医学精品课件：围手术期处理原则.ppt

1、风湿病患者围手术期 处理原则,北医三院风湿免疫科 翟佳羽 刘湘源,术前评估,麻醉选择,术后问题,总结,4,1,2,3,Content,术前评估,疾病术前评估,SLE,RA,SpA,硬皮病,有无颈椎活动受限 胸廓活动度受限 主动脉缩窄 预防术后肠梗阻及便秘,保暖 伤口愈合慢 阻滞剂,病情活动性 内脏受累情况 栓塞风险 术后并发症评估,无症状性颈椎不稳 环杓关节受累,心血管疾病 RA及SLE患者冠心病风险升高 提倡他汀类药物 降脂、稳定斑块,呼吸道管理 CTD合并ILD 肺动脉高压 关节成形术 静脉血栓,骨质疏松 手术困难 评估骨健康 延缓骨愈合,合并疾病评估,药物因素评估,糖皮质激素,动物研究：

2、15-40mg/kg/d甲强龙降低30%伤口抗张强度 大剂量糖皮质激素应用10天 对伤口愈合无临床意义上的影响 手术前接受慢性糖皮质激素治疗至少30天的患者， 伤口并发症发生率是未服糖皮质激素人群的2至5倍,剂量和时间、合并症及手术类型！,Wang AS, Am J Surg. 2013,糖皮质激素,与感染强相关（即使小剂量） 严格限制激素，则手术部位感染更少，伤口愈合更好 长期使用激素评估肾上腺皮质功能 尤其要评价：强的松20mg/d超过3周；有cushing综合征者 评价方法：清晨皮质醇19ug/dl则可排除,Grijalva. JAMA 2011 Glowniak.Surg 1997 F

3、riedman. RJ JBJS1995,手术激素增加量的决定因素,皮质功能不全者在术中或术后用氢化可的松或甲强龙，剂量决定因素 -手术大小 -激素量和时间 -是否合并贫血和低蛋白血症,长期用激素手术者增加激素量,不一定补激素，如需用激素，用量为术前肾上腺分泌量的1-4倍,术前：加强的松5mg 手术当天：氢考25mg 术后第2天恢复原量,术前：强的松10mg 术日：氢考50-75mg 术后第2天： 酌情恢复原剂量,拔牙、皮肤活检,疝修补术,关节置换、结肠切除,长期用激素手术者增加激素量,大手术（食管胃切除术、开胸手术） 术前1天：常规量，同时静滴氢考50-100mg 手术当天（可用甲基强的松2

4、0-30mg/d替代） 术前静滴氢考50mg 术中静滴地塞米松10-15mg（可与输血同时进行） 术后静滴氢考50mg（如有非感染性高热和精神萎靡可再补50mg） 术后第1天：恢复术前量，静滴氢考100mg 术后第2天：维持术前量，根据精神状态和体温酌情增量如氢考50mg,曾用过激素者手术的注意事项,根据停激素的时间定： 停药2年无需特殊处理 停1-2年可按“正服激素”方案进行，但药量酌减，时间缩短，可于术后第2天停药 用过激素，持续时间小于4周，无需特殊处理 合并低蛋白血症：补充白蛋白或血浆制剂 用无创伤缝线（细线和细针）有助伤口愈合,NSAIDs,增加出血风险 停药时间观点不同： 停药2个

5、半衰期 停药4-5个半衰期 有心血管高危因素者是否停用阿司匹林，需权衡利弊 术前至少停用7-10天 术前不停用,甲氨蝶呤,动物研究：MTX使用不利于伤口的愈合 围手术期持续用不影响伤口愈合和感染 前瞻性研究：388例RA患者接受骨科手术治疗，随访1年 与术前术后各停2周组相比，不停MTX患者感染风险不增高 停药组8%患者类风湿关节炎病情复发加重 多国指南：择期骨科手术者，围手术期可安全用 但如果有严重感染风险如糖尿病或肝肾功能不全者权衡利弊,Grenan Ann Rheum Dis 2001,来氟米特,干扰抗凝活性，预防深静脉血栓，至少在手术当天停，术后肠道功能和肾功能恢复后继续使用，综合考虑

6、复发和感染风险 半衰期长，中止治疗需要时间长，围手术期不需要中断 感染风险研究结果不一致 不增加感染风险（Feurst Rheum 2006） 增加感染风险（Janks J Rheum 2007） 糖尿病和激素使用者停2周,硫唑嘌呤,手术当天停 术后肠道功能和肾功能恢复后继续使用，综合考虑术后病情复发风险及是否合并感染高危因素,羟氯喹与柳氮磺吡啶,缺乏数据 但是多数学者认为： 围手术期可安全使用，不增加感染风险,环磷酰胺,无风湿病围手术期数据 动物实验：术前静输CTX，使大鼠产生以去甲肾上腺素升高为主的应激反应，给药后第2周达最高峰，行腹腔手术应激反应更强烈，给药后第3周恢复正常。 手术最佳时

7、间应在给药2周以后。,环孢素A,无风湿病围手术期使用数据 实体器官移植患者围手术期推荐 术前继续使用 术日及术后可用口服量的1/3静脉注射（24小时连续静点）,吗替麦考酚酯,无风湿病围手术期数据 实体器官移植者围手术期推荐 术前继续使用 术后同剂量静脉用（静脉与口服的生物利用度相似），直到胃肠道功能恢复,生物制剂,停用时间需根据 手术类型 伴发感染风险 药物半衰期 2008年ACR推荐至少术前术后各1周不用,术前TNF抑制剂停用,增加感染的担忧一直存在，各国指南差别很大 法国风湿病协会建议： 无菌手术：TNF抑制剂停用2个半衰期； 感染或有感染风险手术：停用5个半衰期； 急诊手术：立即停用。,

8、PhamT joint bone spine 2005,72,生物制剂半衰期,术后TNF抑制剂用法,术后高度感染风险 术后2周内不应使用TNF抑制剂,Keiichiro Nishida Mod Rheumatol 2010 Josef S Smolen Ann Rheum Dis 2010,利妥昔单抗,与TNF抑制剂相比，诱发细菌感染风险较低 之前有反复细菌感染者使用利妥昔单抗安全 感染高危人群术前可筛查免疫球蛋白水平，但无相应研究 必要时，可停1周 感染高危者：使用含抗生素的植入物,Toussirot joint bone spine 2010,妥珠单抗,回顾性研究：与用DMARDs患者相比

9、，161名用妥珠单抗的骨科手术者感染风险并未增加（手术相关发热和CRP升高），但20名患者伤口愈合滞后 必要时，应术前停用11-13天（1个半衰期）,Momohara Mod Rheum 2012,双膦酸盐,对关节成形术可能获益 可预防废用性骨质疏松（Jablonski Orth Trauma Rehab 2006） 不影响骨内生长（Gao Biomaterials 2009） 关节或脊柱融合术需停药 可能延缓骨融合（Huang spine,2009）,鲑鱼降钙素,有益于骨折愈合 3个月随机、双盲、安慰剂对照研究 99名急性髋部骨折患者进行螺内钉或髓内钉固定术 降钙素组（200IU/d） 安慰剂组 有效促进髋部骨折愈合,Huusko TM Calcif Tissue Int. 2002,麻醉选择,Rev Bras Reumatol. 2014,术后问题,麻醉选择,呼吸道管理 体位限制 麻醉要求,疾病本身,疾病活动度 疾病特征 关键脏器受累,药物选择,HCQ、SSZ、MTX 降钙素、双膦酸盐 TNF抑制剂,合并疾病,总结,围手术期 原则,心血管疾病 呼吸道疾病 骨质疏松,全面评估,安全手术,Thank You!,