医学精品课件：扶异科室会(20120224).ppt

1、扶 异 （吗替麦考酚酯胶囊）,国家医保产品,主要应用于SLE/LN等风湿病,朗生医药医学部,更安全的高效免疫抑制剂 LN维持期首选用药,发病率：我国人口的发病率约为70/10万，全国约有100万患者； 性 别：男：女约为1:10，在我国成年女性中的发病概率为1/1000，大部分SLE为育龄妇女； 发病年龄：15-40岁为发病高峰期,系统性红斑狼疮,狼疮性肾炎是SLE最常见和最重要的内脏损害。5070%患者有临床肾损害，几乎100%患者有肾脏病理改变。 狼疮性肾炎是我国育龄妇女最常见的继发性肾小球病。 狼疮性肾炎对SLE预后影响甚大，肾衰竭是SLE的主要死亡原因之一。,狼疮肾炎,狼疮肾炎的治疗方

2、案,SLE和LN主要发生育龄妇女 控制病情需要长期甚至终身用药 现有方案可能有影响生育等不良反应,临床面临困惑,疗效与生活质量的矛盾！,吗替麦考酚酯（MMF）,更安全的高效免疫抑制剂,一 MMF的历史,抗细菌抗真菌 20世纪60年代抗肿瘤药物 80年代,低毒的免疫抑制剂治疗自身免疫性疾病 1995年5月麦考酚酸酯获得美国FDA认可,用于预防肾移植急性排异反应 1998年10月在美国批准上市,其具免疫抑制作用的抗生素,青霉真菌产物，1896年首次分离，具有抗肿瘤、抗病毒、抗真菌及免疫抑制活性,二 霉酚酸,吸收：口服后迅速大量吸收，并代谢为活性成份MPA，生物利用度94%。 分布：97%的MPA与

3、血浆蛋白结合。 代谢： MPA主要在肝脏代谢，通过葡萄糖醛酸转移酶，代谢成MPA的的酚化葡萄糖苷糖(MPAG)，MPAG无药理活性。 清除： MMF代谢成的MPA主要从肾脏排泄，多数(87%)以MPAG的形式从尿液排出。,三 MMF的体内代谢,ribose-5p+ATP,GMP,PRPP,一膦酸腺苷IMP,DNA RNA合成,霉酚酸,IMPDH,PRPP合成酶,Guanine,HGPRT酶,经典合成途径,补救合成途径,淋巴细胞,ribose-5p+ATP,GMP,PRPP,一膦酸腺苷IMP,DNA RNA合成,IMPDH,PRPP合成酶,其他体细胞,四 MMF的作用途径机理独特,抑制IMPDH

4、（次黄嘌呤核苷酸脱氢酶）从而特异性抑制了GMP合成只能通过经典合成途径完成的T、B淋巴细胞的增殖。 MMF对于IMPDH II型异构体酶有5倍于I型酶的亲和力，而II型异构酶主要在活化的淋巴细胞中表达和上调，其他细胞内主要表达IMPDH I型异构酶，因此对活化的淋巴细胞有较高的特异性。,Sintchak et al.,Immunopharmacology47,163-184,高度特异性抑制T、B淋巴细胞的增殖,抑制黏附分子的活性从而减少淋巴细胞和单核细胞在炎症组织中的聚集。 抑制动脉平滑肌细胞、纤维母细胞和内皮细胞的增殖。,Resource:Anthony C.Allison et al. I

5、mmunopharmacology 47(2000)85-118,五 其他作用机制,吗替麦考酚酯在肾内科应用专家共识,“ 前瞻对照研究证实，其疗效与环磷酰胺相似或疗效更优，且副作用相对较轻。循证医学资料证实，MMF用在狼疮肾炎缓解期维持治疗可有效防止疾病复发，长达3年的耐受性较好。 如经济条件许可，可考虑将MMF与环磷酰胺一样作为活动性狼疮肾炎诱导治疗的一线选择用药。”,吗替麦考酚酯在肾内科应用专家共识组,中华内科杂志2006年11月第45卷第11期,系统性红斑狼疮诊断及治疗指南,“ 激素联合MMF成为常用的诱导方案之一。在维持治疗阶段，有证据显示，由CTX转换为MMF或硫唑嘌呤的序贯治疗方案

6、，在保证巩固疗效的基础上安全性更好。值得推荐。”,中华风湿病学杂志2010年5月第14卷第5期,中华医学会风湿病学分会,CLASS III/IV诱导治疗,MMF2-3g/d 6个月， (美国黑人及西班牙裔首选环磷酰胺） 联合 静脉激素冲击3天，然后强的松0.5-1 mg/kg/d，几周后逐渐减少至最小有效维持量,环磷酰胺 联合 静脉激素冲击3天，然后强的松0.5-1 mg/kg/d，几周后逐渐减少至最小有效维持量,或,A,C,A,C,6个月,6个月,低剂量 500mg IV /每2周X6（欧洲白人）,高剂量 500-1000mg/米2体表面积 静滴/每月X6,或,B,ACR Guideline

7、s for Screening Case Definition and Management of Lupus Nephritis in Adults,CLASS III/IV LN (续),改善,未改善,改善,未改善,MMF6个月,环磷酰胺6个月,MMF 1-2g/日 或 AZA 2mg/kg/d +/- 每天低剂量激素,环磷酰胺（低或高）联合 激素冲击然后每天激素,MMF1-2g 或 AZA 2mg/kg/d +/- 每天低剂量激素,MMF2-3g/天6个月 联合 激素冲击然后每天激素,改善,未改善,维持 MMF1-2g/日 或 AZA 2mg/kg/d +/- 每天低剂量激素,利妥昔或钙

8、调磷酸酶抑制剂 联合 激素,改善,未改善,维持 MMF1-2g 或 AZA2mg/kg/d +/- 每天低剂量激素,利妥昔或钙调磷酸酶抑制剂 联合 激素,A,C,C,C,C,CLASS III/IV 新月体: 诱导治疗,MMF 2-3g/d 6个月 联合 激素冲击，然后强的松1mg/kg/d,环磷酰胺,或,C,低剂量 （白人） 联合 激素冲击，然后强的松1mg/kg/d,高剂量 联合 激素冲击，然后强的松1mg/kg/d,或,CLASS V伴肾性蛋白尿 ( 3 g/24h),MMF 2-3g/d 6个月， 联合 激素0.5mg/kg/d 6个月,改善,未改善,MMF 1-2g 或 AZA 2m

9、g/kg/d,环磷酰胺500-1000mg/米2/月X6 联合 激素冲击，然后强的松0.5-1.0mg/kg/d,A,(一)MMF vs CTX 诱导治疗LN,总体上，两组响应率相当：MMF组185例中有104例 (56.2%) 相应， IVC组185例中有98 例(53.0%) 响应。,Mycophenolate Mofetil versus Cyclophosphamide for Induction Treatment of Lupus Nephritis.J Am Soc Nephrol. 2009 May; 20(5): 11031112.,(二)MMF诱导治疗LN的系统回顾和met

10、a分析,总缓解率两组无差异。,Mycophenolate Mofetil for Induction Treatment of Lupus Nephritis: A Systematic Review and Meta analysis. J Rheumatol 2011;38;69-78,24h尿蛋白、血肌酐、血清白蛋白、C3、血红蛋白、ECLAM、SLEDAI、激素撤减2组都有改善，无统计学差异。,（三）Aza和MMF对于LN的长期免疫抑制作用,Azathioprine versus mycophenolate mofetil for long-term immunosuppression

11、 in lupus nephritis: results from the MAINTAIN Nephritis Trial Frdric A Houssiau, Ann Rheum Dis 2010;69:20832089,复发时间2组相当。 MMF组有更少的复发，但无统计学差异。,（四）Aza和MMF对于LN的长期免疫抑制作用,Azathioprine versus mycophenolate mofetil for long-term immunosuppression in lupus nephritis: results from the MAINTAIN Nephritis Tri

12、al Frdric A Houssiau, Ann Rheum Dis 2010;69:20832089,诱导期疗效等于CTX 维持期优于AZA 适用于LN诱导缓解、维持治疗或不耐受 传统免疫抑制剂,高效免疫抑制剂,安全性,Mycophenolate Mofetil for Induction Treatment of Lupus Nephritis: A Systematic Review and Meta analysis. J Rheumatol 2011;38;69-78,高效免疫抑制剂 诱导期与CTX相当 维持期优于AZA 安全性较好 生殖毒性小 育龄期女性患者使用 肝肾毒性小。,M

13、MF的特点小结,育龄女性首选MMF 肝功不良首选 如果经济允许，LN诱导缓解及维持治疗全程使用MMF,专家建议,1 常见不良反应是感染和胃肠道反应。 药物监测： 第一个月：每周1次（进行全血细胞计数) 第二、三个月：每两周1次 三个月以上：每月1次。 如果发生中性粒细胞减少(中性粒细胞绝对计数小于1.3x103/uL)时，应停止或减量使用本药，并对这些病人密切观察。 2 不要与硫唑嘌呤同时使用。,注意事项,生产厂家：成都天银制药有限公司（四川省首家美国上市的医药企业） 全国代理：朗生医药,扶 异,与进口产品具有相同的生物等效性,诱导缓解： 激素 0.5-1mg/kg/d + MMF 2.0g/d（分两次服） 维持治疗： 激素逐渐减量至停药，MMF 减量至1.0g/d （分两次服），长期维持。 如经济受限，诱导缓解可用CTX，维持治疗用MMF。,用药方案,机理独特，高效免疫抑制剂。 适用于LN诱导缓解、维持治疗或不耐受传统免疫抑制剂。 安全性较好。 生殖毒性小，适合育龄期女性患者使用。 肝肾毒性小是最大优势。 更经济。 性价比高。,扶异总结,健朗人生 活力无限,