医学精品课件：心血管常用药.ppt

1、心血管常用药,高血压防治,治疗目标,最大限度地减低心血管并发症的发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官以及各种并存的临床疾病。 通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等并发症发生；有效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。,降压目标,在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。 一般高血压患者，应将血压降至140/90mmHg以下； 65岁及以上老年人的SBP应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低； 伴有肾脏疾病、糖尿病和稳定性冠心病的患者宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下； 脑卒中后的高血

2、压患者一般血压目标为140/90mmHg，对急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理。,非药物治疗,减少钠盐摄入，增加钾盐摄入 控制体重 戒烟 不过量饮酒 体育运动 减轻精神压力，保持心理平衡,药物治疗,钙离子拮抗剂,作用机制：通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。 分类：二氢吡啶类和非二氢吡啶类 适应症：二氢吡啶类可用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者；非二氢吡啶类也可用于降压，同时也用于心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速。 不良反应：二氢吡啶类有心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生；非二氢

3、吡啶类有抑制心脏收缩功能和传导功能，II至III度房室传导阻滞、心力衰竭患者禁用。,钙离子拮抗剂,代表药物 硝苯地平（心痛定10mg tid、拜新同30mg qd） 氨氯地平（络活喜5mg qd、施惠达2.5mg qd） 非洛地平（波依定）5mg qd 拉西地平（乐息平）4mg qd 尼群地平 贝尼地平（可力洛）8mg qd 尼卡地平（佩尔地平）3.55mg/h 地尔硫卓（合心爽30mg tid、合贝爽10mg iv） 维拉帕米（异搏定240mg qd，10mg iv）,血管转换酶抑制剂,作用机制：抑制血管紧张素转换酶阻断肾素-血管紧张素系统发挥降压作用。 适应症：高血压伴慢性心力衰竭、心肌梗

4、死后伴心功能不全、左室肥厚、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。 不良反应：干咳、低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍，血钾升高，禁用于双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女。,血管转换酶抑制剂,代表药物 卡托普利（开博通）12.5mg bid 贝那普利（洛汀新 ）10mg qd 培哚普利（雅施达）4mg qd 雷米普利（瑞泰）5mg qd 依那普利（依苏）5mg bid 福辛普利（蒙诺）10mg qd 赖诺普利（捷赐瑞）10mg qd,血管紧张素II受体拮抗剂,作用机制：是阻断血管紧张素的l型受体发挥降压作用。 适应症：伴左心室肥厚、心力衰竭、心房

5、颤动预防、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。 不良反应：少见，偶有腹泻，血钾升高；双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用。,血管紧张素II受体拮抗剂,代表药物 氯沙坦（科素亚）100mg qd 厄贝沙坦（安博维）150mg qd 缬沙坦（代文）80mg qd 替米沙坦（美卡素）80mg qd 坎地沙坦（必洛斯）8mg qd 奥美沙坦（奥坦）20mg qd,利尿剂,作用机制：通过利钠排尿、降低高血容量负荷发挥降压作用。 适应症：噻嗪类用于老年和高龄老年高血压、单纯收缩期高血压、心力衰竭；袢利尿剂用于肾功能不全和心力衰竭；醛固酮拮抗剂用于心力衰

6、竭、心肌梗死后。 不良反应：噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾，痛风者禁用。螺内酯长期应用有可能导致血钾升高、男性乳房发育等不良反应。,利尿剂,代表药物 噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪（双克）25mg/片 吲哒帕胺（寿比山2.5mg/片、钠催离1.5mg/片） 袢利尿剂 呋塞米（速尿）20mg/片 托拉塞米（特苏尼）20mg/支 醛固酮拮抗剂 螺内酯（安体舒通）20mg/片,受体阻滞剂,作用机制：要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。 适应症：伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。 不良反应：疲

7、乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢。二、三度心脏传导阻滞、哮喘患者禁用。慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用。,受体阻滞剂,代表药物 普萘洛尔（心得安）10mg/片 阿替洛尔25mg/片 美托洛尔（倍他乐克片25mg/片，倍他乐克缓释片47.5mg/片） 比索洛尔（康忻）5mg/片 卡维地洛（金络）25mg bid 阿罗洛尔（阿尔马尔）10mg bid,受体阻滞剂,适应症：高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗。 不良反应：体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。 代表药物 哌唑嗪1mg qn 特拉唑嗪（高特灵）2mg qn,中枢降压药,利血平

8、常见不良反应有鼻塞、口干、抑郁、胃酸增多、腹泻、皮疹等，大剂量可出现面红、心律失常、心绞痛样综合征，心动过缓，偶可产生帕金森综合征。应注意，有精神抑郁性疾病或病史者，有溃疡病病史者、急性局限性肠炎、溃疡性结肠炎、帕金森综合征者禁用。 可乐定 （1）消化道反应：胃痛、恶心、呕吐等，多为一过性。 （2）镇静作用：常出现嗜睡、疲倦。（3）心血管系统反应：大多较轻，如心搏出量轻度减少、低血压、心律不齐等。如突然停药可出现反跳性高血压。（4）其他：如口干、便秘、头痛、头昏等，偶有抑郁表现。,常见复方制剂,复方利血平（利血平/氢氯噻嗪/异丙嗪/双肼屈嗪） 珍菊降压片（可乐定/氢氯噻嗪） 北京降压0号（利血

9、平/二肼苯达嗪/氢氯噻嗪/氯氮卓） 海捷亚（氯沙坦/氢氯噻嗪） 安博诺（厄贝沙坦/氢氯噻嗪）,静脉药,硝普钠 硝酸甘油 尼卡地平 艾司洛尔 乌拉地尔 地尔硫卓,药物治疗的原则,小剂量 优先选用长效制剂 联合用药 个体化,联合用药,阻滞剂,2010版高血压指南联合方案,2010中国高血压防治指南,D-CCB:二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂,抗血小板药,血小板在血栓形成中的作用（一）,血小板黏附 血管内膜内皮细胞损伤暴露了内皮下的胶原纤维，血小板膜表面的糖蛋白受体(GPb-)通过与已黏附在胶原纤维表面上的vwF结合从而黏附在受损内皮表面。此外，血小

10、板也可直接通过胶原受体与胶原纤维结合。 血小板激活和释放 在来自红细胞的ADP和已形成的起始凝血酶诱导下，黏附后的血小板被激活，释放颗粒和颗粒(致密颗粒)，其中颗粒又可释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白、凝血因子V(FV)、vwF、血小板2球蛋白(2TG)、血小板衍生生长因(PDGF)、血小板第4 因子(PF4)和转化生长因子等活性物质，颗粒可释放ADP、ATP、血栓烷A2 (TXA2)、Ca2+、组胺、5-HT及肾上腺素等活性物质。,血小板在血栓形成中的作用（二）,血小板聚集 在ADP、肾上腺素、凝血酶、胶原纤维等诱导下，血小板膜糖蛋白GPb/a受体形成，血小板之间通过GPb/a受体与纤维蛋白原相

11、互连接，形成可逆性的血小板聚集体。 血栓形成 血小板的膜磷脂（PF3）提供凝血反应表面，加速凝血酶原酶和凝血酶（Fa）的形成，后者可进一步使血小板聚集，变为不可逆性血小板聚集体，在整个血小板聚集体中，凝血酶将纤维蛋白原转化为纤维蛋白，从而使血小板紧紧交织在一起，逐渐形成血栓。,抗血小板药物作用机制,凝血酶,血栓素A2,5HT,P2Y,12,ADP,ADP,ADP,5HT,血小板 活化,P2Y,1,5HT,2A,PAR1,PAR4,致密,颗粒,产生凝血酶,变形,a,IIb,b,3,a,IIb,b,3,纤维蛋白原,a,IIb,b,3,聚集,扩增,颗粒,凝血因子,炎症介质,TP,a,凝血,GPVI,

12、胶原,ATP,ATP,P2X,1,阿司匹林,x,噻氯吡啶 氯吡格雷 普拉格雷,活性代谢物,x,替格瑞洛 坎格雷洛,GP IIb/IIIa拮抗剂,x,x,Adapted from: Curr Opin Cardiol 2008, 23:302308,抗血小板药物,血栓素 A2 (TXA2)抑制剂 阿司匹林 磷酸二酯酶（PDE3）抑制剂 潘生丁 西洛他唑 ADP受体拮抗剂 氯吡格雷（波立维） 普拉格雷 替格瑞洛 糖蛋白(GP) IIb/IIIa阻滞剂 阿昔单抗、替罗非班（Tirofiban）、Eptifibatide、Integrelin、Lamifiban等,阿司匹林,作用机制 抑制环氧酶，阻碍

13、AA衍变为TXA2。 抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶。 抑制内源性ADP、5-HT等释放。 用法 75-150mg qd，ACS病人300mg负荷，支架植入术后300mg qd维持1-3个月，后改为100mg qd长期服用。,氯吡格雷,作用机制 通过抑制血小板膜ADP受体P2Y12的表达、结合及其活性，从而抑制纤维蛋白原与血小板膜GPIIb/IIIa之间的附着，活化血小板腺苷酸环化酶，升高血小板内cAMP水平，从而抑制血小板的功能，还可抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。 用法 PCI术前给予300mg甚至600mg负荷，术后75mg qd至少12个月，甚至更久。,普拉格雷,与氯吡格雷相

14、比 化合物结构并无优势，但是它带来了更强的抗血小板作用，同时也带来了更高的出血风险。,替格瑞洛,特点 不是前体药，本身即为活性药物，无需CYP代谢，直接抑制P2Y12受体，快速起效，与P2Y12受体结合为可逆性。 PLATO研究结果表明替格瑞洛降低ACS患者主要终点事件率优于氯吡格雷，且出血风险二者相当。 不良反应较多：呼吸困难、心动过缓、高尿酸血症、非CABG相关的大出血,阿昔单抗,第一个用于人体的单克隆抗体，它是抗血小板膜糖蛋白b/a单克隆抗体7E3 的Fab 片段，与人源化的FC 段结合。每个血小板表面存在大约80 000GPb/a受体。阿昔单抗可以优先识别活性状态的受体，并与其结合，从

15、而阻止纤维蛋白原与GPb/a受体结合。,替罗非班,作用机制 通过与血小板膜上GPb/a受体结合占据了其上的结合位点使血小板GPb/a受体不能与纤维蛋白原结合，从而抑制了血小板聚集。 适应症 可用于不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、冠脉介入治疗前。 用法 PCI即刻静脉用药,西洛他唑,作用机制 可抑制磷酸二酯酶活性和阻碍环磷酸腺苷(cAMP)降解及转化，具有抗血小板、保护内皮细胞、促进血管增生等药理学作用，可防备动脉粥样硬化和血栓形成及血管阻塞，同时还可抑制经由腺苷A1受体介导的强心作用。 适应症 间歇性跛行、预防支架内再狭窄、预防脑梗死复发 不良反应 头痛、心悸、皮疹、消化道出血等 用法

16、 50mg bid,抗血小板药物分类及作用的优缺点 损伤 血小板黏附 激活 抗凝血酶 阿司匹林 (1) 磷酸二酯酶 （PDE） 花生四烯酸 西洛他唑，双嘧达莫（2） 噻氯匹啶（3） ATP CAMP 5AMP TXA2 腺苷酸环化酶 凝血酶 胶原 肾上腺素 ADP （+） GPb/a 激活 噻氯匹啶、 lloprost 抗凝血酶 GPb/a 抑制剂（Abcixmab)（4） 血小板聚集 血栓形成,抗凝药,传统凝血模式分为内源性及外源性 凝血途径,内源性(接触因子)途径,外源性(组织因子)途径,XIa,XIIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,VIIa,组织因子,纤维蛋白原,纤维蛋白,激

17、活,激活,激活,激活,激活,激活,Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237,肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点,VIIa,Va,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,激活,激活,激活,激活,激活,Mackman N. NATURE.2008; 451: 914-918,组织因子,普通肝素 低分子肝素,水蛭素,磺达肝癸钠,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,肝素类抗凝药物、戊糖及水蛭素抗凝特性,抗凝药物,代表药物,抗凝特性,普通肝素,普通肝素,有相似的抗Xa与抗IIa活性,低分子肝素,法安明(达肝素) 依诺肝素 那曲肝素,抗Xa大于抗IIa活性,戊糖,磺

18、达肝癸钠,只有抗Xa活性,水蛭素类,比伐卢定,只有抗IIa活性,Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175,普通肝素,抑制凝血因子IIa、Xa 抑制凝血酶的生成和活性,低分子肝素,抗凝血因子Xa活性，抑制凝血酶的生成 抗Xa活性作用强，生物利用度高，半衰期长，出血少,速碧林（那曲肝素）,从普通肝素中提取的精华成分，含钙盐，首先应用于临床并获得临床疗效验证 平均分子量4500道尔顿，窄谱 心功能不全时须限钠，对MI、UA (unstable angina)时钙盐有利 慢性肾病长期血透病人，往往有高钠低钙，因此速避凝更有利 钙

19、盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈 不含防腐剂 抗Xa因子、抗IIa因子比值（3.2 ：1）具有更大的抗血栓形成作用，更小的危险性,法安明（达肝素）,独特的提纯工艺 最高的抗Xa因子活性，适宜的抗IIa因子活性 最高的美国药典效价 最接近WHO推荐的抗Xa/IIa比值 出血发生率低，疗效与安全性兼顾,低分子肝素比较,维生素K拮抗剂,凝血因子II、VII、IX、X转变为活性型需要VitK催化，华法林阻碍VitK代谢，使VitK缺乏，显著减少上述四种凝血因子的合成。 用法：个体化 不良反应：出血、皮肤坏死 长期应用于心房颤动的病人,调脂药物,冠心病危险评估系统,调脂药的分类,降TC/降TC及兼降TG

20、 他汀类（HMG-CoA 还原酶抑制剂） 胆固醇吸收抑制剂（依折麦布） 树脂（胆酸螯合物） 普罗布考 主要降TG，兼降TC 贝特类 烟酸及其衍生物,他汀类,作用机制 竞争性抑制三羟基三甲基戊二酰辅酶A 还原酶（HMG-COA还原酶），使肝脏内源性胆固醇合成减少。 降脂效果 主要降低TC、LDL-C，兼降TG，轻度升高HDL-C。 不良反应 大多数人对他汀类药物的耐受性良好，副作用通常较轻且短暂。 常见不良反应有：头痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。 0.5%-2%的病例发生肝脏转氨酶升高。 严重不良反应：肌痛、肌炎和横纹肌溶解。,他汀类,代表药物 辛伐他汀（舒降之）4

21、0mg qn 阿托伐他汀（立普妥）20mg qn 普伐他汀（美百乐镇、普拉固）20mg qn 氟伐他汀（来适可）40mg qn 瑞舒伐他汀（可定）10mg qn,现有他汀降低 LDL-C 水平 30%- 40% 所需剂量(标准剂量)*,* 估计LDL-C降低数据来自各药说明书,贝特类,作用机制 激活脂蛋白脂酶,，粪固醇分泌，肝VLDL合成/分泌，激素敏感脂酶 活性增加。 适应症 家族性高甘油三酯血症或混合性高脂血症 不良反应 胃肠道不适，肌痛，胆石，CK升高,贝特类,代表药物 非诺贝特（力平之）200mg qd,胆固醇吸收抑制剂 依折麦布（Ezetimibe),唯一的胆固醇吸收抑制剂 单药治疗(10mg/d) LDL-C约降低18% 与他汀类合用对LDL-C, HDL-C和TG 的作用进一步增强 未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用 安全、耐受性良好,烟酸类 阿昔莫司（益平）,作用机制：抗脂肪分解，VLDL合成减少，肝胆固醇合成减少，乳糜微粒/VLDL/LDL分解代谢增加。 目标：TG 2050 ，LDL-C525, HDL-C 1535%。 不良反应：潮红，瘙痒，皮肤干燥，十二指肠溃疡，痛风，空腹 血 糖升高, ALT/AST 升高，高黑棘皮病。,抗心律失常药,