice packs. Groin Bilaterally Axilla Bilaterally Carotid Bilaterally,亚低温治疗程序：治疗的3个不同阶段,严格控制在32-34度,缓慢，可控的复温以免颅内压反弹,必须能够完全控制3个阶段,circulation,airway,circulation,defibrillation,EKG,drugs & fluids,intensive care,cerebral resuscitation,airway,breathing,breathing,fibrillation treatme

20、nt,BLS,ALS,PRT,三个复苏阶段的主要内容,Summary,急性肾衰竭与 急性肾损伤,定义,ARF（acute renal failure） 短时间，肾功能，水电酸碱紊乱+氮质血症 Scr、GFR 、尿量 AKI （acute renal injury） RIFLE(2002) 5级 AKIN(2005) 3级 发病率（2000-3000/百万），ICU2/3病人AKI 死亡率高（20%、45%、55%）,定义,AKIN,分期 血清肌酐标准 尿量标准 1期 绝对升高0.3 mg/dL 0.5ml/kgh（6h） 或相对升高50% 2期 相对升高200%-300% 0.5 ml/kgh

21、（12 h） 3期 相对升高300%或在 少尿（0.3m1/kgh) 24 h 4.0 mg/dL基础上再 或无尿12 h 急性升高0.5mg/dL,病因,肾前性 血容量：失血性休克 容量再分布：过敏性休克 梗阻性：药物、血栓、ACS(腹腔高压) 肾性 缺血：ATN 毒素：肾毒性抗生素、造影剂、挤压综合征 肾后性 尿路梗阻：输尿管结石,临床表现,少尿型 少尿期：尿量减少、氮质血症、水电酸碱失衡、全身并发症 多尿期：早期多尿、后期多尿 恢复期：大多恢复，少数转慢性，即少数永久性不恢复 非少尿型：CR、BUN，尿量400ml/d,诊断,病史及体检：病因+并发症的体查表现 尿液：颜色、比重、管型 血

22、液： CR、BUN+HB+K+ 早期标志物：Cys(血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂） 活检,治疗,原发病 对症 少尿期 1、水、电、酸碱 2、营养支持、控制感染 3、肾脏替代：HD、HF、CRRT、PD 多尿期 1、防脱水、电解质酸碱异常 2、防感染,预防,肾灌注 肾毒性药物 控制感染 清除肾毒性物质 造影剂,急性肝衰竭,定义,AHF/ALF 多种因素 短期内 神智改变 DIC,病因,病毒性肝炎 化学物中毒 对乙基氨基酚 毒蘑菇 外科疾病：巨大肝CA，严重肝外伤 妊娠期脂肪肝、HELLP、自身免疫肝炎,肝衰竭分类,肝性脑病,AHF诊断标准,急性黄疸肝炎起病，无肝炎病史 2W内出现明显症状 II度以上肝性脑病 PTA40% 肝浊音界缩小 黄疸急剧加深,临床表现,早期表现无特异 肝性脑病 肝臭：烂水果味 出血 MODS TEST: ALT/AST/TBIL/PLT/WBC/BUN/CR/DIC 水电酸碱失衡,治疗,病因治疗 化学物:N-乙酰半胱氨酸（富露施） 病毒性肝炎 妊娠期急性脂肪肝、HELLP 一般支持治疗 抗感染、防MODS 肝性脑病 对症治疗：人工肝 肝移植,Thank you !,