医学精品课件：麻醉 (法医临床药学）.ppt

1、麻 醉,南京医科大学第一附属医院 麻醉科 俞敏,第一节 绪论,麻醉 Anesthesia 使用药物或其他方法消除手术时的疼痛。,第一节 绪论,麻醉的任务及范围 一、临床麻醉 二、急救与复苏 三、重症监测治疗 四、疼痛治疗 五、其它：多器官功能衰竭、戒毒等,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,一、麻醉前病情评估 了解健康状况和特殊病情 麻醉前需做哪些积极准备 评估麻醉风险 拟定麻醉方案及应对措施,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,ASA分级 American society of Anesthesiologists I级 正常 级 轻度并存病变，代偿健全 级 严重并存病变，体力活动受限，但尚能应付日常

2、活动 级 严重并存病变，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁 级 生命严重受限，无论手术与否，24小时内病人死亡的可能性极大。 VI级 确诊为脑死亡。 急症病人在其后加(emergency)。,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,二、麻醉前准备事项 纠正或改善病理生理状态 精神状态的准备 胃肠道准备 麻醉设备、用具及药品的准备 知情同意,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,三、麻醉前用药 镇静 镇痛 减少分泌物 防止有害反射 其它（术后呕吐）,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,三、麻醉前用药 常用麻醉前用药 安定镇静药：苯二氮卓类、丁酰苯类和 酚噻嗪类等 催眠药：巴比妥类 镇痛药：吗啡、哌替啶和芬太尼等

3、抗胆碱药：阿托品，东莨菪碱，长托宁 其他特殊用药,第三节 全身麻醉,概念：麻醉药物经呼吸道或静脉、肌肉注入体内产生中枢神经系统可逆性抑制，表现为神智消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。,第三节 全身麻醉,全身麻醉三要素,麻醉镇痛 减轻应激,记忆缺失,肌肉松弛,第三节 全身麻醉,一、全身麻醉药 吸入麻醉药 静脉麻醉药 肌松药 麻醉性镇痛药,第三节 全身麻醉,（一）、吸入麻醉药 （inhalation anesthetics） 经呼吸道进入人体内并产生全身麻醉作用,第三节 全身麻醉,1、理化性质与药理性能 MAC （mininum alveolar concentration）

4、 ：在一个 大气压下，能使50%的病人或实验动物对伤害性剌激(切皮）失去运动反应（摇头、四肢运动）时该麻醉药的肺泡气浓度。 麻醉药的MAC越小，其麻醉效能越强。,第三节 全身麻醉,吸入麻醉药的强度与油/气分配系数(脂溶性)成正比 油/气分配系数越高，麻醉强度越大，MAC越小。 吸入麻醉药的可控性与血/气分配系数（在血液中的溶解度）成反比 血/气分配系数越低，在肺泡、血液和脑组织中的分压达到平衡状态的时间越短，因而在中枢神经系统内的浓度越容易控制。,第三节 全身麻醉,2、影响肺泡药物浓度的因素： 肺泡浓度（FA）：吸入麻醉药在肺泡内的浓度。 吸入药物浓度（FI）：从环路进入呼吸道的药物浓度。 F

5、A/FI：比较不同药物肺泡浓度上升的速度。 FA和FA/FI的上升速度，取决于麻醉药的输送和由肺循环摄取的速度。,第三节 全身麻醉,（1）通气效应 通气量增加， FA和FA/FI的上升速度加快。 （2）浓度效应 FI越高，FA上升越快。 （3）心排出量（CO） 肺通气量不变时，CO增加，肺循环血流增加，被血液摄取并带走的麻醉药也增加，FA上升减慢。,第三节 全身麻醉,3、代谢和毒性 绝大多数由呼吸道，小部分在体内代谢后随尿排出。主要代谢场所是肝脏。 一般来说，药物代谢率越低，其毒性也越低。,第三节 全身麻醉,4、常用吸入麻醉药 （1）氧化亚氮 诱导及苏醒迅速 对气道黏膜无刺激，不燃烧爆炸 对循

6、环功能影响小,第三节 全身麻醉,缺点： 麻醉作用弱，使用高浓度时易缺氧 可使体内含气腔隙增大 禁忌症： 肠梗阻、气胸等病人 能增加空气栓塞可能的手术如 体外循环 流量计不准确时,第三节 全身麻醉,（2）异氟烷 化学性质稳定，无燃烧爆炸危险 诱导及苏醒快，恶心呕吐少 对心功能的抑制小于氟烷、恩氟烷 使心率稍快，但不增加心律失常的频率 肌松良好，有舒张气管平滑肌作用 扩张冠状血管，有利于心肌缺血病人 对颅压无明显影响 对肝肾功能影响小,缺点： 价格贵 有刺激性气味,Company Logo,Company Logo,（3）七氟烷 无色透明带香味的无刺激性液体 诱导迅速，苏醒快 对气道无刺激性，常通

7、过面罩用于小儿全麻的诱导 对循环抑制呈剂量依赖性 对肝肾功能影响小 缺点是遇碱石灰不稳定,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,（二）、静脉麻醉药 （intravenous anesthetics） 概念：经静脉注射入体内，经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉（神智消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛）作用,Company Logo,1、硫喷妥钠 超短效巴比妥类静脉麻醉药1932年合成，1934年临床应用 强碱性 易透过血脑屏障 增强抑制性递质r-氨基丁酸的抑制作用 抑制网状结构的上行激动系统 可减少脑代

8、谢、降低颅内压 有较强的中枢性呼吸抑制作用 可抑制交感神经而使迷走张力增加 肝脏代谢,Company Logo,优点 起效快 具有脑保护作用 价格低廉,Company Logo,缺点 无镇痛和肌松作用 苏醒延迟 呼吸、循环抑制 喉痉挛 支气管痉挛等,Company Logo,适应证 全麻诱导 短小手术 控制惊厥、癫痫发作 小儿基础麻醉 颅高压,Company Logo,禁忌症 休克、心功能不全病人 哮喘病人的麻醉 一般情况不良病人等,Company Logo,并发症 强碱性-静脉炎，动脉内膜炎 渗漏-局部强炎症反应，皮肤坏死 过敏 呼吸循环抑制,Company Logo,2、氯胺酮 唯一具有镇

9、静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药物 1962年合成，1965年应用于人体，1970年进入临床 选择性抑制大脑联络径路和丘脑新皮质系统，兴奋边缘系统 对脑干网状结构（维持觉醒状态）影响轻微 可增加脑血流量、颅内压及脑代谢率 可兴奋交感神经 气道分泌物增加 具有明显的扩张气管平滑肌的作用 肝脏代谢,Company Logo,分离麻醉 使用氯胺酮后，病人对周围环境改变不敏感，表情淡漠，眼睑或张或闭，泪水增多，但对手术刺激有深度镇痛作用，表现出与传统全身麻醉不同的意识与感觉分离现象。,Company Logo,临床应用 全麻诱导 12mg/kg 维持50100ug/kg/min 基础麻醉 肌肉 510m

10、g/kg静脉 0.51mg/kg 副作用 ：呼吸抑制、恶梦、精神症状、眼压颅压增高,Company Logo,适应症 短小手术 辅助用药 基础麻醉 哮喘病人,Company Logo,禁忌症 高血压病人 颅高压病人 甲亢、嗜铬细胞瘤病人 心功能不全、冠心病人 眼压高的病人 癫痫、精神病人,Company Logo,并发症 血压上升、心动过速、心肌抑制 呼吸抑制 颅内压上升 精神异常 恶心、呕吐 短暂复视失明 分泌物增多,Company Logo,3、依托咪酯 超短效非巴比妥类静脉麻醉药 无镇痛和肌松作用 血流动力学平稳呼吸抑制小 不影响肝肾功能,不释放组胺 抑制皮质醇功能 主要用于重症病人等,

11、Company Logo,用法： 麻醉诱导0.15- 0.3 mg/kg iv 麻醉维持 在诱导的基础上间断追加。,Company Logo,适应：麻醉诱导、短小手术 禁忌：肾上腺皮质功能不全等 并发症：局部疼痛（改用乳化剂）、肌阵挛、术后恶心呕吐发生率高。,Company Logo,4、丙泊酚 是里程碑式静脉麻醉药 镇静、催眠和轻微的镇痛作用 诱导迅速，平稳 麻醉维持可控性强 恢复迅速且质量高 可降低脑血流量、颅内压及代谢率 快速推注对呼吸、循环抑制明显 对肝肾功能无明显影响,Company Logo,适用于全身麻醉的诱导与维持 特别适用于日间手术的麻醉 I CU病人的镇静 神经阻滞病人的镇

12、静 有监测的麻醉看护（MAC）,Company Logo,用法： 麻醉诱导：1.5-2.5 mg/kg 麻醉维持：66-200g/kg/min 适用：各种全麻,Company Logo,（三）肌肉松弛药（muscle relaxants） 阻断神经-肌肉传导功能而导致骨骼肌松弛。,Company Logo,1、作用机制和分类 神经冲动传至运动神经末梢，导致其内囊泡破裂，递质乙酰胆碱向突触裂隙释放，并与突触后膜的乙酰胆碱受体结合，引起突触后膜去极化诱发肌纤维收缩。,Company Logo,肌松药主要在接合部干扰了正常的神经肌肉兴奋传递。,非去极化阻滞 非去极化肌松药 直接阻滞传导, 肌肉松弛。

13、,去极化阻滞 去极化肌松药 先兴奋, 肌肉收缩; 后阻滞, 肌肉松弛。,Company Logo,（1）去极化肌松药 代表：琥珀胆碱。 与乙酰胆碱受体结合，引起突触后膜去极化和肌纤维成束舒缩。但亲和力较强，使突触后膜不能复极化，而处于持续的去极化状态，对神经冲动释放的乙酰胆碱不再有反应，产生肌肉松弛作用。,Company Logo,（2）非去极化肌松药 代表：筒箭毒碱 能与突触后膜的乙酰胆碱受体相结合，但不引起突触后膜的去极化。,Company Logo,2、常用肌松药 （1）琥珀胆碱 起效快、 肌松完全、 作用短暂、不能被抗胆碱酯酶药拮抗 副作用： 肌颤（肌纤维收缩不协调）、高钾 心动过缓、

14、心律失常 眼压、颅压、胃压升高 脱敏感阻滞：反复使用后肌细胞膜虽可逐渐复极化， 但受体对乙酰胆碱的敏感性降低，肌松时间延长。,Company Logo,（2）维库溴铵 中时效非去极化肌松药 起效23分钟，临床作用时间2530分钟 不释放组胺，无拮抗迷走神经作用 主要经肝肾代谢 可用胆碱酯酶抑制药拮抗 诱导0.070.15mg/kg，维持12ug/kg/min,Company Logo,（3）阿曲库铵 中时效非去极化肌松药 起效35分钟，临床作用时间1535分钟 无拮抗迷走神经作用 释放组胺和用量速度有关 主要经霍夫曼分解和非特异性血浆酯酶水解 可用胆碱酯酶抑制药拮抗 诱导0.50.6mg/kg

15、，维持510ug/kg/min 霍夫曼（Hofmann)分解:在正常体温和PH值下在体内自行降解。,Company Logo,3、应用肌松药的注意事项 应建立人工气道，实施辅助或控制呼吸 无镇静、镇痛作用，不能单独应用 琥珀胆碱可引起血钾、眼内压、颅内压升高，因此严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压增高患者禁忌用。 低体温延长肌松药作用时间；吸入麻醉药、某些抗生素及硫酸镁增强非去极化肌松药的作用。 合并有神经-肌肉接头疾病的病人，如重症肌无力，禁忌应用非去极化肌松药。 有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用。,Company Logo,（四）麻醉性镇痛药 吗啡 哌替啶 芬太尼 瑞芬

16、太尼 舒芬太尼,Company Logo,二、全身麻醉的实施 （一）全身麻醉的诱导 （Induction of general anesthesia) 是指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管，这一阶段称为全麻诱导期。 吸入诱导法 静脉诱导法,Company Logo,（二）全身麻醉的维持 吸入麻醉药维持 静脉麻醉药维持 复合全身麻醉：两种或两种以上的全麻药复合应用。大致可分为全静脉麻醉和静-吸复合麻醉。,Company Logo,（三）全身麻醉深度的判断,Company Logo,三、呼吸道的管理 （一）维持气道通畅 托起下颌，口咽、鼻咽通气道，面罩通气、气

17、管内插管，喉罩等。 （二）气管内插管术 将特制的气管导管经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。 目的： 保持呼吸道通畅 进行有效的人工或机械通气 便于吸入麻醉药的使用。,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,确认导管在气管内的方法 压迫胸部时导管口有气流 人工通气时双胸廓对称起伏，听诊双肺可听到清晰的呼吸音 呼气时管壁有白雾样变化 手动呼吸时手感、顺应性 呼气末二氧化碳监测,Company Logo,气管插管的并发症 损伤 反射 插管深度 术后感染,Company Logo,（三）喉罩通气道 （四）食管-气管

18、联合导管,Company Logo,全麻的并发症 （1）反流与误吸 导致呼吸道梗阻、窒息死亡； 误吸胃液：肺损伤、支气管痉挛、毛细血管通透性增加、肺水肿、肺不张,Company Logo,（2）呼吸道梗阻 上呼吸道梗阻：指声门以上的梗阻。 不全梗阻：呼吸困难有鼾声；全梗阻：鼻翼扇动有三凹征。 处理：托起下颌，放置口咽或鼻咽通气管，清除咽喉部分泌物和异物。对喉头水肿者，给予糖皮质激素，严重者气管切开；对喉痉挛者，解除诱因、加压给氧，面罩给氧、维持通气，必要时气管插管。 下呼吸道梗阻：指声门以下的梗阻。 轻：肺部锣音。重：呼吸困难、潮气量低、气道阻力增高、发绀、心率下降、血压下降。 处理：去除原发

19、原因，维持适当麻醉深度和良好氧合，吸入麻醉药、氨茶碱、激素、2受体激动剂等。,Company Logo,（3）通气不足 CO2潴留、低氧血症。血气PaCO250mmHg,PH7.3. （4）低氧血症 吸空气 SpO290%, PaO260mmHg, 或吸纯氧时 PaO290mmHg. 表现：呼吸急促、发绀、躁动不安、心动过速、心律失常、血压升高等。 处理：及时给氧、机械通气。,Company Logo,（5）低血压 收缩压下降超过基础值30%，或绝对值低于80mmHg. 处理：减浅麻醉、补充血容量、必要时暂停手术，给予血管收缩药，调整麻醉深度，待血压平稳后再行手术。 （6）高血压 收缩压高于基

20、础值30%或160mmHg. 处理：调节麻醉深度，必要时行控制性降压。,Company Logo,（7）心律失常 处理：调节麻醉深度、处理诱因、维持血流动力学稳定、维持心肌氧供平衡。 （8）高热、抽搐和惊厥 处理：物理降温，特别是头部降温，以防脑水肿。 恶性高热：丹曲林。,第四节 局部麻醉,Company Logo,概念：用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。,Company Logo,一、局麻药的药理 （一）化学结构和分类 酯类：普鲁卡因，丁卡因。 酰胺类：利多卡因，布比卡因。 （二）理化性质和麻醉性能 1、离解常数(pKa)=pH-logB/BH+

21、 (1)起效时间：pKa愈大，起效时间愈长 (2)弥散效能：pKa愈大，弥散效能愈差,Company Logo,2. 脂溶性 决定麻醉效能 神经膜是一种脂蛋白复合物，具有高脂溶性的局麻药易通过神经膜而引起阻滞作用。 3.蛋白结合 局麻药的血浆蛋白结合率与作用时间呈正相关。,Company Logo,（三）吸收、分布、生物转化和清除 1. 吸收：受药物剂量、作用部位、局麻药的性能和血管收缩药的影响。 2. 分布：吸收入血后，首先分布到肺部，并有一部分被肺组织摄取，随后很快分布到血流灌注好的器官，然后以较慢的速率再分布至肌肉、脂肪和皮肤。 3.生物转化和清除：酰胺类局麻药在肝脏被微粒体酶系水解，酯

22、类局麻药为血浆假性胆碱酯酶水解。,Company Logo,（四）不良反应 1、毒性反应 导致毒性反应的原因：用药过量、误入血管内、注射部位血供丰富、未用缩血管药、病人对局麻药耐受低。 中枢系统毒性: 舌或口唇麻木、头痛头晕、耳鸣、视物模糊、言语不清、肌肉颤搐、意识不清、惊厥、昏迷，甚至呼吸停止。 心血管系统毒性：传导阻滞、血管平滑肌和心肌抑制，出现心律失常、心肌收缩力减弱、心排出量减少、血压下降，甚至心脏停搏。,Company Logo,处理：立即停药、尽早给氧、加强通气。地西泮 i.v. 或 i.m.。惊厥、抽搐者加用硫喷妥钠。气管插管控制呼吸，必要时行心肺脑复苏。 预防：一次用药量不超过

23、限量；注药前先回抽无血；依据具体情况酌减剂量；如无禁忌，在局麻药内加入肾上腺素；麻醉前给予巴比妥类或苯二氮类药物，以提高毒性阈值。,Company Logo,2、过敏反应 过敏反应 对酯类局麻药过敏多见，酰胺类少见。 表现：使用少量局麻药出现荨麻疹、咽喉水肿、 支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿，严重可危及生命。 处理： 立即停药、保持呼吸道通畅、给氧； 给予肾上腺素； 糖皮质激素和抗组胺药。,Company Logo,二、局麻方法 （1）表面麻醉：局麻药作用于局部黏膜表面，透过黏膜而阻滞黏膜下神经末梢。 （2）局部浸润麻醉：沿手术切口线分层注入局麻药，阻滞神经末梢。 （3）区域阻滞：围绕手术

24、区，在其四周和基底部注射局麻药，以阻滞支配手术区的神经纤维。 （4）神经及神经丛阻滞：将局麻药注入神经干、丛、节的周围，阻滞相应区域的神经冲动传导。,第五节 椎管内麻醉,Company Logo,将局麻药注入蛛网膜下腔或硬膜外腔，分别称为蛛网膜下腔阻滞(简称腰麻)或硬膜外阻滞，统称为椎管内阻滞。,Company Logo,一、椎管内麻醉的解剖基础,椎管内阻滞,蛛网膜下腔阻滞 (腰麻spinal block) 硬膜外腔阻滞 (epidural block) 骶管阻滞 (caudal block),Company Logo,生理弯曲：颈C3、胸T5、腰L3、骶S4 脊髓下缘：成人L1下缘或L2上缘

25、，新生儿L3下缘 脊神经：31对，C8，T12，L5，S5，Co1 皮肤、皮下组织、脊上韧带、脊间韧带、黄韧带、硬脊膜、蛛网膜壁层、蛛网膜下腔CSF。 神经支配：乳腺T4; 剑突T6; 肋弓T8; 脐T10; 近腹股沟T12,Company Logo,脊髓的被膜 软膜、蛛网膜、硬脊膜 蛛网膜下腔：软膜和蛛网膜之间 硬膜外腔：硬膜与椎管内壁之间 硬膜下腔 ：硬脊膜和蛛网膜之间,Company Logo,二、椎管内麻醉的机制和生理 （一）脑脊液：总约120150ml(脊蛛网膜下腔23 30ml)，侧卧位压力为70170mmH2O，坐位200300mmH2O。 主要作用：为稀释和扩散局麻药。,Com

26、pany Logo,（二）椎管内麻醉药物的作用部位 腰麻：直接作用于脊神经根和脊髓表面 硬膜外： 1通过蛛网膜绒毛进入蛛网膜下腔 2渗出椎旁孔在椎旁阻滞脊神经 3直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下腔,Company Logo,（三）麻醉平面与阻滞作用 麻醉平面：指感觉(多指痛觉)被阻滞的范围 交感神经：减轻内脏牵拉反应，最先被阻滞 感觉神经：阻断疼痛和其它感觉 运动神经：产生肌肉松弛，最晚被阻滞,Company Logo,（四）椎管内麻醉对生理的影响 对呼吸的影响 对循环的影响 恶心、呕吐,Company Logo,三、蛛网膜下隙阻滞 概念： 分类：给药方式 单次 连续 麻醉平面 T10 T4

27、 局麻药的比重 穿刺术： 常用局部麻醉药 普鲁卡因、丁卡因、罗哌卡因,Company Logo,麻醉平面的调节 (1)穿刺间隙 (2)病人体位 (3)注药速度,Company Logo,并发症 （1）术中并发症 血压下降或心率减慢 恶心、呕吐 呼吸抑制 （2）术后并发症 头痛 尿潴留 腰麻后神经并发症 化脓性脑脊膜炎,Company Logo,适应证 适用于2 3小时内下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。 禁忌证 中枢神经系统疾病 休克 穿刺部位皮肤感染 脓毒症 脊柱外伤和结核 心功能不全 凝血功能不全 其他,Company Logo,四、硬脊膜外隙阻滞 概念：将药物注射到黄韧带与硬脊膜之间的

28、硬膜外腔隙内阻滞脊神经的冲动传导。特点是所需局麻药量大，起效缓慢，阻滞不如蛛网膜下阻滞完全。,Company Logo,皮肤 皮下组织 脊上韧带 脊间韧带 黄韧带,Company Logo,判断穿刺针到达硬膜外腔的方法,(1)阻力消失法 (2)毛细血管负压法,Company Logo,硬膜外麻醉平面的调节 局麻药容积 穿刺间隙 导管方向 注药方式 病人情况,Company Logo,硬膜外麻醉的并发症,术中并发症： 全脊麻：预防与处理 局部麻醉药毒性反应 血压下降心率减慢 呼吸抑制 恶心呕吐,术后并发症： 神经损伤 硬膜外血肿：8小时 脊髓前动脉综合征 硬膜外脓肿 导管拔出困难或折断,硬膜外麻

29、醉适应证及禁忌证 与腰麻相似,Company Logo,Company Logo,Company Logo,骶管麻醉 腰硬联合麻醉,第六节 麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理,一、麻醉期间的监测和管理 （1）呼吸功能的监护 呼吸的频率、节律、幅度、类型等 皮肤、口唇、指甲颜色 SpO2 PaO2、PaCO2、pH 潮气量、每分钟通气量 呼气末二氧化碳 （PETCO2）,Company Logo,Company Logo,（2）循环功能的监护 脉搏、血压、CVP、心电图、尿量、失血量 （3）控制性降压 （4）体温的监测和管理 （5）其他 全身情况：注意表情、神智变化。,二、麻醉恢复期的监测和管理

30、（一）监测 （二）全麻后苏醒延迟的处理 应维持循环稳定、通气功能正常和充分供氧。针对病因治疗。 （三）保持呼吸道通畅,Company Logo,（四）维持循环系统稳定 低血压的原因：低血容量、静脉回流障碍、血管张力低、心源性 高血压的原因：疼痛、尿潴留、躁动不安或呕吐；低氧血症、高碳酸血症；颅内压升高、寒战、用药错误；高血压病史。 心律失常的原因：缺氧、高碳酸血症、疼痛、电解质失衡、心肌缺血、药物、酸碱失衡。 心肌缺血的原因：低氧血症、贫血、心动过速、低血压和高血压 （五） 恶心、呕吐的防治,Company Logo,第七节 体外循环,体外循环（extracorporeal circulation，ECC）：是指使用特殊装置将人体静脉血引出体外，进行人工气体交换、温度调节和过滤等处理，再泵入人体动脉内的一项生命支持技术，又称心肺转流术（cardiopulmonary bypass， CPB）。,Company Logo,一、体外循环的基本装置与功能 二、体外循环的实施 三、心肌保护,Company Logo,Thank You !,