医学精品课件：（内科）糖尿病.ppt

1、糖 尿 病 Diabetes mellitus,第二临床医学院 内科教研室 王颖,历史,公元前2世纪“黄帝内经”已有“消渴”的认识 1665年，小便多的病，希腊人又叫Diabetes（弯弯的泉水） 1675年，英国William发现尿甜，加Mellitus（甜蜜） 1889年，德国Mollium观察胰消化功能时，切除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺有关。 1921年，加拿大Banting于多伦多在胰腺提取了一种激素，导致该病的明确。,Global PrGojections for the Diabetes Epidemic: 20032025(millions),25.0 39.7 59%

2、,10.4 19.7 88%,38.2 44.2 16%,1.1 1.7 59%,13.6 26.9 98%,World 2003 = 189 million 2025 = 324 million 增加 72,81.8 156.1 91%,北美,中美 南美,非洲,欧洲,亚州,18.2 35.9 97%,中东,大洋洲,糖尿病已成为发达国家中,继心血管病和肿瘤之后的第三大慢性非传染性疾病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。,什么是糖尿病？,糖尿病(DM)是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病； 由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱

3、； 随病程延长可出现多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织慢性进行性病变，最终导致功能衰竭； 病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱。, A细胞： 20% 胰高血糖素 B细胞： 70% 胰岛素 D细胞： 10% 生长抑素 F细胞： 很少 胰多肽,胰岛素的作用,1.糖代谢 组织对葡萄糖的摄取和利用 糖原合成,葡萄糖转变为脂肪 糖原分解,糖异生 胰岛素缺乏血糖糖尿 2.脂肪代谢 脂肪合成和贮存,分解氧化游离脂肪酸 胰岛素缺乏脂肪分解增强,血糖,酮症酸中毒,血脂升高,3. 蛋白质代谢 氨基酸摄取和蛋白质合成,分解,促进生长, 全面促进合成代谢的激素，基本作用是促进糖、蛋白质和脂肪的储备。 即刻作

4、用、快速作用、延缓作用,1.1型糖尿病(免疫介导性-1A,特发性-1B) （Type 1 diabetes mellitus,T1DM） 2.2型糖尿病 （Type 2 diabetes mellitus,T2DM） 3.妊娠糖尿病 （Gestational diabetes mellitus，GDM） 4.其它类型糖尿病 （Other types diabetes mellitus）,糖尿病分型,1型糖尿病-1,1. 免疫介导性(1A)(已往的IDDM), 特点为： 胰岛B细胞破坏，胰岛素缺乏，依赖胰岛素。 酮症酸中毒倾向 多发生于青少年，患者多消瘦 自身免疫反应，标志为 ICAislet

5、cell antibody: 80% IAAinsulin antoantibody：40-60% GADA-glutamic acid decarboxylase：60-96% 与HLA有很强的关联: DQA、DQB、DR基因 易伴发其它自身免疫病,2.特发性T1DM(1B): 具有T1DM临床特点 频发酮症酸中毒 无自身免疫证据,1型糖尿病-2,2型糖尿病,即已往的NIDDM (non-insulin dependent diabetes mellitus),特点为： 胰岛素抵抗和/或胰岛素缺乏 无自身免疫反应发生 可不依赖胰岛素生存 多于成年发病（40岁） 患者多肥胖 无自发性酮症酸中毒

6、倾向,应激下出现 遗传易感性较T1DM强,多基因遗传，异质性,妊娠糖尿病, 妊娠期间发生的不同程度的糖耐量减低或明显的DM,不论是否需要胰岛素或单用饮食控制,也不论分娩后这一情况继续,都属于GDM。90%为T2DM。 妊娠结束6周或以上,应重复OGTT重新评估,再分类:1）DM； 2）IFG； 3）IGT； 4）正常血糖者。 鉴别：已知的DM患者妊娠则应称为 “糖尿病合并妊娠”,其他特殊类型DM, 细胞功能的基因缺陷: 青年人中的成年发病型糖尿病(MODY)、线粒体基因突变糖尿病; 胰岛素作用的基因缺陷: 如A型胰岛素抵抗； 胰腺外分泌疾病: 胰腺部分或全切、胰腺肿瘤或创伤、胰腺炎； 内分泌疾

7、病: 肢端肥大症、皮质醇增多症、甲亢等； 药物或化学刺激所致: 外源性激素、干扰素治疗； 其他:如感染、可能与糖尿病相关的遗传综合征等。,病因和发病机制, 较复杂，尚未完全阐明,T1DM病因和发病机制- 6个阶段,1.遗传学易感性: HLA系统多态性、主效基因。 2.启动自身免疫反应:在遗传易感性基础上，环境因素，如病毒感染，可启动免疫反应。 3.免疫学异常: 出现自身抗体。 ICA: 阳性率80%，持续时间短 IAA: 阳性率4050% GAD: 阳性率6096%，特异，持续时间长,T1DM病因和发病机制- 6个阶段,4. 进行性胰岛细胞功能丧失, 仍能维持糖耐量正常。 5. 临床糖尿病:

8、残存细胞10-20%, 胰岛素分泌不足, 需补充外源胰岛素。 6. 病后数年, 胰岛细胞几乎完全消失, 临床表现明显, 依赖外源胰岛素维持生命。,T2DM的病因和危险因素,肥胖是慢性病,二十世纪九十年代，世界卫生组织就明确提出“肥胖是慢性病”，是身体内脂肪聚积过多，以致威胁健康的疾病。,T2DM最先表现是肥胖,肥胖往往先于糖尿病几年、十几年或二十几年 重度肥胖者发生糖尿病比正常体重者将增加10倍 肥胖者50%将会得糖尿病,肥胖的诊断指标,超重或肥胖:体重指数(BMI)25.0 kg/m2 中心性肥胖: 腰围:男性90厘米 女性85厘米,T2DM的发病机制- 4个阶段,遗传易感性及环境因素:多基

9、因疾病，遗传异质性(非肥胖 危险因素。 2. 胰岛素抵抗和细胞的功能缺陷。 3. 糖耐量减低(IGT)和空腹血糖受损(IFG)。 4. 临床糖尿病。,胰岛素抵抗:是指胰岛素作用的靶器官(肝脏、肌肉和脂肪组织)对胰岛素作用的敏感性降低。,正常人静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,第一时相：快速分泌相 细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱.反映细胞储存颗粒中胰岛素的分泌,第二时相：延迟分泌相 快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右.反映新合成的胰岛素及胰岛素原等的分泌,时间,0600,1000,1400,1800,2200

10、,0200,0600,800,600,400,200,胰岛素分泌 (pmol/min),正常 2型糖尿病,胰岛素分泌模式,Polonsky KS et al. N Engl J Med 1996;334:777,0,各种状态下胰岛素的分泌情况,正常,T1DM,T2DM,胰岛素分泌量,时间,0,30,45,60,以下情况的基因易感性 胰岛素抵抗 胰岛素缺陷 肥胖 宫内生长迟缓,正常葡萄糖耐量,葡萄糖 耐量减低,未诊断的 2型糖尿病,2型糖尿病,30-50 % 的患者在诊断时已发生晚期糖尿病并发症,环境因素 后天获得性的肥胖 久坐的生活方式 吸烟 外源性的毒素,T2DM自然病程的模式图,年龄(岁

11、),诊断,临床表现,代谢紊乱症候群： “三多一少”:多饮、多食、多尿、消瘦 皮肤瘙痒, 外阴瘙痒;视力模糊 并发症和(或)伴发病症状 反应性低血糖 无症状，体检或手术前发现血糖高,并发症,急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 高渗高血糖综合征 2. 感染: 化脓性感染、真菌性感染 皮肤化脓性感染：疖、痈、败血症等 真菌感染：足手癣、体癣、真菌性阴道炎 肺结核 泌尿系感染：肾宇肾炎、膀胱炎、肾乳头坏死,并发症,3. 慢性并发症 大血管病变 微血管病变 神经病变 糖尿病足 DM相关其他病变,DM慢性并发症,DM慢性并发症-大血管病变,动脉粥样硬化(主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肢体外周动脉) 心血管病

12、变: 冠心病,心肌梗塞 脑血管病: 中风 肢体动脉硬化:下肢疼痛、感 觉异常、间歇性跛行甚至肢体坏疽导致截肢,DM慢性并发症-微血管病变,微小动脉和微小静脉之间、管腔直径在100微m下的毛细血管以及微血管网的病变 DM的特异性并发症 典型改变: 微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚 主要累及: 视网膜、肾、神经、心肌组织,糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy, DN), 病程10年,T1DM患者的主要死亡原因 3种病理类型： 结节性肾小球硬化:高度特异性 弥漫性肾小球硬化:无特异性，最常见, 对肾功能影响最大 渗出性病变：无特异性 DN分期：5期 诊断:AER尿微量白蛋白

13、排泄率,DN的临床表现, 蛋白尿 水肿 高血压 肾功能损害 按Mogensen建议，分5期,DN分期,I期:肾脏体积增大,肾小球滤过率(GFR)升高 II期:基底膜增厚,AER正常,但运动后升高 III期:早期肾病 AER 20-200g/min(正常200g/min,即300mg/24h， 相当于尿蛋白总量0.5g/24h V期:尿毒症期,多数肾单位闭锁,AER降低, 血肌酐、尿素氮升高，血压升高,糖尿病视网膜病(Diabetic retinopathy, DR),按眼底改变可分六期，两大类 背景性视网膜病变 1期：微血管瘤, 小出血点 2期：出现硬性渗出 3期：出现棉絮状软性渗出 增殖性视

14、网膜病变:主要标志为新生血管出现 4期：新生血管形成，玻璃体出血 5期：机化物增生 6期：继发性视网膜脱离、失明,微动脉瘤伴渗出物及静脉扩张,正常,眼底片状出血,正常,新生血管形成,正常,出血机化,正常,视网膜剥离,DM其他眼病, 黄斑病 白内障 青光眼 屈光改变,糖尿病心肌病,DR早期临床表现： 视物模糊、视力减退 夜间视力差、眼前有块状阴影漂浮 双眼的视力范围（视野）缩小,由心脏微血管病变和心肌代谢紊乱引起的心肌广泛灶性坏死 可诱发心衰、心律失常、心源性休克和猝死,DM慢性并发症-神经病变(Diabetic neuropathy), 机制 主要由微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多

15、所致。 病变部位 包括中枢神经系统并发症、周围神经及自主神经病变,DM神经病变分类及临床表现,1.中枢神经系统并发症: DM急性并发症或低血糖的神志改变 缺血性脑卒中 脑老化加速或老年性痴呆,2.周围神经病变(peripheral neuropathy): 远端对称性多发N病变: 最常见、对称性、进行性 下肢较严重,肢端感觉异常,呈手、袜套状分布，麻木、痛觉过敏、疼痛及痛觉消失, 后期运动N受累出现肌无力、肌萎缩 局灶性单N病变:以动眼、正中及腘N多见, N分布区域疼痛, 常是自限性。,3.自主神经病变(autonomic neuropathy)： 心血管:体位性低血压、晕厥、心律失常 消化系

16、统:胃排空延迟(胃轻瘫)、腹胀、腹泻、便秘 膀胱受累:尿潴留、尿失禁、残余尿量增加 生殖系统: 阳痿、性功能障碍,DM慢性并发症-糖尿病足(Diabetic Foot),下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部溃疡、感染和(或)深层组织破坏。,糖尿病与牙齿病变,糖尿病与痈,糖尿病合并肝脓肿,糖尿病合并严重的高甘油三酯血症、皮肤脂肪瘤,尿毒症,失明,下肢血管,心、脑血管,17倍,25倍,5-10倍,3倍,实验室检查,1.尿糖测定:尿糖(+)是诊断DM的线索，提示血糖值超过肾糖阈,尿糖(-)不能排除DM。 2.血糖测定： 诊断DM的主要依据和判断病情和控制情况的主要指标 反映瞬间血糖状态

17、 诊断时须用静脉血浆测定,正常为 3.9-5.6mmol/L 疗程中血糖监测可用便携式血糖仪测末梢血糖,3. 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)： (Oral Glucose Tolerance Test) 当血糖高于正常范围而又未达到DM诊断指标者，需进行 OGTT:成人75克葡萄糖溶于200-300ml水，5分钟内饮完，测定0 ，30，60，120，180血糖(用于诊断可仅取空腹及2小时血)。 2hPG7.8mmol/L,4. 糖化血红蛋白(GHbA1)： GHbA1为血红蛋白与葡萄糖非酶化结合而成 其量与血糖浓度呈正相关 因红细胞的平均寿命120天,GHbA1测定能反应3个月内血糖的平均水平

18、 临床常用HbA1c,是判定血糖控制的金指标。 5. 糖化血浆蛋白测定: 人血浆蛋白(主要为白蛋白)与葡萄糖发生非酶化反应形成果糖胺(fructosamine, FA) 血浆白蛋白半衰期为19天，故FA反映近2-3周血糖的平均水平 DM患者近期病情监测指标,6. 胰岛素释放试验： 正常人空腹血浆胰岛素35-145pmol/L; 口服75g葡萄糖(或100g标准馒头)后, 血浆胰岛素在30-60分钟上升至高峰, 为基础值5-10倍; 3-4小时恢复到基础水平; 反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能; 用于评价胰岛细胞储备和胰岛素抵抗; 受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰 。,7. C肽释放试验

19、： 试验方法同胰岛素释放试验 C肽和胰岛素以等分子数从胰岛细胞合成和释放, 不受胰岛素抗体和外源胰岛素影响，故能准确反映胰岛细胞功能; 正常人空腹基础值不小于400pmol/L, 刺激后30-60分钟升至高峰为基础值5-6倍，3h后恢复基础水平。 8. 其他:血脂、肾功能,并发症的检查,糖尿病诊断标准 (WHO DM专家委员会报告, 1999年),(1) 糖尿病症状 + 随机血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl) 或 (2) 空腹血浆葡萄糖（FBG）水平7.0mmol/L(126mg/dl) 或 (3) OGTT试验中，2hPG糖水平11.1mmol/L 注：需再测一次，予以证

20、实，诊断才成立,6.1,7.0,7.8,11.1,Fasting plasma glucose FPG,2HPG 2h plasma glucose,DM,正常,impaired fasting glucose IFG,IGT Impaired glucose tolerance,糖调节受损 （Impaired Glucose Regulation，IGR),任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态,2003年国际糖尿病专家委员会,DM 自然病程,病因,正常 糖耐量,IGR (IGT&IFG),糖尿病,致残 死亡,血 管 损 害,在作出DM诊断时,要考虑是否符合诊断标准，并做出分型,有无并发症,

21、伴发病的诊断。,鉴别诊断-1,其他原因所致的尿糖阳性,鉴别诊断-2, 药物对糖耐量的影响 利尿剂、糖皮质激素、口服避孕药、阿斯匹林 继发性糖尿病 肢端肥大症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤等,治疗, 原则：早期、长期、综合、个体化。 目标：近期使血糖达到或接近正常水平, 纠正代谢紊乱, 消除糖尿病症状; 远期防止或延缓并发症; 保证DM儿童正常生长发育, DM成人有正常的工作和劳动能力，提高生活质量，降低病死率。 方案：“五驾马车”: DM教育、饮食控制、适当运动、降糖药物治疗、病情监测,糖尿病教育, 认识DM是终生疾病 了解DM基本知识和治疗控制要求 良好生活方式 配合饮食、运动和药物治疗 学会测定

22、尿糖、血糖 学会胰岛素注射方法,饮食控制三步曲,第一步: 确立每日饮食总热量 计算标准体重: 理想体重(kg)=身高(cm)105 计算每日所需食物总热量: 食物总热量(kcal)=理想体重kcal/kg 休息状态25-30 kcal/kg 轻体力劳动 30-35kcalkg 中度体力劳动 35-40kcal/kg 重体力劳动者40kcal/kg以上,计算每日所需总热量计算 举例： 身高1.7m、卧床休息的T2DM病人每日所需总热量是多少千卡？ 理想体重:170cm 105 = 65(kg) 休息状态：2530kcal/kg 总热量: 65 25-30 = 1625-1950kcal,第二步：

23、,每日所需的各营养要素的比例,饮食控制三步曲,A：尽量少吃的食物-糖、脂肪、酒类 B：蛋白质类，是每天重要的副食 C：主食(五谷杂粮)蔬菜和适当水果,食物金字塔,第三步：合理分配 将总热量换算为食物重量后制定食谱，根据生活习惯、病情、配合药物治疗需要进行安排。 餐次分配： 定时分配 早 中 晚 1/3 1/3 1/3 2/5 2/5 1/5 根据血糖监测情况调整,饮食控制三步曲,运动治疗,目的: 减轻体重 改善胰岛素抵抗 原则: 适量、循序渐进、长期坚持 个体化(年龄、性别、体力、病情、并发症) 注意安全(血糖波动、受伤),控制血糖,以保持健康为目的体力活动为每天至少30分钟中等强度的活动。

24、有效运动的判定： 主观指标:身心舒畅 客观指标: 运动后心率=170-年龄,药物治疗,口服降糖药物: 分为四大类 促分泌剂 磺酰脲类(SU) 格列奈类 双胍类 -葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮（TZD）,口服降糖药物的作用机理模拟图,高血糖,磺脲类药物 和格列奈类 刺激胰岛素分泌,-糖苷酶抑制剂 延迟碳水化合物的 分解吸收,双胍抑制糖异生 及糖原分解,双胍类促进外周组织无氧糖酵解,TZD增加外周组织对胰岛素的敏感性,磺酰脲类-1,适应症： 新诊断T2DM非肥胖患者, 用饮食、运动治疗，血糖控制不理想; 与作用机制不同的其他口服降糖药或胰岛素联合应用。 禁忌症: T1DM, 严重并发症或细胞功能差

25、的T2DM； 儿童DM、孕妇、哺乳期妇女; 大手术围术期、胰腺切除术后、对SU过敏或有不良反应者。,磺酰脲类-2,不良反应： 低血糖反应, 最常见; 体重增加； 皮肤过敏: 皮疹、瘙痒； 消化道反应、肝功损害； 心血管系统: 减弱心肌缺血处理能力 用药原则: 从小剂量开始。, 种类 第一代 D860 氯磺丙脲 第二代 格列本脲（优降糖、消渴丸） 格列齐特（达美康） 格列吡嗪（美吡达、瑞易宁） 格列喹酮（糖适平） 第三代 格列美脲,磺酰脲类-3,主要SU药物,磺酰脲类-4,格列奈类-1, 机制 非磺脲类促分泌剂 作用于细胞膜上K通道, 结合位点与SU不同 刺激胰岛素早时相分泌, 降低餐后血糖 适

26、应症 T2DM早期餐后高血糖阶段 以餐后高血糖为主的老年患者 禁忌症: 同SU 不良反应: 低血糖、体重增加,药 名 商 品 名 mg/片 瑞格列奈 诺和龙、孚来迪 0.5、1、2 （苯甲酸衍生物） 那格列奈 唐力 60mg、120mg （D-苯丙氨酸衍生物） ,格列奈类-2,主要药物,双胍类-1, 药理作用 提高外周组织对糖的摄取和利用 抑制肝葡萄糖输出 改善外周组织对胰岛素的敏感性, 减轻胰岛素抵抗 改善血脂、不增加体重 适应症 肥胖或超重T2DM患者的治疗一线药物 T1DM患者应用胰岛素, 血糖波动大者,双胍类-2, 禁忌症: 肾功不全 T1DM不宜单独使用 T2DM合并严重代谢紊乱、感

27、染、缺氧、外伤、大手术、孕妇及哺乳期妇女 对药物过敏、严重不良反应者及酗酒者 不良反应: 消化道反应、皮肤过敏、乳酸性酸中毒,常用药: 二甲双胍,噻唑烷二酮(TZD), 机制: 增强胰岛素在骨骼肌, 肝脏和脂肪组织等靶细胞的敏感性, 胰岛素增敏剂 适应症: 肥胖、胰岛素抵抗的T2DM 禁忌症: T1DM、孕妇、儿童, 心衰及活动性肝病者, 有骨质疏松和骨折史者 不良反应: 体重增加和水肿 代表药： 罗格列酮(文迪雅)、帕格列酮、 曲格列酮,-葡萄糖苷酶抑制剂,机制:抑制小肠粘膜上皮细胞的-糖苷酶,延缓葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖 适应症:空腹血糖正常而餐后血糖升高的T2DM, 可单用或与SU,

28、 双胍类及胰岛素合用 禁忌症: 胃肠功能紊乱、孕妇、儿童 不良反应:胃肠道反应, 腹胀、腹泻、排气增多。单用不引起低血糖, 与胰岛素或SU合用时可发生, 不能进食淀粉类食物，而应直接应用葡萄糖处理。 代表药: 阿卡波糖,口服降糖药应用原则,1.任何一类口服降糖药均可与另一类联合应用 2.同类口服降糖药不宜合用 3.任何一类口服降糖药均可与胰岛素合用 4.严格掌握适应症和禁忌症,胰岛素治疗, 适应症 制剂类型和作用时间 使用原则和剂量调节 胰岛素的抗药性和副作用,世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物,胰岛素,加拿大多伦多大学 胰岛素发现组： Banting & Best, T1DM DM合并各种急

29、、慢性并发症 手术、妊娠和分娩 新发病且与T1DM难鉴别的消瘦DM 新诊断T2DM明显高血糖或疗程中体重下降 T2DM经饮食、运动及口服降药治疗血糖控制不良 继发性糖尿病及某些特殊类型DM,胰岛素治疗适应症,胰岛素种类,动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素 人胰岛素 半生物合成人胰岛素 人胰島素 胰岛素类似物,物种、纯度、PH值 可影响药用胰岛素抗体的形成,胰岛素的分类（按作用时间）,诺和灵R 中性可溶性人胰岛素 可用于：皮下注射 肌肉注射 静脉点滴 无色澄清溶液,起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:1-3小时 作用持续时间:8小时,药物的效用时间 (小时),0,24,2,4,6,8,10,12

30、,14,16,18,20,22,短效人胰岛素,101,起始作用时间:1.5小时 最大作用时间:4-12小时 作用持续时间:24小时,中效人胰岛素,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵N (NPH) 低精蛋白锌人胰岛素 只用于皮下注射 白色混悬液,药物的效用时间 (小时),102,起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:2-8小时 作用持续时间:24小时,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵30R 双时相低精蛋白锌人胰岛素 只用于皮下注射 白色混悬液,药物的效用时间 (小时),预混人胰岛素 30R,103,起始作用时间:

31、0.5小时 最大作用时间:2-8小时 作用持续时间:24小时,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵50R 双时相低精蛋白锌人胰岛素 只用于皮下注射 白色混悬液,药物的效用时间 (小时),预混人胰岛素 50R,104,诺和锐 人胰岛素类似物 无色澄清溶液,起始作用时间:5-10分钟 最大作用时间:30分钟 作用持续时间:3-5小时,药物的效用时间 (小时),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,超短效人胰岛素,105,胰岛素使用原则, 短效胰岛素主要控制三餐后血糖，中、长效胰岛素主要控制基础和空腹血糖。 开始宜用短效胰岛素，初始

32、剂量宜小。 全日胰岛素剂量超过40单位者，不宜一次注射，而应分次注射。 胰岛素剂量的调整应根据病人的血糖水平，活动量，进食量来调整。 调整剂量时不要三餐前剂量同时进行，应选择餐后血糖最高的一段先调整，若全日血糖都高，应先增加早、晚餐前的胰岛素剂量。,T1DM 一经诊断即开始胰岛素治疗,且终身替代治疗 多次皮下注射或持续皮下输注(胰岛素泵) 初始剂量0.5-1.0U/kg/d T2DM以下情况开始胰岛素治疗： 生活方式干预及较大剂量口服多种降糖药,血糖控制不良 病程中无诱因体重明显下降 症状显著、血糖明显升高的新诊断T2DM,诊断时即可应用,胰岛素使用方法,胰岛素初始剂量的确定,初始量宜小,以后

33、根据血糖控制情况调整 一般从每日18-24U开始 血糖 通常每2g升高的血糖用1U 用量 = 0.003（血糖值-100） 体重 原用口服降糖药剂量 5U/片，总量不超过30U（6片量）,初始剂量的分配,每日3-4次短效为宜,可迅速见效,便于调整,不易发生低血糖症,血糖稳定后再减少注射次数或加用中、长效 三餐前剂量分配:早餐前晚餐前午餐前 中效或预混 早2/3 晚1/3 经验法:将日总剂量除以3,午餐前减2U加到早餐前,例如18U(8、4、6)或24U(10、6、8) 睡前中效NPH起始剂量4-8U，一般不超过16U,胰岛素注射用具,胰岛素笔和注射用针头,诺和英,各种胰岛素注射笔及血糖仪,持续

34、注射胰岛素的胰岛素泵, 多次胰岛素注射 3次/日 早40% 中30% 晚30%(R) 4次/日 早、中、晚餐前 + 4AM(R) 4次/日 早、中、晚餐前 R + 睡前N或超长效 4次/日 预混(30R；50R) 胰岛素泵持续胰岛素输注,胰岛素强化治疗,胰岛素泵 （continuous subcutaneous insulin, CSII）, 是一种内装有短效胰岛素的微电脑动力装置 完全模仿胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放，随时释放人体所需胰岛素，因此，象一个简单的“人工胰脏”,又叫“持续皮下胰岛素注射CSII”。 国内外应用胰岛素泵强化治疗糖尿病，为目前胰岛素疗法中的最佳方式。,胰岛

35、素治疗中注意清晨高血糖： 夜间胰岛素应用不足 黎明现象: 夜间血糖控制良好, 无低血糖发生, 仅在黎明短时间内出血高血糖, 由于清晨皮质醇、生长素等分泌增多所致。 Somogyi现象:夜间曾有低血糖, 在睡眠中未被察觉, 但导致体内胰岛素拮抗激素分泌增加, 继而发生低血糖后的反跳性高血糖。,T2DM降糖治疗的新观念 “ 2 快 1 慢 ”,2 快 快用 胰岛素 快用 胰岛素增敏剂 1 慢 慢用 磺酰脲类促胰岛素分泌剂,62thADA，2002,胰岛素的抗药性和不良反应, 胰岛素抗药性:在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在时，每日胰岛素需要量超过100或200U。 不良反应:低血糖、过敏、水肿、

36、视力模糊、脂肪营养不良表现为注射部位皮下脂肪萎缩或增生。,胰岛素注射部位的脂肪营养不良,GLP-1受体激动剂&DPP-IV抑制剂, 基于肠促胰素的降糖药物 GLP-1(胰高血糖样肽-1)受体激动剂： 皮下注射制剂 DPP-IV(二肽基肽酶-IV)抑制剂: 口服制剂,GLP-1受体激动剂,适应症： 肥胖、胰岛素抵抗的T2DM 单独或与其他降糖药联合应用 禁忌症： 有胰腺炎病史,甲状腺髓样癌史或家族史者 T1DM或DKA, GFR30ml/min 不良反应: 轻中度胃肠道反应 国内上市药物: 艾塞那肽、利拉鲁肽,DPP-IV抑制剂,适应症： 单独或与二甲双胍联合应用治疗T2DM 禁忌症： 孕妇、儿

37、童和对DPP-IV抑制剂有超敏反应者 重度肝肾功能不全、T1DM或DKA 不良反应: 头痛、超敏反应、肝酶升高、胰腺炎 国内上市药物: 西格列汀、沙格列汀、维格列汀,DM其他治疗, 中医治疗 胰腺移植 胰岛细胞移植 干细胞移植,DM慢性并发症的防治原则,控制血压:首选ACEI和ARB 调脂治疗:首选他汀类药 预防CVD: 阿司匹林75-150mg/d DN: 减少蛋白摄入、早期应用ACEI DR: 渗出期, 活血化淤;增殖期, 激光治疗 DM神经病变: 严格控制血糖及应用甲钴胺 所有DM患者定期足部检查, 降低截肢率。,DM合并妊娠及GDM治疗, 饮食 药物: 胰岛素 监测: 餐前PG 3.3

38、-5.3mmol/L 餐后1h PG 7.8mmol/L 餐后2h PG 6.7mmol/L HbA1c6.0% 分娩 新生儿低血糖的预防及处理,糖尿病控制目标-1,糖尿病控制目标-2,DM监测, 尿糖监测 自我血糖监测 HbA1c（2-3月）或FA（3周） 定期了解血脂水平；心、肝、肾、神经功能和眼底情况, 一级预防：避免糖尿病发病 二级预防：及早检出并有效治疗糖尿病 三级预防：延缓和防治糖尿病并发症,DM预防,糖尿病酮症酸中毒 Diabetic Ketoacidosis (DKA),定义,糖尿病酮症酸中毒(DKA)，是以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现，是在胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多的共

39、同作用下,引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致的严重电解质紊乱综合征。 DKA是糖尿病急性并发症之一,也是内科常见急症，应积极治疗。,诱因,1. T1DM 有自发DKA倾向 2. T2DM多有诱因: 感染 胰岛素治疗中断或不适当减量 饮食不当、酗酒 某些药物(如糖皮质激素) 创伤、手术、妊娠和分娩等,病理生理-1,1. 酸中毒: 脂肪动员和分解 脂肪酸 酮体 酮体包括：乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮 2. 严重失水: 血糖升高，渗透性利尿 肾、肺排出酮体带走水分 酸性代谢产物排出致水分丢失 厌食、恶心、呕吐等症状造成体液减少,病理生理-2,3. 电解质平衡紊乱： 钾、钠、氯、磷酸

40、根等由尿中丢失 厌食、恶心、呕吐使电解质摄入减少 血钾:由于酸中毒K+由细胞内释出至细胞 外, 以 及血液浓缩, 导致血钾不低，甚至升高。 低血钾: 酸中毒纠正后以及胰岛素的应用, 使细 胞外K+进入胞内, 引起严重低血钾。,病理生理-3,4. 携带氧系统失常: 酸中毒时, 血氧离曲线右移, 组织缺氧 5. 周围循环衰竭和肾功能障碍 失水、血容量减少和微循环障碍休克 肾灌注量 少尿、无尿、急性肾衰 6.中枢神经功能障碍： 严重酸中毒、失水、缺氧、循环障碍导 致脑细胞失水或水肿,酮症(早期血酮-酮血症;) (尿酮排出-酮尿症) 酮症酸中毒(初期PH正常,代偿性) (晚期PH,失代偿性) 酮症酸中

41、毒昏迷(病情发展、神志障碍),临床表现,早期“三多一少”加重； 酸中毒失代偿后乏力、口干、消化系统症状； 呼吸深快、呼气中有烂苹果味(丙酮) 后期严重脱水、皮肤干、少尿、BP、心率 晚期意识障碍、昏迷,实验室检查,1. 尿 尿糖、尿酮体强阳性、蛋白尿 2. 血 血糖: 16.733.3mmol/L 血酮体升高: 1.0 mmol/L 高血酮 3.0 mmol/L 酸中毒 血气: PH 7.35、CO2结合力 血生化钾、钠、氯降低，BUN、Cr升高 血浆渗透压轻度上升,DKA诊断与鉴别诊断,1. 诊断 临床症状 血糖11mmol/L伴酮尿和酮血症, pH7.3及(或)血碳酸氢根15mmol/L

42、2. 酸中毒分度： 轻度: pH7.3或碳酸氢根15mmol/L 中度: pH7.2或碳酸氢根10mmol/L 重度: pH7.1或碳酸氢根5mmol/L,2. 鉴别诊断 其他类型糖尿病昏迷: 低血糖昏迷、高渗高血糖综合征、乳酸性酸中毒 其他疾病所致昏迷: 尿毒症、脑血管意外等,治疗原则,尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态; 降低血糖; 纠正电解质及酸碱平衡失调； 寻找和消除诱因、防治并发症, 降低病死率。,1. 补液 治疗DKA的关键环节，基本原则“先快后慢，先盐后糖”; 1-2h输入0.9%Nacl 1000-2000ml, 前4h输入失水量1/3的液体; 24h 输液量包括已失水量和部分

43、继续失水量; 血糖降至13.9mmol/L时可输5%葡萄糖, 按1U/2-4g葡萄糖加入胰岛素; 观察血压、心率、尿量、末梢循环等情况调整输液量和速度。,治疗方法,2. 胰岛素治疗 方法：小剂量(短效)胰岛素治疗（0.1U/Kg/h） 持续静脉滴注或间歇静脉注射 病情稳定后皮下注射 优点：简便、有效、安全 较少引起低血糖、脑水肿、低血钾 血清胰岛素浓度可恒定达100-200uU/ml (有抑制脂肪分解、酮体生成的最大效应； 强降糖效应；促进K+转运作用弱）,注意事项: 首次负荷用量静注胰岛素10-20U; 血糖下降速度3.9-6.1mmol/L/h为宜， 每1-2h复查血糖； 血糖13 . 9

44、 mmol/L改用5%葡萄糖并按比例加入胰岛素, 仍需4-6h复查血糖； 病情稳定后改为常规皮下注射。,3. 纠正电解质及酸碱平衡失调,4. 处理诱发病、防治并发症： 休克 严重感染 心力衰竭、心律失常 肾衰 脑水肿 酸中毒引起呕吐, 防止吸入性肺炎 5. 护理: 清洁口腔、预防压疮、感染,高渗性高血糖综合征 Hyperosmolar Hyperglycemic Sydrome (HHS),概述,糖尿病的另一种急性并发症； 以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点, 无明显酮症； 多见于老年T2DM患者 2/3患者原来无糖尿病史 死亡率高于DKA, 达40%以上,诱因, 感染、外伤、手术、脑血管

45、意外等应激； 糖皮质激素、利尿剂、甘露醇等药物； 水摄入不足或失水、透析治疗、静脉高营养疗法等。,临床表现, 起病缓慢、隐匿； 多尿、多饮、食欲减退； 严重脱水及神经精神症状： 反应迟钝、嗜睡、幻觉、抽搐、昏迷, 晚 期尿少、尿闭 与DKA相比, 失水及精神症状更严重,实验室检查,1. 血糖:33.3mmol/L 2.有效血浆渗透压:320mOsm/L(一般为320-430mOsm/L) 血浆渗透压= 2(Na+K+)血糖mmol/L 3. 血钠: 升高,155mmol/L 4. 尿酮体: 阴性 1+2 可诊断HHS,治疗,1. 补液: 失水比DKA严重，可达体重的10-15% 24h 补液量

46、可达6000-10000ml; 液体选择: 等渗0.9%Nacl 及低渗0.45%Nacl, 血浆渗透压下降过快, 引起脑水肿以及溶血 休克者另予血浆或全血 血糖 16.7mmol/L换用5%葡萄糖,2.胰岛素应用: 负荷量：20U, 静脉注射; 维持量：0.05-0.1U/kg/h, 静脉滴注 3. 补钾：见尿补钾 4. 防治脑水肿: 血浆胶体渗透压过快 脱水及糖皮质激素 5. 诱因、对症治疗,重点内容,1、糖尿病分类，糖尿病1、2型的临床特点。 2、自身免疫性1型糖尿病的血清学标志及意义。 3、糖尿病的诊断标准。 4、糖尿病微血管发症。 5、糖尿病肾病分期。 6、口服降糖药作用机理，适应证和禁忌证。 7、糖尿病酮症酸中毒的治疗。 8、高渗昏迷的实验室诊断标准。 9、黎明现象、Somogyi效应,博士生课题：香港中国人2型糖尿病肾病的表现型及基因型特征研究,IF：8.087,44th EASD, Italy, 2008,5th Huaxia, Taipei, 2009,2nd AASD, Japan, 2010,72th ADA, USA ,2012,Thank you !,