医学精品课件：心脏性猝死的预防.pptx

1、心脏性猝死的预防和不完美的ICD,上海市第一人民医院心内科 汪芳,猝死是人类和医学面临的挑战,猝死严重威胁着人类的健康和生命,心脏性猝死SCD的定义: 在急性症状发生1小时内 先有骤然发生的意识丧失的 因心脏性原因导致的自然死亡,人类猝死的主要原因是心脏性猝死 Framingham长达26年的前瞻性研究结果表明 猝死中75%为心源性猝死，心源性猝死是人类生命的直接杀手,心脏性猝死流行病学现状,目前全球约1700万例心血管病患者死亡，其中SCD占到25% 近50%心脏骤停发生于无已知心脏病的个体，但多数发生于缺血性心脏病的患者,1.4/10万,女性 男性,心源性猝死率,6.68/10万,544,

2、000/year,SCD发生率41.9例/10万,以中国13亿人口推算,中 国,国家“十五”攻关SCD流行病学研究结果,5-15%能到医院, 1-20%幸存 50%出院前SCD发作再次,美 国,院外2%幸存 15%一年内复发,英 国,心脏性猝死的存活率,治疗和降低心脏性猝死,改善心肌缺血 冠脉血运重建 倍他受体阻断剂 预防动脉斑块破裂 他汀类药物 ACE 抑制剂 阿司匹林 稳定自主神经平衡 倍他受体阻断剂 ACE 抑制剂 改善泵功能 ACE 抑制剂 倍他受体阻断剂,预防心律失常 倍他受体阻断剂 胺碘酮 终止心律失常 植入式心脏复律除颤器 （ICD） 自动体外除颤器 预防心室重塑和心肌重构 醛固

3、酮受体阻断剂,在心肌梗塞后伴有左室功能障碍患者中，植入式除颤器可以显著降低死亡率,对于心肌梗塞后左心室功能障碍（LVEF40%）的患者，已经证实：ICD疗法用于心脏骤停的一级预防具有显著的降低死亡率的益处。（即使那些药物治疗已经充分优化的患者中，包括应用了倍他受体阻断剂，ACE抑制剂和降脂药物的患者。）,目前发达国家心脏骤停事件的存活率仅为5%以下，即使在拥有很完善的院外急救和早期除颤措施的社区，存活率仍然很低。因为发生心脏骤停时没有人在场，或者不具备应用自动体外除颤器早期除颤的条件（尤其是SCA发生在家中时）。 药物治疗已经证实可以降低心脏猝死的危险。但是，即使在那些已经应用了优化的药物治疗

4、患者中，心脏猝死的危险仍然非常高。,SCD的救治,早期电复律是挽救SCD患者唯一有效措施: 自动体外除颤器(AED) 植入式心脏转复除颤器 (ICD),二级预防 对已发生过心脏骤停或持续性室速的幸存者实施预防 一级预防 对未发生过心脏骤停或持续性室速的高危人群实施预防,心脏性猝死的预防,ICD猝死二级预防的作用毋庸置疑,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,ICD降低总死亡率显著优于抗心律失常药物,3 Years,3 Years,3 Years,1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 2 Ku

5、ck K. Circ.2000;102:748-54. 3 Connolly S. Circ. 2000;101:1297-1302.,31%,56%,28%,59%,20%,33%,1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking

6、Clinical Trials, March 19, 2002. 5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54. 7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.,ICD一级预防死亡率下降超过二级预防,1,3, 4,2,5,7,6,ICD猝死一级预防作用高于二级预防,54%,75%,55%,76%,31%,61%,27 months,39 months,20 months,31%,56%,28%,59%,20%,33%,% Mort

7、ality Reduction w/ ICD Rx,% Mortality Reduction w/ ICD Rx,3 Years,3 Years,3 Years,LVEF小于30%，纽约心功能I级，心梗后40天，左室功能不良的患者 LVEF小于35% ，心肌梗死后40天，纽约心功能在II级或III级 EF值35% , 纽约心功能在II级或III级的非缺血性心肌病患者 LVEF小于 40%，陈旧性心梗，非持续性室速，电生理检查可诱发室颤或者持续性室速,ACC/AHA/HRS 2012心律失常器械治疗建议ICD部分： I 类治疗建议 （一级预防）,ICD应用于一级预防时，仅适用于已接受最佳药物治

8、疗，生存状态良好，预期寿命超过1年的患者,心脏性猝死1.5级预防 - 3类需要被关注的患者，4大高危因素,要关注的患者（一级预防I类适应证）123 EF 30%，心功能I级，心梗后40天 EF 35%，心功能II-III级，缺血或非缺血性心肌病 EF 40%，陈旧性心梗，NSVT 注意4大危险因素 更低的EF值（30%) 非持续性室速 NSVT 频发室早 PVC 晕厥或晕厥前兆,1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arres

9、t Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.,LVEF与SCD的相关性,更低的EF值,PCI术后死亡原因统计,-Mayo Clinic in Rochester & Minnesota -19,506 patients for analysis -27,001 PCIs 1991-2008 -last follow-up Dec 31th 2012,1 Spoon, DB, et al, Circulation, 2014,2015年ESC指南建议,冠状动脉血运重建后612周，应重新评估左室射血分数，评价是否需要植入ICD进行一级预防

10、。 所有心肌梗死患者都应规范接受该项评估,指南更新 首次强调,ICDs基本工作流程,感知识别鉴别诊断治疗（ATP/SHOCK）,ICD放电的不良影响,对患者生活质量的影响 CABG试验：ICD患者的生活质量明显低于无ICD患者，没有发生电击的ICD患者的生活质量与无ICD患者相同 AVID试验: 1 电击与生活质量的下降有关 对患者的心理的影响 焦虑 (13-38%的ICD患者) 抑郁 (24-33%）的ICD患者 对心功能的影响 对电池寿命的影响,Medtronic ICD组829位患者 出厂程控（VF区320ms） 单腔ICD,研究表明：高达21%的ICD患者会发生不恰当的电击,接受不恰当

11、电击患者%,接受电击患者%,Boston Sci ICD组742位患者，非特异的程控 Boston Sci,单腔和双腔ICD,St.jude Medical ICD组229位患者单腔ICD 一级预防,Boston Sci 2000位患者，非特异的程控 *仅ICD数据，另CRTD有17% *仅ICD数据，另CRTD有33%,ICD频繁电击的危害,是植入ICD后的一个严重并发症 影响患者心功能 增加患者死亡风险 影响患者的生活质量，产生一系列心理问题 加速ICD电池耗竭,Poole JE, et al. Heart Rhythm Society. 2004.,ICD不必要及不恰当电击的类型,SCD

12、- HeFT sample episode,Poole JE, Johnson GW, Hellkamp AS, et al. Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure. N Engl J Med. September 4, 2008;359(10):1009-1017,不必要,恰当,不恰当,过感知,室上速,非持续性 室速,ICD所有电击事件中，有35%属于不恰当的治疗 导致误放电的原因主要为过感知，SVT和NSVT,Poster: Poole JE, et al. Analysis

13、 of ICD Shock Electrograms in the SCD-HeFT Trial. Heart Rhythm Society Conference. 2004.,不必要,恰当,不恰当,目前已有一些方案减少不恰当的电击,Medtronic PainFREE Rx Studies,ATP During ChargingTM,优化的ATP无痛治疗,Biv & RV ATP, Oversensing/Artifact - T波识别 - 可程控的RV感知环路 - 导线完整性报警 - 导线噪声识别,特殊算法/功能 SmartShock2.0,运用这些算法可以将不恰当电击的发生率大大降低,P

14、ainFree SST 研究结果 不恰当电击的发生率： 双腔ICD/CRTD 1年1.5%，2年2.8%，3年3.9% 单腔ICD 1年2.5%，2年3.7%,2015年ICD参数设置的专家共识,2015年四大国际性的心电生理学会组织（HRS, 美国心脏节律协会；EHRA，欧洲心脏节律学会；APHRS，亚太心脏节律协会；SOLAECE，拉美心脏起搏与电生理协会）共同撰写了HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE ICD程控及测试优化专家共识,ICD较为复杂的参数设置及术中测试对临床实践而言既是一种灵活的工具，也是一种挑战，而此前并没有官方统一的指导建议或指南对此做出规范,Heart Rhy

15、thm 2016;13:e50e86,共识分为四大部分给出详细的说明及指导建议，分别是： 起搏模式及频率设置 心动过速检测设置 心动过速治疗设置 植入术中除颤有效性测试,共识关于ICD识别与治疗参数设置简介,建议提高诊断频率，延长诊断成立间期数。 建议打开SMARTSHOCK功能。 尽可能使用ATP治疗。 VF区使用最大能量。,ICD 的发展,随着ICD的软硬件的不断升级，目前ICD的形状大小不断的改进，使用寿命也在延长。 ICD正朝着更少电击，更长寿命方向发展。,EveraTM XT DR,2016,早期电复律是挽救SCD患者唯一有效的方式。 一级预防比二级预防更有意义 对于EF值的定期评估很有必要 ICD SmartShock2.0 技术、ATP During Charging 等可帮助实现智能电击管理 因为ICD的不完美，因此ICD术后电击有效管理是综合性的，它可以提高病人的生活质量。,总结,